劉克戰(zhàn)，李 海，李 慧

(1山西省兒童醫(yī)院新生兒科，太原 030013;2山西省新絳縣婦幼保健院;*通訊作者，E-mail:liukezhan138@163.com)

氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥是尿素循環(huán)障礙中的一型，如果在新生兒期起病，則會(huì)在生后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、意識(shí)障礙、嘔吐、驚厥等，死亡率高，應(yīng)引起重視。現(xiàn)將本科發(fā)現(xiàn)的1例總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患兒，男，出生1 d，1 d內(nèi)面色青紫2次入院。患兒系第1胎第1產(chǎn)，胎齡41周，因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)，羊水Ⅱ度糞染，無(wú)羊水早破、宮內(nèi)窘迫及生后窒息史;出生體重3 000 g，生后3 h開(kāi)始喂配方乳，食欲及吸吮正常，生后5 h排胎便及排尿;生后20 h連續(xù)發(fā)生兩次面色青紫，自行緩解，測(cè)血糖1.7 mmol/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服糖水后，轉(zhuǎn)入我院治療。

其母患有慢性宮頸炎，否認(rèn)孕期用藥史，其父體健，家族中無(wú)遺傳性疾病記載，患兒已接種卡介苗。

查體:體重3 000 g、身長(zhǎng)51 cm、頭圍34 cm、體溫36.5℃、呼吸62次/min、脈搏142次/min，發(fā)育正常，反應(yīng)稍差，顏面及軀干部黃染，頭形正常，前囟1 cm×1 cm，平軟，口周無(wú)紫紺，呼吸促，雙肺可聞及濕啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝右肋下2.0 cm，脾未觸及，臍部干凈，臍帶未脫落，四肢肌張力稍低，原始反射存在，雙上肢有不自主抖動(dòng)。

入院后立即測(cè)血糖為1.61 mmol/L，給予10%葡萄糖6 ml靜脈推注后以8 mg/(min·kg)維持輸注，2 h后減為6 mg/(min·kg)繼續(xù)輸注2 h，共4 h，血糖正常。

輔助檢查:血?dú)夥治鲋?，pH 7.42，SpO294%，PaO262 mmHg，PaCO232 mmHg，BE－2.9 mmol/L，離子鈣 1.02 mmol/L，鉀 4.0 mmol/L，鈉 138 mmol/L;血系列:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.71×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比86.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.45×1012/L，血紅蛋白濃度211 g/L，血小板計(jì)數(shù)92×10^9/L;C－反應(yīng)蛋白9.8 mg/L;降鈣素原0.28 ng/ml;腎功能:尿素氮1.3 mmol/L，肌酐27 μmol/L;血生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57 U/L，總膽紅素195.2 μmol/L，白蛋白24 g/L，乳酸脫氫酶594 U/L，磷酸肌酸激酶1 638 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶 20.4 U/L，α－羥丁酸脫氫酶468 U/L;X線胸片:雙肺紋理增多模糊，有片狀滲出;心臟彩超:卵圓孔未閉，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，左心收縮功能正常。考慮診斷:新生兒低血糖癥，新生兒肺炎，新生兒高膽紅素血癥，先天性心臟病(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)。

患兒入院后有發(fā)熱、吸吮力差、頻繁呼吸暫停和抽搐，且精神狀況逐漸變差，血?dú)鈾z查出現(xiàn)低氧血癥，遂給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、美羅培南抗感染、藍(lán)光治療黃疸等，以后根據(jù)痰培養(yǎng)為緩癥鏈球菌，加用替考拉寧抗感染。治療6 d后肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，患兒自主呼吸漸趨平穩(wěn)，結(jié)合血?dú)鈾z查撤離呼吸機(jī)。在患兒的治療過(guò)程中，血糖維持正常、無(wú)低氧血癥等，仍然有頻繁抽搐，需要用甘露醇降顱壓結(jié)合苯巴比妥和咪達(dá)唑侖止痙才能控制。行頭顱MRI檢查:雙側(cè)額頂枕葉皮層下白質(zhì)及胼胝體呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào);雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)稍短T1稍短T2異常信號(hào);雙側(cè)顳部腦外間隙較寬?？紤]到該患兒無(wú)明顯圍產(chǎn)期缺氧缺血因素，采血做遺傳代謝病篩查:瓜氨酸低，又結(jié)合尿篩查:乳清酸正常，考慮該患兒為:氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。

2 討論

氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥是尿素循環(huán)中較為罕見(jiàn)的酶缺乏，它與N－乙酰谷氨酸合成酶缺乏均可引起血瓜氨酸減低、尿乳清酸正常的檢測(cè)結(jié)果，且臨床表現(xiàn)相同，要鑒別需采取肝活檢進(jìn)行酶活力檢測(cè)。尿素循環(huán)中各種酶缺乏的臨床表現(xiàn)是以高氨血癥所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，酶缺陷愈近尿素循環(huán)起始端，癥狀愈重，新生兒期發(fā)病者多為足月兒，娩出時(shí)正常，出生后24－72 h內(nèi)無(wú)明顯癥狀，然后逐漸出現(xiàn)嗜睡、拒食，迅速進(jìn)展為體溫不升、過(guò)度換氣、嘔吐、昏迷。氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥基因研究表明，隱性遺傳的尿素循環(huán)誤差系由于氨甲酰磷酸合成酶基因突變，可導(dǎo)致致命性高氨血癥［1］。實(shí)驗(yàn)室檢查:血氨增高，血尿素正常或偏低，血?dú)夥治鰹楹粑詨A中毒，血氨基酸分析為瓜氨酸減低，尿液氨基酸和有機(jī)酸分析乳清酸不增高［2］。

該患兒起病早，在24 h內(nèi)已經(jīng)發(fā)病，表現(xiàn)為面色青紫，考慮可能是抽搐。該患兒發(fā)病早于文獻(xiàn)報(bào)道可能與其生后開(kāi)奶較早，用配方奶喂養(yǎng)且食欲好有關(guān)。入院后迅速出現(xiàn)吸吮力弱、頻繁發(fā)生呼吸暫停及抽搐，且必須用甘露醇降顱壓、苯巴比妥和咪達(dá)唑侖止痙、呼吸機(jī)輔助呼吸才能維持生命體征。本病例早期以不明原因的陣發(fā)性面色青紫起病，實(shí)驗(yàn)室檢查有尿素氮減低、呼吸性堿中毒、低血糖，應(yīng)該早作血氨測(cè)定，如果出現(xiàn)血氨增高，高度懷疑尿素循環(huán)障礙［3］，立即行血串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病檢測(cè)、尿液有機(jī)酸分析，以便早日確定診斷，采取針對(duì)性治療。該患兒早期有可以引起驚厥的低血糖存在，又有可以解釋其呼吸系統(tǒng)癥狀的重癥肺炎，導(dǎo)致其出現(xiàn)病情迅速加重、精神狀況變差、拒乳、抽搐時(shí)未在第一時(shí)間想到遺傳代謝病可能，后來(lái)行頭顱MRI檢查結(jié)果與發(fā)病情況難于吻合，并且在血糖、電解質(zhì)均恢復(fù)正常時(shí)，仍然頻繁抽搐，遂行遺傳代謝病篩查才確立該診斷。

從該例患兒的診斷過(guò)程看，應(yīng)注意:新生兒喂奶(尤其是配方奶)后迅速出現(xiàn)腦病癥狀、不明原因的驚厥，化驗(yàn)有低血糖、呼吸性堿中毒、尿素氮減低，應(yīng)注意患該類疾病的可能，血氨應(yīng)作為不明原因驚厥的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

近年來(lái)隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展、串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)的應(yīng)用，使我們?cè)缙谠\斷遺傳代謝性疾病成為可能［4］;但由于該類疾病具有總體發(fā)病率較高、種類繁多的特點(diǎn)，臨床工作中不可能逐人逐項(xiàng)篩查，這就要求我們必須掌握遺傳代謝病在新生兒期的特點(diǎn)，做到既少增加篩查成本，又不遺漏病人，達(dá)到早期診斷。早干預(yù)是降低病死率及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率的關(guān)鍵所在，即使是一些目前尚無(wú)特效治療方法的遺傳代謝性疾病，明確診斷對(duì)于母親今后懷孕的產(chǎn)前診斷也很必要［5］。

［1］Pekkala S，Martinez AI，Barcelona B，etal.Understanding carbamoyl-phosphate synthetase I(CPS1)deficiency by using expression studies and structure-based analysis［J］.Hum Mutat，2010，31(7):801.

［2］左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:500－505.

［3］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:826－828.

［4］Chace DH，Kalas TA.A biochemical perspective on the use of tandem mass spectrometry for newborn screening and clinical testing［J］.Clin Biochem，2005，38(4):296－309.

［5］Nissenkorn A，Michelson M，Ben－Ieev B，etal.Inborn errors of metabolism:a cause of abnormal brain development［J］.Neurology，2001，56(10):1265－1272.