王 哲，王玉賢，李玲霞

(1山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院產(chǎn)科，太原 030001;2山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系;*通訊作者，E-mail:yx90008@163.com)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。近年來由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。由于子宮大出血，子宮破裂甚至孕婦死亡的潛在風險較高，一經(jīng)確診CSP應(yīng)當立即進行治療。其中，隨著介入治療學的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)已經(jīng)開始應(yīng)用在CSP的治療中，提高CSP的治愈率，降低大出血的風險。本文回顧性的分析3例CSP患者的診療過程，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者1，女，21歲，G2P1，1年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。停經(jīng)56 d，在當?shù)蒯t(yī)院誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后陰道持續(xù)淋漓出血，遂入我院。B超提示:子宮前位，大小約5.8 cm×4.0 cm，內(nèi)膜線居中厚為3 mm，肌層回聲均勻，子宮下段延續(xù)到宮頸內(nèi)口處可見一不均質(zhì)包塊，大小約4.2 cm×3.1 cm，彩色多普勒血流成像(CDFI)見明顯血流信號。血HCG值為8 654 mIU/ml。入院診斷為:剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。入院第3日，B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，搔刮宮頸管不均質(zhì)區(qū)時，見大量鮮紅色血液自宮口涌出，約100 ml，立即停止手術(shù)，按壓子宮，縮宮素20 U宮頸注射，急診UAE。介入術(shù)后，患者一般情況良好。入院第4日，B超監(jiān)測下再次行清宮術(shù)，鉗夾宮頸管不均質(zhì)區(qū)，見切口部位壁薄，組織多，有大量鮮紅色血液流出，立即停止手術(shù)，急診開腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)中探查見子宮前壁與左側(cè)腹壁廣泛粘連，鉗出多量陳舊性組織，搔刮病灶，感刮凈，術(shù)中出血約50 ml，手術(shù)順利。第5日，復(fù)查血 HCG 622 mIU/ml，較前明顯下降。2周后復(fù)查血HCG值下降至正常。

患者2，女，33歲，G3P2，分別于6年前和3年前各行剖宮產(chǎn)2次。停經(jīng)74 d，陰道少量出血1次入院，B超提示:子宮后位，大約為7.3 cm×4.9 cm，內(nèi)膜線居中厚約13 mm，肌層回聲均勻，于宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處探及一妊囊聲像，大小約4.2 cm×1.7 cm，可見胚芽，長約 0.7 cm，未見原始心管搏動，肌層回聲不均勻，子宮前壁探及一外突結(jié)節(jié)，大小為2.4 cm×2.6 cm，CDFI未見明顯血流信號。血HCG 13 067 mIU/ml。入院診斷為:①剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;②子宮肌瘤。入院第2日，口服米非司酮。第3日，B超引導(dǎo)下行吸宮術(shù)，初始即見活動性鮮血流出，吸引宮腔及切口部位，吸出組織多，似有絨毛組織，吸引過程鮮紅色出血較多，立即停止手術(shù)。按壓子宮，縮宮素10 U宮頸注射，子宮收縮，仍有鮮紅血液持續(xù)流出。急診子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好。第5日，復(fù)查血HCG 664 mIU/ml，較前明顯降低;復(fù)查B超示:子宮前壁下段探及不均質(zhì)區(qū)，范圍為5.3 cm×3.7 cm，與宮腔相通，提示:子宮前壁囊實性結(jié)構(gòu)，考慮宮腔內(nèi)殘留。第6日，B超引導(dǎo)下再次行清宮術(shù)，鉗出多量陳舊性血塊，搔刮感刮凈，超聲提示無妊娠無殘留，手術(shù)順利。兩周后復(fù)查血HCG值下降至正常。

患者3，女，28歲，G3P1，7年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，2年前行人流術(shù)。停經(jīng)40 d因陰道出血量增多，就診于當?shù)蒯t(yī)院。B超提示:葡萄胎可能，內(nèi)診見:外陰陰道有血跡，宮口未開，子宮下段高度飽滿，質(zhì)軟，按壓宮體后陰道多量出血，約600 ml，內(nèi)有紅色肉樣組織及陳舊性凝血塊。立即補液，縮宮素10 U靜點并按壓下段后出血減少，急診轉(zhuǎn)入我院。入院查體:T 36.4 ℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 98/55 mmHg，重度貧血貌，精神狀態(tài)差，肢端發(fā)冷。內(nèi)診:陰道多量出血，色鮮紅，取出填塞紗布2塊，血浸透，宮口閉，宮頸極飽滿，子宮前位，約12 cm×12 cm×10 cm大小，雙附件觸診不滿意。B超:子宮前位，約7.1 cm×3.9 cm，內(nèi)膜線居中厚為 0.6 cm，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處可及不均質(zhì)區(qū)，范圍約8.7 cm×7.0 cm，提示:子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠。入院診斷為:①剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠?②失血性貧血(中度)?？紤]患者持續(xù)有活動性出血，急診子宮動脈栓塞術(shù)。術(shù)后因患者精神差，復(fù)查Hb 70 g/L，輸濃紅4 U;血 HCG 11 043 mIU/ml。入院第2日，B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，見切口部位壁薄，組織多，鉗出多量殘留組織，仍有少許組織殘留，手術(shù)困難，遂停止手術(shù)，縮宮素10 U促進子宮收縮，收縮良好。第3日，復(fù)查血HCG 8 248 mIU/ml，復(fù)查B超:切口仍見殘存組織。再行清宮術(shù)，手術(shù)順利，刮出組織為陳舊機化組織。2周后復(fù)查血HCG值下降至正常。

2 討論

子宮動脈栓塞術(shù)在CSP治療中有較多優(yōu)勢，從解剖學的角度，介入栓塞雙側(cè)子宮動脈主干及分支可阻斷胎盤血供，使妊囊組織缺血壞死，減少了吸宮治療CSP大出血的風險，提高了手術(shù)的成功率［1］。同時子宮動脈栓塞術(shù)對于子宮急性大出血的止血效果較好，保留了患者的生育能力，可以一定程度上替代子宮切除術(shù)，作為縮宮素止血無效后的首選方式。一般選用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，由于明膠海綿顆粒是一種中效栓塞劑，暫時阻斷子宮大部分血供，2－3周后可自行吸收，一般不影響子宮正常功能。本文3例患者中，實施子宮動脈栓塞術(shù)后均成功止血。術(shù)后2例患者進行清宮術(shù)出血量較少，成功終止妊娠，但是1例患者仍較易出血，開腹行剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。雖然UAE的優(yōu)勢較多，但手術(shù)費用昂貴，術(shù)后由于局部和周圍組織缺血引起非炎癥反應(yīng)如發(fā)熱、陰道少許出血、下腹部、臀部、下肢疼痛等副反應(yīng)，遠期可導(dǎo)致月經(jīng)較少、永久性閉經(jīng)以及卵巢功能減退等嚴重并發(fā)癥［2］，因此，應(yīng)當根據(jù)患者病情，嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)證。

病例1提示誤診宮內(nèi)妊娠，行人工流產(chǎn)術(shù)后伴陰道不規(guī)則出血;B超提示剖宮產(chǎn)瘢痕處不均質(zhì)包塊，CDFI見明顯血流信號;血HCG值較高者，再次手術(shù)風險大，應(yīng)選擇UAE。病例2提示子宮肌瘤的CSP患者，子宮收縮差，直接清宮術(shù)可能會大出血，應(yīng)預(yù)防性的進行UAE。病例3提示對于突然陰道大出血、失血性貧血者、按壓及縮宮素治療無效的患者，應(yīng)該立即進行子宮動脈栓塞術(shù)，再行清宮術(shù)。對于妊囊較小、孕周較短的患者、HCG值較低的患者，建議先單純吸宮術(shù)治療。有文獻報道，胚胎存活，HCG＞5 000 IU/L，孕周＞8周，應(yīng)考慮子宮動脈栓塞術(shù)［3］，由于子宮動脈栓塞，囊胚缺血壞死，易導(dǎo)致感染、炎癥、凝血功能障礙的等一系列癥狀［4］，而且栓塞后出血風險較小，患者身體情況允許的情況下，應(yīng)盡早進行清宮手術(shù)去除病灶囊胚，我院多在72 h內(nèi)完成手術(shù)。當子宮切口處病灶逐漸增大，有穿破漿膜層之虞者，則行雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合CSP病灶切除術(shù)。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)在CSP的治療中雖然可以提高手術(shù)的成功率，降低出血風險，但是鑒于手術(shù)費用和術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，應(yīng)該嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)證，根據(jù)患者病情在最低的費用下保證最大的治療效果。

［1］潘春煦，韓林飛，楊鵬，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠20例診療分析［J］.國際婦產(chǎn)科學雜志，2009，36(1):82－84.

［2］譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(3):211－213.

［3］陳春燕，陳方方，劉暉艷.子宮切口妊娠幾種治療方式比較［J］.中外醫(yī)療，2012，31(11):67－68.

［4］陳毅，謝春明，楊敏玲，等.子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用［J］.介入放射學雜志，2012，21(5):410－413.