朱先柏，霍 宇△，劉英祥，楊 樺，梁小軍，王 昶

（1.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037；2.河北省樂亭縣衛(wèi)協(xié)醫(yī)院 063600）

在鼻內(nèi)窺鏡問世以來，鼻腔手術從傳統(tǒng)的術式發(fā)展為以鼻內(nèi)窺鏡手術為主的手術模式。此項技術大大地提高了鼻中隔穿孔修補的成功率，降低了因手術失敗帶給患者的生活及經(jīng)濟負擔。然而，在鼻中隔穿孔修補術的過程中仍有很多的難點，現(xiàn)將本院耳鼻咽喉科27例行鼻中隔穿孔修補術病例情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2012年在本科經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔穿孔修補術者27例，男17例，女10例，年齡18～65歲，病程3個月至10年。其中外傷性鼻中隔穿孔2例，醫(yī)源性24例（14例因鼻腔出血后用微波、激光、電凝等燒灼鼻中隔后出現(xiàn)，10例因行鼻中隔偏曲矯正術后出現(xiàn)），不明原因出現(xiàn)穿孔1例。按鼻中隔穿孔的位置分為：鼻中隔前端軟骨部穿孔16例，鼻中隔后端骨性部穿孔11例，其中10例為鼻中隔矯正術后出現(xiàn)，1例為外傷所致。按鼻中隔穿孔的大小分為：＜11mm 5例，11～20mm 15例，＞20～30mm 7例。27例患者均有兩種及兩種以上的臨床癥狀。主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、頭昏、頭痛、鼻腔分泌物多不易排出，形成干痂，咽干不適等。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 （1）行鼻內(nèi)鏡檢查，了解鼻腔有無炎性疾病或占位性病變，特別要注意有無萎縮性鼻炎的表現(xiàn)（因為萎縮性鼻炎禁止行鼻中隔穿孔修補術）；行鼻竇冠狀位及水平位CT，了解鼻竇有無病變，鼻中隔殘余的軟骨及骨性部分的多少。（2）測量鼻中隔穿孔的大小，先用麻黃素棉片收縮鼻腔黏膜，用美藍在鼻中隔穿孔的前后及上下邊沿標記，再用軟硬、大小適中的白紙將所做標記印下，即可測出穿孔的前后徑及上下徑［1］。除此之外，還可直接在CT片上測量穿孔在大小，測得的值再根據(jù)放射片上所給的比例換算。最后，行常規(guī)術前準備，了解有無嚴重全身疾患。

1.2.2 手術方法 先根據(jù)患者對痛疼的耐受情況及手術的難易程度選擇麻醉方式（全麻或局麻），再根據(jù)術前了解的鼻中隔穿孔的大小、部位及殘余中隔軟骨與垂直篩骨的多少來確定手術方法［2］。本組病例中采用的修補方法有鼻中隔黏膜錯位縫合法、篩骨垂直板夾層修補法、鼻中隔軟骨夾層修補法、游離肌筋膜夾層修補法［3］、游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補與鼻中隔黏膜錯位縫合法聯(lián)合、人工材料（心臟補片、口腔生物修復膜）夾層植入法［4－5］。以上的手術方法均是在鼻內(nèi)鏡下將兩側(cè)鼻中隔黏膜分離。鼻中隔錯位縫合法：是在一側(cè)穿孔上沿和另一側(cè)穿孔下沿做水平弧形切口，切口的長度略大于穿孔沿，再用4－0的微喬線將兩側(cè)穿孔沿對位縫合封閉穿孔。夾層修補法：在分離好兩側(cè)鼻中隔黏膜后，將植入片放在兩側(cè)黏膜中間，封閉穿孔。術后均用碘紡紗條壓迫固定3～5d。

1.2.3 術后處理 術后患者全身防感染應用抗菌藥物1周，如鼻腔無出血表現(xiàn)則少用止血藥。3d后取鼻腔碘紡紗條，紗條取出后的前2周，每2天鼻腔換藥1次，換藥后用含“康復欣新液”棉片放置于鼻中隔穿孔處30min；2周后鼻腔換藥可調(diào)整至1周1次，直到穿孔處理黏膜上皮化。定期檢查穿孔修補情況，術后少用糖皮質(zhì)激素及減充血劑滴鼻，避免擤鼻、噴嚏、咳嗽。

2 結(jié) 果

27例患者中有23例鼻中隔穿孔一次性修補成功，其中3例鼻塞癥狀改善不明顯，均在半年后再行下鼻甲等離子消融術后癥狀緩解；10例患者術后仍有少許干痂，但癥狀較術前對比明顯好轉(zhuǎn)；其他患者癥狀均緩解。4例未能一次性修補成功，其中1例為鼻中隔軟骨夾層法修補，術后10d軟骨出現(xiàn)壞死；1例為心臟補片夾層法修補，術后鼻中隔黏膜充血腫脹不緩解，術后20d心臟補片脫出失??；1例口腔生物修復膜夾層法修補，術后12d因生物膜出現(xiàn)降解而失??；上述3例均在術后1個月內(nèi)再次手術，行游離肌筋膜夾層修補與鼻中隔黏膜錯位縫合法聯(lián)合手術均獲成功；1例行篩骨夾層修補法患者，在術后1個月時發(fā)現(xiàn)原穿孔處出現(xiàn)小于2mm穿孔，隨訪1年后患者未出現(xiàn)臨床癥狀，未再手術。

3 討 論

3.1 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔手術的操作要點

3.1.1 切口的選擇 常規(guī)選擇患者左側(cè)鼻腔作為手術切口側(cè)。鼻中隔軟骨及骨性部分保留完整則切口選擇在鼻中隔穿孔前5～10mm，做鼻頂?shù)奖堑椎目v形切口，如鼻中隔穿孔伴有嚴重偏曲可作常規(guī)鼻中隔矯正術切口，術中將偏曲中隔骨性部分切除，如選擇鼻中隔軟骨或垂直篩骨板作為夾層修補側(cè)需保護軟骨與篩骨的完整性。鼻中隔軟骨及骨性部分缺失類患者有如下特點：多為鼻中隔矯正術后并發(fā)中隔穿孔，鼻中隔穿孔前沿一般不會超過鼻中隔軟骨的前沿［6－7］，在鼻中隔的頂部和底部會有軟骨或骨部殘留。如中隔穿孔靠前則選擇在鼻中隔軟骨前沿做縱形切口；穿孔靠后則選擇在鼻中隔穿孔前5～10 mm的鼻頂和鼻底各做一小縱形切口，分離到中隔軟骨或骨性部分后再以此層次為標志，將上下切口連成一個縱形切口，再分離中隔兩側(cè)黏膜。

3.1.2 分離兩側(cè)鼻中隔黏膜的要點 兩側(cè)中隔黏膜分離的范圍：夾層修補法至少超過穿孔沿5mm以上；鼻中隔黏膜錯位縫合法時，穿孔的前后沿至少超過穿孔沿5mm以上，穿孔的下沿需據(jù)穿孔上下徑而定，至少要超過穿孔上下徑5mm以上，如穿孔較大出現(xiàn)穿孔沿上下鼻中隔黏膜不夠，則下部可向鼻底分離黏膜。

在鼻中隔軟骨及骨性部分保留完整時分離兩側(cè)鼻中隔黏膜較容易，鼻中隔軟骨及骨性部分缺失的情況下分離兩側(cè)中隔黏膜要注意以下要點：分離時先從鼻頂和鼻底開始，因此處多有骨性部分殘留，較易找到鼻中隔黏膜分離的層次，在分離鼻中隔中間位置黏膜時，要找到兩側(cè)黏膜的粘－軟骨膜和骨膜的結(jié)合部，此結(jié)合部的特點是表面光滑發(fā)白，分離時出血少，容易分離。如術中分離時出血多，不易分離則可能層次不對。此操作過程切忌用力過猛、強行分離、心情急躁等。

3.1.3 夾層修補材料的放置與固定 夾層修補材料的大小要超過穿孔邊緣至少5mm，肌筋膜放置在兩側(cè)鼻中隔黏膜間，不能有折疊，要用可吸收微喬線將筋膜固定在一側(cè)鼻中隔黏膜上，在穿孔上下緣及前緣各縫一針，另一側(cè)在穿孔下緣做平行切口，切口離穿孔下緣至少要超過穿孔上下徑5mm以上，再將穿孔上下對位縫合，兩側(cè)鼻腔要用碘紡紗條填塞固定，松緊適中。手術過程中鼻腔深部的縫合處理較困難，建議選用小圓針，持針器可用頭較細的直鉗代替，打結(jié)采用打方結(jié)的方法，可防止滑結(jié)的發(fā)生。

3.2 鼻中隔穿孔修補術術式選擇原則 手術是治療鼻中隔穿孔的唯一方法，手術術式的選擇是手術成功的關鍵。術式選擇的原則是根據(jù)中隔穿孔的大小來定，作者將中隔穿孔劃分4個等級。＜11mm選擇鼻中隔黏膜錯位縫合法、篩骨垂直板夾層修補法、鼻中隔軟骨夾層修補法。上述3種修補法對小于11mm的小穿孔修補成功率高，不需要選擇較復雜的修補術式和造成額外損傷的術式。11～20mm選擇游離肌筋膜夾層修補法、游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補與鼻中隔黏膜錯位縫合法聯(lián)合。穿孔接近11mm且鼻中隔黏膜血運情況好可單純選前種方法，如穿孔偏大接近20 mm建議選后種方法，不建議選用鼻中隔黏膜錯位縫合法和鼻中隔軟骨夾層修補法，因穿孔過大采用鼻中隔黏膜錯位縫合法會致中隔黏膜張力過高血供變差，或黏膜不夠不能完全封閉穿孔。單純鼻中隔軟骨夾層修補法會因鼻隔軟骨大部分裸露而血供較差，而中隔軟骨在血供差時，1周左右會出現(xiàn)壞死吸收致手術失敗。＞20～30mm可選擇游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補與鼻中隔黏膜錯位縫合法聯(lián)合。對大于30mm的鼻中隔穿孔，手術成功率低，作者認為慎重選擇手術，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。無論選用那種術式，都要達到穿孔完全封閉，穿孔部位血供豐富，修補材料才易成活。

3.3 醫(yī)源性鼻中隔穿孔 主要有兩大原因：（1）鼻中隔利特氏區(qū)出血，采用微波、電凝與低溫等離子等燒灼止血；（2）鼻中隔矯正術后并發(fā)穿孔［8－9］。預防方法：無論用哪種燒灼止血方法，都不能燒灼層次過深（最好不要傷及軟骨膜，因黏膜軟骨膜大面積損傷會導致中隔軟骨缺血壞死）、面積過廣，特別是鼻中隔兩側(cè)相對應的部位同時需要處理時，建議先處理出血較重的一側(cè)，另一側(cè)暫可用壓迫的方法止血。鼻中隔矯正術后穿孔需注意避免鼻中隔黏膜出現(xiàn)對穿，如不慎黏膜出現(xiàn)對穿，對穿側(cè)需視穿孔大小選取上述不同方法修補；鼻腔填塞不宜過緊，時間不宜過長（24～48h即可），術后密切觀察鼻中隔內(nèi)有無血腫、膿腫等，如有發(fā)生需早期做出正確處理，避免導致穿孔。

3.4 手術失敗的常見原因及預防 失敗原因：（1）鼻中隔兩側(cè)黏膜分離失敗，包括分離面積不夠、分離方法不當導致黏膜破損較嚴重；（2）穿孔周圍黏膜血供不好；（3）夾層的筋膜大小不夠與固定不可靠［10－11］；（4）術后護理不當。預防：正確掌握兩側(cè)黏膜分離的方法及技巧，是手術成敗的關鍵。保護周圍黏膜血供需注意不要過多使用電凝止血，非用不可時建議用雙極電凝；在選擇錯位修補時，建議用上下錯位法。因采用前后錯位需在穿孔后部做切口，易損傷鼻后中隔動脈分支對鼻中隔黏膜的供血。筋膜大小選擇與固定方法及術后護理是保證手術成功的重點。特別提出，術后用“康復新液”鼻腔換藥，有防腐生肌，加強局部血運，促進加快黏膜生長的作用。

3.5 鼻中隔穿孔修補術體會 鼻內(nèi)鏡下修補鼻中隔穿孔優(yōu)點：與前鼻鏡相比視野更清晰、操作更精細，從而大大降低了手術難度，增加了手術成功率。修補材料的優(yōu)劣對比：異體材料存在排異反應、引起局部炎癥反應與過快降解等缺點不宜選用；自體鼻中隔軟骨修補存在的問題，穿孔大于10mm時，軟骨會因血供不佳過早出現(xiàn)壞死，致手術失敗，優(yōu)點是取才方便，在穿孔較小時可選用；篩骨垂直板與中隔軟骨相比，在同等情況下不宜過早出現(xiàn)壞死，但取材較難，在篩骨保留較好的情況下，是較好的修補材料。肌筋膜具有不受鼻中隔穿孔大小的限制，取材不受限制，且筋膜易成活等優(yōu)點，所以作者認為肌筋膜是鼻中隔穿孔修補非常好的材料。手術方式的選擇要根據(jù)鼻中隔穿孔的大小、穿孔的部位及有無中隔軟骨與篩骨垂直板來決定。做到個性化的手術治療，但作者認為游離肌筋膜（顳肌筋膜、大腿肌筋膜、顳骨肌筋膜等）夾層修補與鼻中隔黏膜錯位縫合法聯(lián)合，適合于鼻中隔穿孔小于30mm的所有穿孔，是非常好的手術方式。術前要做好患者是否適合手術的評估，萎縮性鼻炎伴鼻中隔穿孔的患者禁忌行鼻中隔穿孔修補術，因修補術后成功與否取決于穿孔周圍黏膜的再生能力，而萎縮性鼻炎患者鼻黏膜的再生功能極差。穿孔大于30mm的患者手術失敗的可能性很大，甚至可能造成更大的穿孔，出現(xiàn)更重的臨床癥狀，所以術前一定要做好充分的醫(yī)患溝通。鼻中隔穿孔并發(fā)有臨床癥狀的患者，手術后療效可靠，建議如無手術禁忌證，應及早手術，達到消除臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，防止并發(fā)其他鼻部疾患；有穿孔無癥狀的患者，條件允許可積極選擇手術，因鼻中隔穿孔患者幾年內(nèi)，出現(xiàn)臨床癥狀與并發(fā)其他鼻部疾患的概率很高。

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