唐慧莉

0 引言

慢性心力衰竭是高血壓心臟病、冠心病、擴張型心肌病等各種心臟病的終末階段，而心衰并發(fā)室性心律失常是導(dǎo)致患者病情惡化，甚至發(fā)生猝死的主要原因，約占40%～50%[1]。室性早搏是常見的心律失常之一，有資料表明，在器質(zhì)性心臟病所致心力衰竭的患者中，室性早搏發(fā)生率為20.4%[2]，對心衰患者的臨床預(yù)后造成了嚴重的不利影響。因此，對心力衰竭合并室性早搏的患者應(yīng)采取更為及時、合理的治療方式，以達到改善患者生存質(zhì)量、降低病死/猝死率的目的。我院在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦、胺碘酮治療慢性心力衰竭合并室性早搏，取得了較為滿意的效果，不僅明顯減少了室性早搏發(fā)生次數(shù)，同時改善了心臟功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年6月收治的84例慢性心力衰竭合并室性早搏患者為研究對象，均簽訂知情同意書，自愿參與本次研究，經(jīng)過我院倫理委員會批準。所有患者均經(jīng)詳細病史采集、查體及心電圖、心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖等相關(guān)輔助檢查明確診斷，排除伴有低血壓(收縮壓<90 mmHg)、竇性心動過緩、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重肝臟疾病、阻塞性支氣管病及甲狀腺功能障礙和碘過敏者。采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組：男26例，女16例，年齡43～72歲，平均(53.4±9.7)歲；病程為0.5～9年，平均(4.2±3.6)年；原發(fā)病：冠心病8例，高血壓性心臟病9例，冠心病合并高血壓性心臟病12例，擴張型心肌病13例；根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)制定的心功能分級標準，心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級18例；室性早搏分級根據(jù)lown分級標準[3]，2級(頻發(fā)單源性室性早搏)19例，3級(頻發(fā)多源性室性早搏)11例，4A級(連發(fā)成對室性早搏)9例，4B級(連發(fā)3個或3個以上室性早搏)3例。對照組：男24例，女18例；年齡41～70歲，平均(52.2±10.3)歲；病程0.5～9年，平均(3.8±3.2)年；原發(fā)?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病8例，冠心病合并高血壓性心臟病13例，擴張型心肌病11例；根據(jù)NYHA分級標準，心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級15例，Ⅳ級17例；室性早搏lown分級，2級20例，3級11例，4A級9例，4B級2例。兩組患者的性別、年齡、病程、原發(fā)病、心功能等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予ACEI、洋地黃、β受體阻滯劑、利尿劑、吸氧等常規(guī)抗心衰治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用胺碘酮片(可達龍，杭州塞諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，200 mg/片)0.2 g口服，3次/d；1周后改為0.2 g，2次/d；2周后改為0.2 g，1次/d；并根據(jù)藥效及不良反應(yīng)情況逐漸減至最小維持劑量。療程為12周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用纈沙坦(北京諾華制藥公司，80 mg/片)進行治療，纈沙坦首劑為40 mg/d，3 d后無不適逐漸加大劑量，最大劑量為160 mg/d。兩組患者均于治療3個月后來院復(fù)查。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標 觀察治療前和治療3個月后兩組患者的24 h動態(tài)心電圖變化、超聲心動圖改變及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.2 室性早搏療效評價標準 有效：lown 4級的室性心律失常消失，且室早數(shù)量減少>50%；或者lown 2級、3級的室性早搏≥80%被抑制；或者室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律減少90%。無效：每分鐘早搏數(shù)量雖然減少，但治療后早搏仍多于5次，頻發(fā)多源性室性早搏、成對室早或短陣室速仍存在[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后24 h動態(tài)心電圖變化情況 治療前，兩組患者心率、24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者心率均較治療前減慢，24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)較治療前明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組心率明顯慢于對照組，24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。另外，治療3個月后，觀察組對室性早搏改善的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.200，P=0.040)，見表2。

2.2 兩組治療前后超聲心動圖改變情況 兩組治療前左房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末期容量(LVEDV)、左室收縮末期容量(LVESV)及左室射血分數(shù)(LVEF)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，觀察組LA、LVEDV、LVESV均較治療前明顯縮小，LVEF明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組LA、LVEDV均較治療前明顯縮小(P<0.01)，LVESV雖略縮小，但與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LVEF明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組改變更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后24 h動態(tài)心電圖變化

注：與治療前比較，*P<0.01

表2 兩組患者治療6個月后室性早搏改善情況(例，%)

2.3 不良反應(yīng) 對照組有8例出現(xiàn)干咳，3例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.6%；觀察組有8例出現(xiàn)干咳，4例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.0%，均于停藥或?qū)ΠY處理后緩解。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.057，P=0.811)。

表3 兩組治療前后超聲心動圖改變情況

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01

3 討論

心力衰竭并發(fā)室性心律失常的發(fā)病機制尚不明確，可能是通過一種或多種機制而誘發(fā)，冠心病、心瓣膜病、心肌病、高血壓等原有的基礎(chǔ)心臟病變是構(gòu)成心律失常的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。心衰時神經(jīng)體液調(diào)控異常、心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變等均與室性心律失常的發(fā)生存在一定關(guān)系。心衰時血壓降低，心排出量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活。血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)增加，一方面可導(dǎo)致心室肥厚(尤其是左心室肥厚)，心肌重構(gòu)加重，促使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌增生、硬化及管腔狹窄，心肌梗死，加重心肌缺血缺氧[5]；另一方面，Ang Ⅱ增加可使交感神經(jīng)被激活，迷走神經(jīng)受抑制，從而使心率加快；此外，Ang還具有拮抗心臟保護性血管活性肽作用，如抗心律失常肽、緩激肽等，以上作用均可觸發(fā)或加重心律失常[6]。醛固酮增加可導(dǎo)致機體出現(xiàn)水鈉潴留，低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，造成心肌細胞電活動的不穩(wěn)定甚至心肌細胞凋亡，從而引發(fā)心律失常，而鎂的丟失還可能增加交感神經(jīng)活性，抑制迷走神經(jīng)活性，也均有可能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[7]；醛固酮增加還能作用于心臟類固醇AT1受體，使Ang生成增加，刺激心臟Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白的合成，從而促進心肌的纖維化和心室的重構(gòu)，而心室重構(gòu)使心肌僵硬，導(dǎo)致心臟舒張、收縮功能障礙，這也是構(gòu)成心律失常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心衰時，心臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，也可能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，一方面心臟泵血功能下降，左心室舒張末期容積增加，心房內(nèi)血流淤積，壓力增加，使心房不斷擴大，心房纖維化，造成心房傳導(dǎo)性和興奮性不均一，容易出現(xiàn)折返現(xiàn)象，而心肌擴張還可能通過自動除極而誘發(fā)心律失常，且心律失常發(fā)生率常隨心室內(nèi)徑的增大而升高[2]；另一方面，左心功能受損程度與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)LVEF<30%時，嚴重心律失常的發(fā)生率也明顯升高。

近年來，胺碘酮被廣泛應(yīng)用于心律失常的治療中，并取得了較好的臨床效果[8-10]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，但也同時具有Ⅰ類、Ⅱ類藥物的特性，能阻滯鉀通道，降低心肌興奮性，抑制異位節(jié)律點的自律性，防止折返現(xiàn)象發(fā)生；同時，胺碘酮能延長心房和心室的肌纖維動作電位時間，阻滯快鈉通道及慢鈣通道，擴張冠狀動脈，降低心肌氧耗和外周阻力，且不會使心肌收縮受到影響，適用于所有類型的快速性心律失常。另外，胺碘酮還具有抑制α受體的作用，能擴張周圍血管，降低外周血管阻力，促進冠狀動脈擴張，使冠狀動脈灌注增加，而減少室性心律失常的發(fā)生。胺碘酮對心臟功能的抑制和促心律失常作用較小。有報道，胺碘酮可使心衰患者猝死率降低29%，總死亡率下降13%[11]。

ACEI屬于抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的生物學(xué)活性，減少Ang Ⅱ生成，從而發(fā)揮其對高血壓、心衰、心梗等心血管疾病的防治作用，已成為抗心衰治療的常規(guī)用藥，但由于ACE并非AngⅠ向Ang Ⅱ轉(zhuǎn)化的唯一途徑，Ang Ⅱ還可通過旁路途徑生成。因此，ACEI類藥物不可能完全抑制Ang Ⅱ的生物學(xué)作用，而且，ACEI還可影響ACE對緩激肽、神經(jīng)激肽、P物質(zhì)等的降解作用，臨床應(yīng)用中常出現(xiàn)咳嗽、血管性水腫等不良反應(yīng)。纈沙坦屬于一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，主要通過與AT1受體作用而發(fā)揮其抑制心血管平滑肌細胞、心肌細胞肥大和纖維組織增生的作用，其抑制Ang Ⅱ的完全程度優(yōu)于ACEI，而且避免了ACEI使用中的一些不良反應(yīng)[12-13]。研究表明，ARB能顯著降低合并左心室肥厚的高血壓患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率[14]；ARB能使Ang Ⅱ水平升高，而升高的Ang Ⅱ可能會與AT2受體結(jié)合，進而發(fā)揮其抑制心血管細胞增殖的作用[15]。這些均表明ARB比ACEI具有更強的心臟保護作用。

纈沙坦與胺碘酮、ACEI聯(lián)合治療心衰合并室性早搏，不僅能促進心律失常緩解，減少抗心律失常藥物的用量，還能有效抵抗心室與血管重構(gòu)，增強心血管功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)代謝[16]。本研究中，觀察組采用常規(guī)抗心衰、胺碘酮抗心律失常的同時，加用纈沙坦治療心衰合并室性早搏，與對照組相比，心率明顯減慢，24 h室性早搏出現(xiàn)次數(shù)明顯減少，抗心律失常效果更佳。同時，觀察組治療3個月后，LA、LVEDV、LVESV及LVEF改善較對照組更為明顯，表明纈沙坦與胺碘酮聯(lián)合治療能更好地抵抗心室及血管重構(gòu)。另外，觀察組加用纈沙坦治療，不良反應(yīng)發(fā)生率并未發(fā)生明顯變化，也體現(xiàn)了其安全性。以上研究結(jié)論均表明，在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用纈沙坦、胺碘酮聯(lián)合治療心衰合并室性早搏，能從不同角度抑制Ang Ⅱ的生成，從而起到相輔相成的作用，明顯提高了抗室性早搏效果和心臟功能，但并未增加治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。另外，本研究中同時應(yīng)用纈沙坦和ACEI進行治療，至于單用纈沙坦是否能夠達到同樣的治療效果，有待進一步的研究探討。

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