馮 洋 綜述，杜永洪 審校

（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 400016）

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率在育齡期婦女中可達20%～50%［1］。有研究統(tǒng)計后指出5%～10%的不孕癥患者患有子宮肌瘤，而由子宮肌瘤所致的不孕約占不孕癥患者的1.0%～2.4%，針對子宮肌瘤進行治療后其妊娠率有提升［2］。目前臨床上使用的治療子宮肌瘤方式也可能對生育有不同的影響。本文對子宮肌瘤本身及手術對患者妊娠情況的影響作一綜述。

1 子宮肌瘤對妊娠的影響

1.1 子宮肌瘤影響妊娠的機制

1.1.1 子宮肌瘤導致解剖結構的改變可能影響妊娠 不同部位的子宮肌瘤可引起宮頸、宮腔和輸卵管口形態(tài)改變，導致宮腔和輸卵管堵塞，從而直接影響精子和受精卵的輸送，影響胚胎著床［3－4］。

1.1.2 子宮肌瘤導致子宮的異常收縮影響精子的輸送和胚胎的著床 子宮肌瘤尤其是較大的肌壁間肌瘤可導致子宮肌纖維的異常排列，使子宮收縮波的極性發(fā)生改變，從而影響精子的輸送和胚胎的著床，并可增加流產的可能。有學者采用核磁共振技術測定了51例肌壁間子宮肌瘤患者在胚胎植入過程中子宮蠕動的頻率，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)51例患者中子宮蠕動頻率有差異，其隨訪結果顯示子宮蠕動頻率低（每3分鐘0或1次）的患者（56%，29／51）中有1／3妊娠，而頻率高者（每3分鐘大于或等于2次）無一例妊娠（43%，22／51）［5］，提示子宮肌瘤引起的子宮異常收縮可能是導致患者不孕的原因。

1.1.3 子宮肌瘤可以通過改變子宮內膜的血流來影響內膜的生長狀態(tài) 子宮肌瘤可能引起內膜萎縮、腺體扭曲、靜脈曲張和潰瘍形成，從而影響胚胎的著床和發(fā)育。

1.1.4 肌瘤伴隨的高雌激素環(huán)境影響受孕子宮肌瘤周邊的子宮內膜 雌激素水平高導致血管通透性增強、蛋白質和黏多糖沉積，引起腺體增生和息肉形成。

1.2 子宮肌瘤的類型對妊娠的影響 不同類型的子宮肌瘤對妊娠的影響有差異，黏膜下、肌壁間和漿膜下子宮肌瘤在不孕和妊娠結局的影響因素中，其影響率依次下降［3］。（1）漿膜下子宮肌瘤：大多數(shù)學者認為漿膜下肌瘤對子宮收縮影響小，因此基本不影響受孕和妊娠結局。（2）肌壁間子宮肌瘤：肌壁間子宮肌瘤對受孕的影響主要與肌瘤的大小及肌瘤是否改變宮腔形態(tài)有關。（3）黏膜下子宮肌瘤：因黏膜下子宮肌瘤致宮腔形態(tài)及子宮內膜環(huán)境改變，因此黏膜下子宮肌瘤對生育有顯著的不利影響，妊娠率顯著降低，流產率升高。

2 不同方式治療子宮肌瘤對妊娠的影響

隨著醫(yī)學的發(fā)展及社會的進步，保留器官的治療方式開展越來越普遍。目前保留子宮的子宮肌瘤治療方式包括子宮肌瘤剝除術、子宮動脈栓塞術（UAE）以及高強度聚焦超聲（HIFU）治療。其中子宮肌瘤剝除術根據(jù)術式不同又分為經腹子宮肌瘤剝除術（TAM）、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術（LM）及經宮腔鏡子宮肌瘤剝除術（HM）。

2.1 TAM TAM為最傳統(tǒng)的手術方式，其優(yōu)點在于手術視野良好、操作簡單、剔除肌瘤數(shù)目多、可剔除肌瘤直徑大，且TAM可剔除較大質量的肌瘤，從而使肌瘤的完全剔除成為可能，同時在直視下，術中縫合難度降低且較牢固，在多發(fā)子宮肌瘤以及較大的漿膜下肌瘤的治療中優(yōu)勢明顯。但經腹手術存在術中出血多、術后不適感強烈、術后感染率高、住院時間長、術后易形成盆腔粘連等缺點，這些都可能對術后妊娠率存在一定影響。Horng等［6］在對子宮肌瘤切除術后影響妊娠的因素進行分析中指出，子宮后壁肌瘤、肌壁間子宮肌瘤在術后妊娠率反而較術前降低，認為其主要原因可能是子宮后壁或者肌壁間肌瘤術后易發(fā)生粘連所致。李孟慧等［7］回顧性隨訪了行TAM治療的有生育要求的患者，結果發(fā)現(xiàn)13例患者術后妊娠9例，術后妊娠距前次肌瘤剔除術的時間平均為11.3個月（5～19個月）。Mozota等［8］對220例行TAM的患者隨訪后指出，在124例有妊娠意愿的患者中，54例（43.5%）術后成功受孕。Machupalli等［9］在其178例隨訪報道中認為TAM可促進妊娠，并降低術后流產率，術后妊娠率58.0%，流產率45.0%。

2.2 LM LM是目前較主流的子宮肌瘤治療方式，在手術創(chuàng)傷、術后恢復、術后疼痛及盆腔視野、周圍臟器損傷等諸多方面，都較TAM有優(yōu)勢。而且LM的盆腔粘連發(fā)生率也較TAM低，可減少患者再次手術（如剖宮產）時的難度。但LM手術操作時間長，對術者技術要求更高，鏡下縫合難度大，且難以發(fā)現(xiàn)存在于肌壁間的小肌瘤。不過近年來隨著機器人輔助腹腔鏡技術的應用，以上問題得到良好解決，并且易于發(fā)現(xiàn)微小出血灶，可利用電凝準確無誤地止血以減少術中失血，從而使手術損傷進一步減小。在盆腔粘連問題上，由于手術是在完全封閉的腹腔內進行操作，從而避免了器官的暴露以及手套、紗布等異物對組織的損傷風險，可將因盆腔粘連的狀況減少到最低限度［10－12］。李孟慧等［7］報道了有生育要求65例子宮肌瘤患者在行LM治療后，其術后妊娠率為49.2%（32／65），平均妊娠時間為13個月（3～31個月）。Kubinova等［13］隨訪了170例行LM的患者2年內受孕情況，術后妊娠率63.5%（108／170），行二次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔粘連發(fā)生率34%。Pitter等［14］隨訪872例使用了機器人輔助腹腔鏡技術行肌瘤挖除術的患者，在127例有生育意愿的患者中，107例在術后（12.9±11.5）個月內成功妊娠（其中39.4%使用了輔助生育技術），92例順利生產，自然流產率18.9%，早產率17.4%，但有1例子宮破裂發(fā)生，在剖腹產分娩的患者中，盆腔粘連的發(fā)生率11.4%。

2.3 HM HM在其手術適應證上存在局限性，主要適用于黏膜下肌瘤或表淺的肌壁間肌瘤，并且對于肌瘤數(shù)目、大小以及是否帶蒂及蒂的寬度均有一定限制［3］，對于多發(fā)性子宮肌瘤患者往往難以達到完全剔除。與TAM相比，陰式子宮肌瘤剔除術因其避免了盆腔內的操作從而使得手術創(chuàng)傷小且術后盆腔粘連率低。但由于陰式手術術野相對于腹式手術明顯縮小，導致手術難度相對較大，對于較大的肌瘤剔除時需要切碎分次取出，增加宮腔內的操作，進而增加了出血的機會和對子宮正常組織損傷的風險，這都對術后妊娠有影響。文獻［15-16］報道行 HM患者術后妊娠率55.6%～77.6%。Shokeir等［17］報道215例不孕子宮肌瘤患者行HM后，其中96例患者成功妊娠，妊娠率44.6%（96／215）。但國內學者報道TCRM患者術后妊娠率均遠遠低于該數(shù)字，其原因除隨訪周期長外，可能還與HM手術視野狹窄，操作難度高有關。

2.4 UAE UAE治療子宮肌瘤的原理是通過對子宮動脈的栓塞，阻斷肌瘤動脈血供進而使其縮小壞死。但因卵巢血供的30%～50%也來自于子宮動脈卵巢支，因而理論上 UAE治療有改變卵巢血液供應，影響卵巢功能的可能，同時手術時的盆腔輻射對卵巢功能也有一定影響。雖然Tropeano等［18］通過對36例行UAE的患者進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)其雌激素水平并未出現(xiàn)明顯改變，但已有文獻報道，UAE患者中可有2%～10%出現(xiàn)閉經［19］，原因可能是因為栓塞致卵巢血流灌注減少，從而使卵巢功能減退。但UAE術后影響妊娠相關因素中，內膜發(fā)育亦不可忽視，內膜發(fā)育與卵巢功能息息相關。Bonduki等［20］對105例行UAE的患者的隨訪中，15例患者術后成功妊娠，其中2例自然流產，14例成功分娩（其中1例為雙胎），平均妊娠時間為術后23.8個月（5～54個月）。譚毅等［21］報道行UAE治療中46例有生育要求，29例自然受孕，1例于術后12個月妊娠，9例13～24個月妊娠，17例25～36個月妊娠，2例37個月后妊娠，共計有21例患者術后常規(guī)產檢及產前篩查未見異常并足月妊娠，而4例流產，4例早產。

2.5 HIFU HIFU是近年來在臨床中逐漸應用的一種非侵入性治療技術，主要應用于良、惡行實體腫瘤的治療，在子宮肌瘤治療中也取得了一定成效，因其能在有效破壞腫瘤組織的同時，避免對超聲波所經過的路徑和腫瘤周圍正常組織損傷，進而成為一種可達到微創(chuàng)治療的治療方式。王智彪等［22］認為HIFU治療子宮肌瘤后能提高患者妊娠率，原理可能是治療后子宮體積的縮小，使得因肌瘤所致的宮腔形態(tài)改變得以恢復，為受精卵的著床創(chuàng)造了條件，另外超聲治療時所產生的熱能提高了子宮的血液循環(huán)，利于受精卵著床發(fā)育。Lumsden等［23］亦認為HIFU對于有妊娠意愿的患者，是一種安全且有效的方式。雖然目前HIFU治療主要針對已婚已育患者進行，但Qin等［24］報道435例行HIFU治療的患者中，24例在術后1年發(fā)生了非計劃妊娠，其中16例術前并無生育意愿的患者選擇了人工流產，1例因擔心HIFU治療對胎兒的影響而選擇了人工流產，其余7例患者均順利足月妊娠，其中6例因社會因素（如害怕疼痛）行剖腹產，1例因懷疑胎兒窘迫（術后被排除）行剖腹產，術中檢查7例均無盆腔粘連發(fā)生。Froeling等［25］報道進行MRI監(jiān)控的HIFU治療患者中，有25%成功妊娠，其中70%順利分娩。俞平娟［26］報道4例子宮肌瘤患者在HIFU治療后4個月確診懷孕，1例在HIFU治療后7個月確診懷孕，均通過超聲檢查檢測胚囊大小符合孕周。

3 展 望

子宮肌瘤可通過改變子宮解剖結構，引起異常收縮，改變子宮內膜的血流來影響內膜的生長狀態(tài)，以及高雌激素環(huán)境等機制影響妊娠。目前針對有妊娠計劃的子宮肌瘤患者，TAM和LM仍是目前主要的治療方式，但TAM因其易形成盆腔粘連對術后妊娠率及流產率仍有影響。LM特別是在機器人輔助腹腔鏡技術應用后，其盆腔粘連的發(fā)生率大大降低，術后妊娠率也進一步提高，流產率亦可降低。HM在治療單發(fā)、較小的黏膜下肌瘤時有優(yōu)勢，但因手術視野小導致操作難度較大，手術指針較嚴格，限制了其應用范圍。UAE在國外應用較多，但因有損傷卵巢功能的風險，在國內較少應用于有妊娠意愿的患者。HIFU目前認為其對子宮肌瘤的治療是安全且有效的，但因其目前主要針對已婚已育患者進行治療，其對于子宮肌瘤患者術后妊娠的改善情況，尚待更大規(guī)模的長期研究。

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