鐘曉光 楊勝才（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院鉆石灣院區(qū)糖尿病足治療中心 遼寧 大連 603；.大連大化有限責(zé)任公司醫(yī)院 遼寧 大連 603）

我科自2010年8月至3013年4月對60例糖尿病足患者進(jìn)行綜合治療，取得了良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：60例患者均為2型糖尿病患者，男性病人38例，女性病人22例，平均年齡76歲，平均患糖尿病12.8年，病變程度按糖尿病足分級為1級6例，2級11例，3級21例，4級18例，5級4例，其中52例病人合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，其中29例病人行雙下肢CTA檢查示下肢動脈硬化閉塞癥，56例病人足背、及脛后動脈觸摸不清，。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療：全部60例病人入院后均采取全天血糖隨機(jī)監(jiān)測，口服或采用胰島素皮下注射控制血糖，其中合并感染病人主要采取胰島素皮下注射控制血糖，監(jiān)測血糖控制血糖接近正常水平或略高于正常血糖水平，控制血糖同時合并高血壓病人控制血壓，合并冠心病病人予改善心肌供血，合并糖尿病腎臟病變病人予保護(hù)腎臟功能治療，隊部分營養(yǎng)不良、低蛋白血癥病人予輸白蛋白營養(yǎng)支持治療，嚴(yán)重合并胸腔積液病人于補(bǔ)充蛋白情況下適當(dāng)利尿治療，貧血嚴(yán)重病人對癥輸血治療。

1.2.2 入院后存在創(chuàng)面合并感染病人，均取創(chuàng)面膿液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對發(fā)熱超過38.5℃病人進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，在結(jié)果未回報時應(yīng)用廣譜抗生素（主要是頭孢三代及抗厭氧菌藥物）靜點(diǎn)控制感染，

1.2.3 糖尿病足患者絕大部分病人存在下肢動脈硬化病變，入院后常規(guī)給予改善循環(huán)治療，合并感染病人在局部膿腫切開引流及控制感染后給予改善局部循環(huán)治療。并輔以足部氣壓治療。部分病人經(jīng)雙下肢CTA檢查示下肢動脈完全閉塞則轉(zhuǎn)介入科行下肢動脈介入治療。

1.2.4 局部創(chuàng)面處理：入院后創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，一般根據(jù)情況予日一次或兩次換藥，因糖尿病足局部血運(yùn)情況欠佳，一般采取蠶食法，不過多損傷組織，局部保濕，促進(jìn)壞死組織液化排出，對缺血壞死足趾行截趾、有竇道形成保持引流通暢，部分病人應(yīng)用超聲清創(chuàng)機(jī)進(jìn)行清創(chuàng)治療，在存在深部組織感染時予抗生素控制感染，待膿腫形成后切開引流，有肉芽組織形成及血運(yùn)改善后可行封閉負(fù)壓引流（VSD）治療或同時進(jìn)行點(diǎn)狀植皮治療。

1.2.5 改善周圍神經(jīng)病變治療：部分患者周圍神經(jīng)病變明顯，表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍，予改善周圍神經(jīng)病變，一般靜點(diǎn)硫辛酸液，時間約2周左右。

1.2.6 一般性輔助治療：部分病人可行紅光照射治療，促進(jìn)上皮化愈合及緩解疼痛。

1.2.7 感染嚴(yán)重，發(fā)熱，危及生命及一般狀況差，無法耐受長期治療病人在調(diào)整一般狀況后行截肢治療（足踝部開放離斷術(shù)、小腿截肢術(shù)以及大腿截肢術(shù)）

2 結(jié)果

60例病人中42例病人病情好轉(zhuǎn)，其中31例病人創(chuàng)面完全愈合，其余11病例創(chuàng)面收斂，門診換藥或于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，10例病人轉(zhuǎn)入介入科行下肢動脈介入治療，其中7例病人介入治療后血運(yùn)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回我科治療創(chuàng)面愈合，3例病人介入失敗截肢治療，4例糖尿病足5級病人全部行截肢治療，其中3例大腿截肢1例小腿截肢。4例病人于治療過程中因心衰、腎臟衰竭或拒絕截肢感染誘發(fā)全身衰竭死亡。

3 討論

糖尿病足按照常用的分級方法，可以分為以下幾級：

零級：皮膚無開放性病灶。表現(xiàn)為肢端供血不足，肢端發(fā)涼，顏色紫紺或蒼白、麻木、感覺遲鈍或喪失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等高危足表現(xiàn)；一級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝，凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織，沒有感染表現(xiàn)；二級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎，多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大，造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或指趾皮膚局灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞，無骨髓炎或深部膿腫，致病菌多為厭氧菌或產(chǎn)氣菌等；三級：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯；四級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分足趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽或壞死；五級：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿，病情廣泛而嚴(yán)重，有時發(fā)展迅速。

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，患者在患糖尿病足時常已合并糖尿病微血管及大血管病變以及周圍神經(jīng)病變，并大多合并冠心病、腎臟病變，常常合并感染等誘發(fā)因素，故單純以內(nèi)科、外科治療效果常達(dá)不到良好的效果，必須在控制血糖情況下進(jìn)行全身治療并于足部創(chuàng)面處進(jìn)行外科治療，同時需對合并的冠心病、腎臟病變及相關(guān)營養(yǎng)不良進(jìn)行治療，對下肢嚴(yán)重血管病變的病人在病人能夠耐受情況下首選下肢血管介入治療，在局部創(chuàng)面的外科治療中必須注重保護(hù)局部組織，局部組織血運(yùn)差，組織損傷過大則愈合困難，并可造成創(chuàng)傷擴(kuò)大組織壞死加重，如糖尿病足局部癥狀加重危及生命則不能耽誤病情盡早行截肢治療。

糖尿病足復(fù)發(fā)率高，常常反復(fù)出現(xiàn)局部破潰感染，故對高危病人進(jìn)行日常健康教育尤為重要，高危因素包括：糖尿病史超過10年，合并周圍血管病變及神經(jīng)病變，血糖控制不佳等，在平日中除控制血糖外需選用合適的鞋，防止不適當(dāng)?shù)男藜糁杭滓约胺乐咕植渴軌?、磨損，尤其防止過熱的水燙腳等。指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理，并加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，有利于糖尿病足的防治。

［1］ 李炳輝，谷涌泉，王鵬華，等.糖尿病足及下肢慢性創(chuàng)面修復(fù).人民軍醫(yī)出版社。

［2］ 付小兵.糖尿病足及其相關(guān)難愈合創(chuàng)面的處理.人民軍醫(yī)出版社.

［3］ 于秀辰.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足.人民衛(wèi)生出版社.