馬 娜，姚晶晶，孫長坤，郭發(fā)金*

(1北京醫(yī)院超聲科，北京 100730;2北京醫(yī)院病理科;*通訊作者，E-mail:guofajinbh@163.com)

乳腺黏液癌(mucinous carcinoma)發(fā)病率占乳腺癌的1%－6%［1］，根據(jù)是否含有其他類型腫瘤成分而分為單純型黏液癌(pure mucinous breast carcinoma，PMBC)和混合型黏液癌，由于其為一種特殊類型的浸潤性乳腺癌，影像學(xué)醫(yī)師對(duì)其圖像認(rèn)識(shí)往往相對(duì)不足［2－3］，本文回顧性分析15例PMBC常規(guī)超聲及超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)特點(diǎn)，并與病理學(xué)對(duì)照，以提高超聲診斷準(zhǔn)確率。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2012－01～2014－01在乳腺外科手術(shù)病理證實(shí)的女性黏液癌病灶15個(gè)，患者年齡38－79歲，平均(59.1±12.3)歲，絕經(jīng)者 11 例，未絕經(jīng)者4例。2例體檢觸診可疑腫物，13例均以發(fā)現(xiàn)乳房無痛性包塊為主訴。所有患者術(shù)前均行乳腺常規(guī)超聲及UE檢查。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 應(yīng)用GE－Logic E9彩色多普勒超聲儀，超高頻探頭頻率6－15 MHz，常規(guī)超聲檢查腫塊大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部及周邊回聲、縱橫比、有無包膜、有無鈣化或囊性變，并進(jìn)行 BIRADS分級(jí)。觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流狀況，以及有無腋窩淋巴結(jié)腫大。

1.2.2 超聲彈性成像 常規(guī)超聲檢查后啟動(dòng)實(shí)時(shí)彈性成像模式，進(jìn)入雙幅圖像顯示，將感興趣區(qū)面積設(shè)為大于病灶兩倍以上，以探頭做輕微壓放動(dòng)作，使質(zhì)量棒穩(wěn)定在最佳狀態(tài)，采集彈性圖像，應(yīng)用改良5分法［4］對(duì)病灶彈性圖即硬度進(jìn)行評(píng)分(1－3分考慮良性病變可能，4－5分考慮惡性病變可能)。應(yīng)用超聲儀內(nèi)置Q分析軟件測(cè)定病灶整體彈性指數(shù)、病灶與同深度腺體組織的彈性應(yīng)變比值。術(shù)前由一位超聲醫(yī)師進(jìn)行上述超聲圖像分析。

1.2.3 病理切片 觀察由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)醫(yī)師觀察術(shù)后大體標(biāo)本及HE染色切片。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查

15例患者實(shí)性腫塊長徑范圍0.8－3.5 cm，平均(2.2±1.2)cm，多具膨脹感，向脂肪層突出。邊界清晰9個(gè)(60%)、不清6個(gè)(40%);形態(tài)規(guī)則5個(gè)(33.3%)、不規(guī)則 10 個(gè)(66.7%);中等回聲近似脂肪8個(gè)(53.3%)，低回聲7個(gè) (46.7%);回聲較均勻5 個(gè)(33.3%)、不均勻10 個(gè)(66.7%);腫塊后方回聲衰減1個(gè)(6.66%)，后方回聲增強(qiáng)10個(gè)(66.7%)、無明顯變化 4 個(gè)(26.7%);縱橫比均近于或小于1;有或似有包膜5個(gè)(33.3%)、無包膜10個(gè)(66.7%);均未見明顯鈣化，腫塊內(nèi)可見少許液化3個(gè)(20%)，依據(jù)以上特征BI－RADS分級(jí)為3級(jí)的5個(gè)(33.3%)，BI－RADS4 級(jí)10 個(gè)(66.7%)。腫塊內(nèi)部血流多不豐富，未見顯著穿入型血流，11個(gè)(73.3%)病灶周邊可見長短不一的血流信號(hào)繞行。腋窩均未見明顯腫大淋巴結(jié)。

2.2 超聲彈性成像結(jié)果

15個(gè)腫塊中，超聲彈性圖評(píng)分2－3分11個(gè)(73.3%，典型病例見圖1(669頁)，4分4個(gè)(26.7%)，UE 評(píng)分較低為3.2±0.77。病灶整體彈性指數(shù)為2.91±1.03，病灶與同深度腺體組織的彈性應(yīng)變比值為1.88±0.41。

2.3 病理結(jié)果

15例PMBC肉眼觀邊界清楚，多呈膨脹性生長，質(zhì)地較軟，切面灰白或膠凍樣。鏡下可見癌細(xì)胞被大量細(xì)胞外黏液包繞，形成“黏液”湖，癌細(xì)胞異形性多不明顯，核分裂相少見，黏液湖之間可見稀少的間質(zhì)纖維分隔(圖2，見第669頁)。腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺惡性腫瘤中單純黏液癌發(fā)病率較低，以絕經(jīng)后40－60歲為其發(fā)病高峰［5］。大體病理腫物多數(shù)呈膨脹性生長，境界清楚，甚至伴假包膜形成，其內(nèi)富含黏液，質(zhì)地較軟，切面呈半透明膠凍狀，故又稱膠樣癌。PMBC發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮，鏡下癌細(xì)胞呈不規(guī)則團(tuán)巢狀、腺樣、乳頭狀、篩狀漂浮于黏液湖中，細(xì)胞分化比較好，脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，惡性程度較低，預(yù)后良好［6］。因其生長相對(duì)緩慢，可形成境界清楚的腫物，臨床觸診及超聲檢查易誤判為良性病灶［7，8］。

PMBC的病理組織成分決定了其聲像圖不同于常見類型浸潤性乳腺癌，如腫瘤間質(zhì)膠原纖維成分增多、排列紊亂、乳腺癌實(shí)質(zhì)向周圍組織浸潤導(dǎo)致常規(guī)超聲顯示腫塊邊界不清，毛刺狀邊緣，后方衰減，血供豐富等惡性特征表現(xiàn)。PMBC聲像圖常表現(xiàn)為腫塊具有膨脹感，并似有包膜，邊界清晰，可向脂肪層突出，呈中等近似脂肪回聲，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)部血流不豐富，周邊血流信號(hào)繞行，缺乏穿入型血流，易誤診為良性病變，因而超聲對(duì)PMBC的診斷準(zhǔn)確性低于常見類型浸潤性乳腺癌。分析本組術(shù)前超聲BI－RADS分級(jí)3級(jí)而誤判為良性病變的5個(gè)PMBC病灶可能與體積較小、邊界清晰、似有包膜、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻、后方回聲增強(qiáng)、血流信號(hào)不豐富等原因有關(guān)。PMBC不僅需與纖維腺瘤、腺病等良性病變鑒別，還需與惡性葉狀腫瘤、髓樣癌、淋巴瘤等易誤診為良性病變的惡性腫瘤鑒別。本組病例均未檢出腋窩淋巴結(jié)腫大，有學(xué)者研究報(bào)道黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%，遠(yuǎn)低于普通乳腺浸潤性癌的55.2%［9］。

超聲彈性成像是通過采集并比較組織受壓前后的超聲射頻信號(hào)，以組織位移近似的代表其內(nèi)部硬度分布即彈性，再通過灰階或彩色編碼成像反映被測(cè)體的硬度，國內(nèi)外學(xué)者研究表明，其鑒別乳腺腫瘤良惡性的準(zhǔn)確性高于二維及彩色多普勒超聲［10］，可以提供形態(tài)學(xué)之外的重要影像信息，是常規(guī)超聲檢查的有益補(bǔ)充，通常應(yīng)用改良的5分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以1－3分考慮為良性病變，4－5分考慮為惡性病變，評(píng)分越高表示其硬度越大，惡性可能性越大。PMBC以含有大量黏液、癌細(xì)胞漂浮于黏液中為特點(diǎn)，間質(zhì)中膠原含量稀少，因而腫瘤質(zhì)地較軟，本組病例中UE評(píng)分較低為3.2±0.77，病灶整體彈性指數(shù)為2.91±1.03，病灶與同深度腺體組織的彈性應(yīng)變比值為1.88±0.41，按常規(guī)判定方法易誤判為良性病灶。而其他類型浸潤性乳腺癌如浸潤性導(dǎo)管癌，癌細(xì)胞突破導(dǎo)管基膜向間質(zhì)浸潤，間質(zhì)多有密集的膠原纖維組織增生，纖維束帶狀分布，排列紊亂，與鄰近結(jié)構(gòu)粘連，進(jìn)一步使其活動(dòng)性降低，硬度增加，因而UE評(píng)分以及病灶彈性指數(shù)、彈性應(yīng)變比值較高。

綜上所述，臨床超聲檢查過程中對(duì)形態(tài)學(xué)具有良性特征的腫物應(yīng)引起重視，并可結(jié)合超聲彈性成像進(jìn)一步鑒別。本研究病例數(shù)有限，通過對(duì)PMBC的超聲聲像圖、彈性成像特征及其病理學(xué)分析，以期提高對(duì)乳腺黏液癌這一特殊類型浸潤性乳腺癌的超聲診斷準(zhǔn)確率。

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