王曉妲，李淑杰，章岳飛

0 引言

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠心病(Coronary heart disease，CHD)的主要致傷、致死原因，早期冠脈的再通是挽救瀕死心肌的最有效方法[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其不開胸、創(chuàng)傷小、不需全麻、術后恢復時間快、患者易接受等特點，已經(jīng)成為AMI早期治療的主要方法之一[2]。但PCI術后血流恢復致再灌注損傷降低了PCI的臨床治療效果，因此，尋求減少缺血—再灌注損傷的有效方法一直是心血管醫(yī)師努力研究的目標[3]，近年研究顯示，炎癥反應的激活是PCI術后再灌注損傷的主要病理生理機制。近年來大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用逐漸引起了研究者的關注[4-5]。羅紅霉素是第一代新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，體內(nèi)抗菌作用是紅霉素的4倍[6]。本研究觀察預防性使用羅紅霉素在AMI患者PCI術后再灌注損傷中的保護作用，以期為PCI術后再灌注損傷的防治提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床病例資料 收集2012年6月至2013年8月我院心內(nèi)科行PCI治療的AMI患者80例，男42例，女36例，年齡51～74歲，平均(61.4±8.6)歲。AMI的診斷參照2010年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的標準[7]。排除對象：患有嚴重肝、腎等重要臟器功能不全，術前進行過溶栓治療，惡性腫瘤，有陳舊性心肌梗死，伴發(fā)自身免疫性疾病，凝血功能障礙、出血性疾病者，1個月內(nèi)曾服用免疫調(diào)節(jié)劑等藥物者。80例AMI患者隨機分為對照組(PCI常規(guī)治療)和觀察組(羅紅霉素干預治療)，每組40例。兩組患者的年齡、性別、血管病變程度等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有AMI患者均了解本試驗并簽署知情同意書，所有治療均符合我院倫理委員會的各項規(guī)定。

1.2 主要試劑和儀器 腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)檢測試劑盒購自上海亞培生物科技有限公司，中性粒細胞分離液購自天津灝洋生物制品科技有限責任公司，細胞凋亡檢測試劑盒購自南京凱基生物科技有限公司，F(xiàn)ACSC alibur 流式細胞儀為美國B-D 公司產(chǎn)品，酶標儀為日立HICTHI-7080全自動生化分析儀。

1.3 治療方案 PCI治療參照2009中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[8]。對照組采用常規(guī)PCI治療，術前服用阿司匹林(300 mg/d，天津力生制藥股份有限公司，國藥準字：H10970345)和氯吡格雷[300 mg/d，賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司，國藥準字：H20056410]。觀察組在對照組基礎上加用羅紅霉素(300 mg/次，2次/d，北京銀建藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20065805)。兩組術后繼續(xù)口服氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。

1.4 臨床觀察指標 治療4周后，比較兩組左室射血分數(shù)(LVEF，彩色多普勒超聲心動圖檢查)和心肌梗死面積(心肌核素掃描，心肌梗死面積=缺損區(qū)像素值/左心室總像素值×100%)

1.5 血清TNF-α和IL-6的測定 取患者PCI術前及術后12、24、48、72 h的外周靜脈血2 mL，1 500 g×15 min分離上層血清，ELISA法檢測TNF-α和IL-6表達的變化，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，全自動生化分析儀檢測吸光度(A值)的變化，根據(jù)標準品計算TNF-α和IL-6的表達水平。

1.6 中性粒細胞凋亡的測定 中性粒細胞的分離：取患者PCI術前、術后外周靜脈血10 mL，使用單個核細胞分離液，利用密度梯度離心分離法，將中性粒細胞分離液加入到血液中，1 500 g×20 min，中間層即為中性粒細胞層。吸出中性粒細胞，調(diào)整細胞濃度為106個細胞/mL，使用Annexin V/PI雙染法凋亡試劑盒染色中性粒細胞，流式細胞儀檢測中性粒細胞的凋亡情況。

1.7 統(tǒng)計分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多組樣本均數(shù)比較使用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TNF-α和IL-6表達的變化 見表1。由表1可見，兩組術前TNF-α和IL-6表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組TNF-α和IL-6表達水平均出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)，24 h時達到峰值(P<0.05)，以后逐漸下降(P<0.05)，但術后12、24、48、72 h觀察組TNF-α和IL-6表達水平均顯著低于對照組(P<0.05)。72 h時，對照組TNF-α和IL-6表達水平仍然高于術前(P<0.05)，但觀察組與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組TNF-α、IL-6表達比較(ng/mL)

2.2 兩組中性粒細胞凋亡率變化 PCI術前，對照組和觀察組的中性粒細胞凋亡率分別為12.6%±3.4%和11.8%±3.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后對照組和觀察組中性粒細胞凋亡率分別為28.3%±7.9%和47.5%±11.2%，均顯著高于術前(P<0.01)，觀察組中性粒細胞凋亡率顯著低于對照組(P<0.01)，見表2、圖1。

表2 兩組中性粒細胞凋亡率比較

2.3 兩組左室射血分數(shù)和心肌梗死面積比較 對照組左室射血分數(shù)和心肌梗死面積分別為42.53%±4.36%和21.03%±4.02%，觀察組為48.91%±4.82%和16.55%±3.27%，兩組上述指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

圖1 PCI術后中性粒細胞凋亡的流式細胞儀檢測

表3兩組左室射血分數(shù)和心肌梗死面積比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

心肌缺血—再灌注損傷(Myocardial ischemia-reperfusion injury，MIRI)是指缺血的心肌再恢復血供后不僅不會恢復損傷的心肌細胞，反而加重心肌細胞的損傷。有研究顯示，再灌注損傷可以使原有心肌梗死的面積增加1/3，甚至導致患者的死亡[9-10]。PCI在恢復心肌血供的同時也會伴發(fā)心肌的再灌注損傷[11-13]。近年研究顯示，血漿中的炎性介質(zhì)在MIRI中起非常重要的作用。TNF-α和IL-6是體內(nèi)重要的致炎因子，也是反映炎性過程敏感、精確的指標，其表達水平與炎癥反應呈正相關[14]。本研究顯示，PCI術后TNF-α和IL-6表達出現(xiàn)顯著升高，24 h時達到峰值(P<0.05)，以后逐漸下降，與相關報道(PCI術后嚴重炎癥反應多見于4～24 h)的結果一致[14]。本研究結果表明，羅紅霉素可以顯著減低PCI術后TNF-α和IL-6的表達，從表1可見，72 h時觀察組已經(jīng)恢復到術前水平，但對照組仍然高于術前水平。許建強等[14]報道，MIRI中，心肌損傷程度與TNF-α和IL-6水平呈顯著正相關。綜合上述資料可以推測，羅紅霉素可以通過抑制炎癥因子的釋放，對PCI術后MIRI起到一定的保護作用，且觀察組PCI術后左室射血分數(shù)顯著高于對照組，心肌梗死面積顯著低于對照組，這一結果也支持本研究的推測。

有報道，MIRI是以中性粒細胞浸潤為主的炎癥過程，中性粒細胞壞死后釋放彈性蛋白酶等細胞毒性物質(zhì)，加重缺血部位的炎癥反應，引起心肌的再次損傷[15]；如果中性粒細胞不是直接壞死，而是通過凋亡通路死亡時，細胞包膜完整不會釋放上述炎癥物質(zhì)，炎癥反應可以逐漸減弱[16]。本研究結果顯示，PCI術后羅紅霉素觀察組中性粒細胞的凋亡率顯著高于對照組，說明觀察組浸潤的中性粒細胞主要是通過凋亡通路死亡，而且本研究已顯示觀察組炎癥因子的水平顯著低于對照組，可能是因為使用羅紅霉素后，中性粒細胞主要通過凋亡通路死亡，誘發(fā)的炎癥反應輕微，這樣缺血后心功能的損害及細胞的壞死也會相應減輕。本研究結果顯示，觀察組PCI術后左室射血分數(shù)及心肌梗死面積均優(yōu)于對照組。表明羅紅霉素可以通過抑制炎癥反應，對MIRI起保護作用。

綜上所述，羅紅霉素可以抑制PCI術后炎癥反應，對預防PCI術后MIRI有一定的臨床價值。

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