夏傳輝，吳福興

XIA Chua-hui，Wu Fu-xing

(成都民生福音耳鼻喉?？漆t(yī)院，四川 成都610072)

腺樣體肥大是兒童常見病和多發(fā)病，可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、小兒鼾癥、小兒鼻竇炎、面部發(fā)育畸形等眾多疾病。腺樣體肥大傳統(tǒng)采用刮除術(shù)，近年來隨著動(dòng)力系統(tǒng)以及低溫等離子技術(shù)的推廣，腺樣體手術(shù)方式日趨成熟。我院采用0°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔應(yīng)用美國Medtronic 動(dòng)力系統(tǒng)吸切聯(lián)合美國杰西低溫等離子消融術(shù)治療重度兒童腺樣體肥大385 例，術(shù)后患兒依從性良好，無明顯疼痛及出血，無明顯哭鬧、拒食及影響睡眠等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010 年6 月至2013 年12 月治療的重度兒童腺樣體肥大患兒385 例，其中男201 例，女184 例;年齡2．5 ～14 歲，中位8 歲，病史3 個(gè)月至2 年。所有患兒均伴有睡眠時(shí)打鼾張口呼吸癥狀，其中伴分泌性中耳炎57 例(單耳18 例，雙耳39 例)，伴鼻塞、流涕經(jīng)CT 證實(shí)患小兒鼻竇炎患兒96 例，對(duì)大于5 周歲患兒能配合鼻內(nèi)鏡檢查者均行鼻內(nèi)窺鏡檢查，確診為重度腺樣體肥大。對(duì)于不能配合鼻內(nèi)鏡檢查的兒童行鼻咽X 射線側(cè)位片證實(shí)有腺樣體重度病理性肥大(觀察吸氣時(shí)A/N 比值:A 為鼻咽側(cè)位片上腺樣體厚度，N 為鼻咽腔前后的寬度;A/N≥0．71 為病理性肥大)。

1.2 治療方法 手術(shù)采用Storz(德國)0°鼻內(nèi)窺鏡，Sony 顯示器，美國Medtronic XPS3000 綜合動(dòng)力系統(tǒng)40°腺樣體吸切頭，Arthrocare sportsmedicine 公司生產(chǎn)的coblatorII 型低溫等離子Eac70 刀頭?；純喝朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證，均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，頭后仰肩高位，Davis 開口器開口，用賽洛唑啉浸潤棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔下鼻甲黏膜，經(jīng)一側(cè)鼻腔用細(xì)吸痰管插入，向前、上提軟腭并吊起，充分暴露腺樣體，吸引器吸除鼻腔、咽腔分泌物，左手以0°鼻內(nèi)窺鏡從一側(cè)鼻腔進(jìn)入顯露鼻咽部腺樣體，并仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷咽鼓管圓枕等其他器官，右手持XPS3000 綜合動(dòng)力系統(tǒng)40°腺樣體吸切頭由口腔導(dǎo)入，動(dòng)力系統(tǒng)轉(zhuǎn)速調(diào)為1500轉(zhuǎn)/分，在鼻內(nèi)鏡下快速吸切肥大之腺樣體，因動(dòng)力系統(tǒng)刀頭轉(zhuǎn)速快，切除迅速，對(duì)于靠近咽鼓管圓枕的腺樣體組織暫以保留，勿求徹底切除，動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除一般用時(shí)30 s 左右。切除90%腺樣體后退出刀頭，立即更換低溫等離子Eac70 刀頭，行殘留腺樣體消融，特別是靠近咽鼓管圓枕處動(dòng)力系統(tǒng)尚未切除的腺樣體組織，以及腺樣體上份突入后鼻孔部分，行等離子時(shí)邊消融邊凝血，等離子消融設(shè)為7檔，凝血設(shè)為4 檔，見腺樣體基本消融、創(chuàng)面無活動(dòng)性出血時(shí)完成手術(shù)，等離子消融凝血綜合用時(shí)3 ～5 min。伴有分泌性中耳炎患兒均于腺樣體術(shù)后行鼓膜穿刺沖洗注藥術(shù):將患耳朝上，常規(guī)消毒術(shù)耳，持0°耳內(nèi)窺鏡，監(jiān)視器清晰可見鼓膜及中耳腔滲液情況，將鼓膜穿刺針于鼓膜前下象限進(jìn)針刺入中耳腔，抽吸中耳腔滲液，部分滲液黏稠者運(yùn)用耳科吸引管徹底吸出，后用地塞米松2 mg+糜蛋白酶2000 u 行中耳腔沖洗。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素并軟食3 ～5 d，鼓膜穿刺者囑耳內(nèi)勿進(jìn)水，伴小兒鼻竇炎者給予丙酸氟替卡松噴鼻2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒術(shù)中術(shù)后出血、疼痛、哭鬧、進(jìn)食等情況。

2 結(jié)果

患兒術(shù)中出血大多在3 ～5 ml，有3 例術(shù)中出血10 ～20 ml。術(shù)后0.5、1、2、4、6 小時(shí)觀察咽后壁有無新鮮出血返流。統(tǒng)計(jì)有5 例患兒少量滲血，出血量均在1 ～2 ml，占1.29%，均于6 小時(shí)內(nèi)停止，無一例大出血及繼發(fā)性出血。所有患兒術(shù)后表情自然，無明顯疼痛、煩躁現(xiàn)象。除年齡較小患兒在全麻蘇醒期有哭鬧外，所有患兒術(shù)后無明顯哭鬧。4 ～6 小時(shí)后患兒均能正常進(jìn)食，術(shù)后第一日進(jìn)食冷流質(zhì)，后進(jìn)食軟食。術(shù)后恢復(fù)快，患兒經(jīng)腺樣體切除并消融后觀察夜間其張口呼吸、打鼾等癥狀消失。

3 討論

腺樣體是位于鼻咽頂后壁中線處，呈橘瓣?duì)睿卜Q咽扁桃體，嬰幼兒期發(fā)育，青春期開始萎縮，成年后基本消失，當(dāng)腺樣體受到炎癥反復(fù)刺激時(shí)會(huì)導(dǎo)致其病理性增生肥大而影響臨近器官功能甚至引發(fā)疾病，腺樣體肥大是兒童常見病多發(fā)病，患病兒童多有睡眠時(shí)打鼾、鼻塞、張口呼吸、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可影響咽鼓管咽口正常開放導(dǎo)致中耳負(fù)壓，腺樣體肥大時(shí)腺樣體功能活躍，導(dǎo)致組胺大量釋放，引起周圍血管擴(kuò)張，通透性增高及咽鼓管黏膜水腫，如果并發(fā)腺樣體炎時(shí)細(xì)菌和病毒直接侵犯咽鼓管，可引起咽鼓管黏膜皺褶粘連，影響咽鼓管的平衡和引流功能。尤其重度腺樣體肥大患兒，以上癥狀及體征越發(fā)嚴(yán)重。潘宏光等［4］調(diào)查的120 例未曾患過急性中耳炎和分泌性中耳炎的腺樣體肥大患兒，其靜態(tài)聲順值和咽鼓管功能檢查均較正常兒童差，證實(shí)了腺樣體肥大即使未引起分泌性中耳炎，也可引起普遍的咽鼓管功能障礙。腺樣體肥大嚴(yán)重者還可導(dǎo)致小兒頜面部發(fā)育畸形，出現(xiàn)腺樣體面容，甚至出現(xiàn)發(fā)育滯后、智力低下等癥，因此已引起并發(fā)癥的腺樣體肥大手術(shù)對(duì)兒童患者非常重要。

腺樣體肥大傳統(tǒng)采用刮除術(shù)，由于是盲目操作，即使熟練的耳鼻喉科醫(yī)師也難以確保完全刮除，容易導(dǎo)致腺樣體殘留以及臨近結(jié)構(gòu)損傷，目前該方法為多數(shù)醫(yī)師撇棄。近年來腺樣體手術(shù)方式呈繁榮發(fā)展之勢，主要有經(jīng)鼻內(nèi)鏡電動(dòng)負(fù)壓切割術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡透熱療法消融術(shù)及內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔腺樣體切除術(shù)，但無論何種方式，均無法很好解決術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、影響術(shù)后患兒進(jìn)食以及縮短手術(shù)時(shí)間等問題，單純的動(dòng)力系統(tǒng)吸切術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中術(shù)后出血量大，特別術(shù)后出血難以處理，腺樣體位置不易填塞，一旦出血必須重返手術(shù)室并再一次全麻下行凝血治療，極大地增加了患兒的風(fēng)險(xiǎn)。單純行腺樣體等離子消融治療優(yōu)點(diǎn)在于出血可控，缺點(diǎn)是耗時(shí)長，對(duì)于重度增生的腺樣體消融多達(dá)到20 min 以上，并且等離子刀頭均為一次性耗材，消融時(shí)間過長容易損壞。而兩者聯(lián)合先后使用很好地摒棄了單一使用時(shí)的缺點(diǎn)，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又顯著減少了術(shù)中術(shù)后的出血。術(shù)后患兒疼痛、出血、哭鬧、進(jìn)食等情況明顯改善，極大地減輕了患兒的痛苦，患兒治療的依從性良好，也降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，運(yùn)用動(dòng)力系統(tǒng)吸切聯(lián)合低溫等離子消融術(shù)治療重度兒童腺樣體肥大是很好的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得推廣。

［1］閆承先．小兒耳鼻咽喉科學(xué)［M］． 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:487-489．

［2］陳天會(huì)，林世龍，林季珍，等．小兒鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的臨床療效分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(23):1089-1090．

［3］祝小莉，楊華，陳曉巍，等．低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析［J］． 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(12):551-553．

［4］潘宏光，李蘭，梁振江，等．兒童腺樣體肥大與中耳咽鼓管功能相關(guān)性分析［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，22:11-12．