龔 菲，王 皓，陳志榮，閔 寒

隨著超聲胃鏡普及，越來(lái)越多的食管黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）被發(fā)現(xiàn)，但僅依靠超聲胃鏡檢查存在誤診可能，最終仍需病理檢查明確［1］。食管黏膜下腫瘤有潛在惡變可能，故需要盡早切除。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，各種內(nèi)鏡手術(shù)方式開(kāi)始應(yīng)用于食管黏膜下腫瘤治療。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下技術(shù)，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)若發(fā)生穿孔后果嚴(yán)重［1，2］。為了能更安全有效地開(kāi)展治療，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）近年開(kāi)始應(yīng)用于臨床［3］。目前對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)的護(hù)理配合研究還很少，本研究回顧性分析了2012年4月—2013年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院消化內(nèi)科5例源于固有肌層食管黏膜下腫瘤病人行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

自2012年4月—2013年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡和超聲胃鏡診斷為源于固有肌層的食管黏膜下腫瘤病人5例，男3例，女2例，平均年齡47．2歲。病變位置：食管中段3例，食管下段2例。手術(shù)方法：治療前病人氣管插管麻醉后輕度左側(cè)臥位，胃鏡定位腫瘤，在腫瘤近口側(cè)直線距離約5cm處進(jìn)行黏膜下注射，黏膜隆起后以三角刀縱向切開(kāi)長(zhǎng)度約2cm的隧道口。胃鏡借助透明帽沿切口進(jìn)入黏膜下層，在黏膜下用三角刀逐步分離黏膜下層，建立一條黏膜下隧道直至暴露出整個(gè)腫瘤病灶。隨后換用IT刀及Hook刀沿瘤體周圍切開(kāi)，分離出瘤體，操作緊貼包膜。用圈套器取出分離出的瘤體至體外，使用滅菌蒸餾水反復(fù)沖洗隧道觀察有無(wú)出血灶和顯露的小血管并進(jìn)行止血處理。處理結(jié)束后，將隧道內(nèi)液體和氣體盡量吸盡，直視下用金屬鈦夾關(guān)閉隧道口。如有必要需放置胃腸減壓管，切除后的腫瘤送病理檢查。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)成功切除5個(gè)黏膜下腫瘤，完整切除率為100．0%。平均操作時(shí)間為108．6min；關(guān)閉隧道口所用金屬鈦夾平均7枚。術(shù)中出血量50mL～120mL，經(jīng)過(guò)電凝和氬離子凝固術(shù)均成功止血。1例病人術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，予以保守治療3d后體征消失。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)隧道內(nèi)積血或感染。平均住院時(shí)間5．8d。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 病情評(píng)估及心理護(hù)理 術(shù)前1d對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視，并建立檔案。對(duì)病人的個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、靜脈穿刺條件等，并制訂護(hù)理計(jì)劃與病房護(hù)士進(jìn)行交班。手術(shù)是一種刺激因素，研究發(fā)現(xiàn)病人術(shù)前心理反應(yīng)以焦慮為主，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)。對(duì)手術(shù)病人實(shí)施術(shù)前心理護(hù)理可以降低病人的焦慮程度，有助于穩(wěn)定麻醉手術(shù)過(guò)程中生理指標(biāo)［4，5］。不僅是手術(shù)，在普通胃鏡檢查時(shí)，心理護(hù)理也非常重要［6］。由于內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)是一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，病人及家屬的知識(shí)缺乏更加重了術(shù)前焦慮的發(fā)生，所以術(shù)前心理護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)士在術(shù)前訪視中針對(duì)這一特點(diǎn)，需要通過(guò)圖畫(huà)方式講解手術(shù)的過(guò)程，通過(guò)成功病例增強(qiáng)病人的信心，通過(guò)溝通互動(dòng)減輕家屬的憂慮。

2．1．2 器械準(zhǔn)備 術(shù)前1d準(zhǔn)備好器械，并檢查有無(wú)損壞。具體器械有日本 Olympus公司 GIF－Q260胃鏡，D－201．11802透明帽，KD－640L 三角刀，KD－620LR Hook刀，KD－611LIT 刀，NM－200L－0423注射針，SD－5L／6L－1圈套器，F(xiàn)D－410LR熱活檢鉗，HX－610－135L 金 屬 止 血 鈦 夾，ICC－200 高 頻 電 切 裝 置 和APC2氬離子凝固器。

2．2 術(shù)中護(hù)理 由于手術(shù)特殊性，需要2名護(hù)理人員進(jìn)行配合，其中1名負(fù)責(zé)直接與手術(shù)醫(yī)生配合，另1名負(fù)責(zé)器械傳送、清理以及病人狀況的觀察。

2．2．1 病人體位 由于插管麻醉和內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的不同需要，麻醉成功后，幫助病人取輕度左側(cè)位，保持呼吸道通暢。操作過(guò)程中使用海綿墊放于后背保持體位的固定，并防止左側(cè)臂叢神經(jīng)受壓損傷，保證手術(shù)床圍欄的固定，防止病人術(shù)后蘇醒過(guò)程中跌落。檢查靜脈通路及導(dǎo)尿管是否通暢、電極板接觸是否良好。

2．2．2 手術(shù)配合 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)需要熟練的配合以及時(shí)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的情況。①黏膜下注射液的配制：為了更好地分離黏膜層與固有肌層，需要在黏膜下反復(fù)注射，目前使用較多的注射液有生理鹽水、透明質(zhì)酸及甘油果糖。本研究使用的是2mL靛胭脂、1mL腎上腺素和100mL生理鹽水的混合液，其中靛胭脂的濃度非常關(guān)鍵，最適宜的濃度既要能給術(shù)者提供層次指示，又要能透見(jiàn)肌層。②不同刀具的配合：在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，需要使用的刀具有三角刀、Hook刀和IT刀，配合護(hù)士需要熟悉每種刀具的特性和使用方法，并根據(jù)術(shù)者的指令及時(shí)更換刀具。如Hook刀在使用過(guò)程中要注意刀尖的方向調(diào)整和鎖定，時(shí)刻保持刀尖方向向上，避免食管外膜損傷。③高頻電切裝置輸出功率的變換：由于手術(shù)過(guò)程中的不同需要，所需要的輸出功率是不同的，需要根據(jù)需要及時(shí)變化，如進(jìn)行隧道口切開(kāi)時(shí)選用Endocut模式，輸出功率60W，而剝離瘤體輸出功率為40W［7］。

2．2．3 輔助配合 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)需要器械傳送迅速，并及時(shí)清理刀頭積碳積血，所以另1名護(hù)士的輔助配合更為重要。該護(hù)士需要熟悉內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)的所有關(guān)鍵步驟，并關(guān)注監(jiān)視器上每個(gè)環(huán)節(jié)以提前預(yù)知下一步可能使用的器械。除了需要清理刀頭，還要隨時(shí)檢查注射液剩余量，查看病人頸部有無(wú)皮下氣腫以及呼吸機(jī)上氣道壓力的參數(shù)變化情況。

2．3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后病人蘇醒后，由麻醉師和內(nèi)鏡中心護(hù)士護(hù)送病人回病房，并與病房護(hù)士交接班。病人術(shù)后禁食禁水24h，如有胃腸減壓管需保持通暢并記錄引流液顏色及出量。絕對(duì)臥床休息，觀察血壓及體溫變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)皮下“握雪感”或胸悶、胸痛癥狀，如無(wú)特殊情況術(shù)后24h開(kāi)始給予溫流質(zhì)，并逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和軟食。適當(dāng)床邊活動(dòng)，禁忌粗纖維飲食，本組病人中有1例病人術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，予以保守治療3d后體征消失。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)隧道內(nèi)積血或感染。平均住院天數(shù)5．8d。

3 體會(huì)

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)是一種新興的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，開(kāi)展時(shí)間較短，對(duì)手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士的要求很高。由于整個(gè)操作在黏膜下隧道完成，空間小，對(duì)操作的穩(wěn)定性要求非常高。所以，手術(shù)配合護(hù)士要掌握所有器械的使用方法和特點(diǎn)，并要熟悉手術(shù)的過(guò)程和關(guān)鍵步驟；輔助配合護(hù)士要關(guān)注監(jiān)視器的變化，清理好器械并擺放好，保證在短時(shí)間內(nèi)的連續(xù)性操作，防止因此導(dǎo)致的手術(shù)失敗。同時(shí)，因其是一項(xiàng)新技術(shù)，所以術(shù)前的心理護(hù)理顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，心理護(hù)理能改善病人的焦慮狀態(tài)，與其他相關(guān)研究結(jié)果一致［8］，但需要通過(guò)前瞻性病例對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探究。

［1］ 曾斌，戴勇，廖愛(ài)軍，等．超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫瘤并行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的療效觀察［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（9）：942－945．

［2］ 洪捷敏，林琪，尹雪，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離或挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（3）：260－261．

［3］ 徐美東，姚禮慶，周平紅，等．經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（11）：606－610．

［4］ 王葉鳳．術(shù)前心理護(hù)理對(duì)手術(shù)病人焦慮情緒的影響［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（4）：122－123．

［5］ 白曉平，曹變?cè)疲夏瓴∪诵g(shù)前心理護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2009，7（10C）：2779．

［6］ 陳麗霞．胃鏡檢查病人的心理分析及護(hù)理［J］．中國(guó)臨床護(hù)理，2010，2（1）：51－52．

［7］ 周平紅，徐美東，陳巍峰，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸病變［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（1）：4－7．

［8］ 陳莉，丁靜，莫靜，等．16例食管固有肌層平滑肌瘤病人行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)的護(hù)理［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（10）：44－45．