高振峰，譚定勇，陳方章，龔建平，苗春木△

（1.重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 404000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010）

腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)是指在一次腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)處理兩種或兩種以上腹部臟器病變，既包含單學(xué)科多臟器病變，又包括多學(xué)科多臟器病變。其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，靈活機(jī)動(dòng)，多病聯(lián)治，術(shù)后疼痛輕，住院費(fèi)用低，具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢(shì)［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月至2013年1月在重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡手術(shù)臨床資料，4 680余例腹腔鏡手術(shù)中腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)438例數(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋膽管探查取石153例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋膽管探查取石＋胰腺被膜切開引流術(shù)27例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋肝葉切除術(shù)25例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋脾切除術(shù)15例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋肝囊腫開窗術(shù)65例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋闌尾切除術(shù)39例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋腹腔粘連松解術(shù)29例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋婦科手術(shù)47例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋腎囊腫去頂術(shù)38例。術(shù)中常規(guī)行臍上或臍下橫向切口（10mm），常規(guī)氣腹針穿刺氣腹，若臍部有手術(shù)瘢痕或術(shù)前診斷為腸梗阻，則避開瘢痕并采取開放式氣腹法，然后用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況，根據(jù)具體病變?cè)龠x擇主操作孔和輔助孔。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋膽管探查取石 術(shù)前行肝膽B(tài)超和（或）磁共振胰膽管造影（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。常規(guī)采取四孔法，分離結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈，暫不切除膽囊，以利術(shù)中牽拉、顯露膽總管，縱行切開膽總管上段，利用膽道鏡探查膽道，若結(jié)石正好位于膽總管切口下方結(jié)石可直接用取石鉗取出，若為膽總管下段結(jié)石利用取石網(wǎng)籃套取，若結(jié)石嵌頓于膽總管下端，可配合術(shù)中液電碎石儀擊碎結(jié)石后取出。根據(jù)膽總管直徑選擇合適的T管置入膽總管；若術(shù)中見膽總管下端通暢，膽總管炎癥輕，膽總管壁厚度適宜，可一期縫合。最后再切除膽囊。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋膽管探查取石＋胰腺被膜切開引流術(shù) 術(shù)前明確診斷為膽源性胰腺炎，膽囊結(jié)石。先按上述步驟行腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋膽管探查取石，膽總管常規(guī)放置T管；超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，橫行切開胰腺被膜，反復(fù)沖洗后置管引流。

1.2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋肝葉切除術(shù) 15例為膽囊結(jié)石合并左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝萎縮。10例為膽囊結(jié)石合并肝海綿狀血管瘤，瘤體直徑小于5cm，位于左肝或單發(fā)，直徑小于3cm，位置表淺，術(shù)前均行增強(qiáng)CT明確診斷。以前述方法常規(guī)切除膽囊，采取超聲刀切肝，肝臟斷面較大管道用肽夾或可吸收夾夾閉。

1.2.4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋脾切除術(shù) 5例為膽囊結(jié)石合并脾血管瘤，3例為膽囊結(jié)石合并血液系統(tǒng)病變需行切除治療病例，7例為膽囊結(jié)石合并外傷性脾損傷，所有病例均未發(fā)生大出血，其中3例為脾包膜下血腫，4例為脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。超聲刀游離脾周韌帶，解剖出脾蒂，切割閉合器離斷脾動(dòng)、靜脈，脾臟裝入標(biāo)本袋，最后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.5 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋肝囊腫開窗術(shù) 所有患者肝膽B(tài)超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎，肝臟面及膈面淺表處肝囊腫。囊腫直徑最大為10.0cm，最小為4.0cm，平均（5.2±1.3）cm。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后顯露肝囊腫，用腹腔鏡穿刺針穿刺囊腫，若抽出為清亮液，則證實(shí)為非寄生蟲性肝囊腫并不與膽道相通，用電鉤切除囊腫頂部，吸出囊液，以電凝棒破壞囊內(nèi)皮細(xì)胞，囊腔較大者以大網(wǎng)膜填塞。

1.2.6 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋闌尾切除術(shù) 明確診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，且反復(fù)發(fā)作右下腹疼痛，25例術(shù)前已明確為慢性闌尾炎，14例術(shù)中探查見闌尾呈急性炎性改變。常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，改為頭低腳高左傾體位，將腹腔鏡移至劍突下戳孔，臍部戳孔作為主操作孔，顯露闌尾，分離、結(jié)扎、切斷闌尾系膜；雙重鈦夾或可吸收夾鈦夾夾閉闌尾根部，切斷闌尾，殘端電灼處理。

1.2.7 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋腹腔粘連松解術(shù) 所有患者術(shù)前明確診斷膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，都曾發(fā)作腹痛，其病史3例系腹膜炎后腸梗阻，25例為腹部術(shù)后腸粘連致腸梗阻，另1例為70歲女性患者曾行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后反復(fù)發(fā)作腹痛，又無明確腸梗阻表現(xiàn)，術(shù)中見輸卵管粘連于腹壁切口下方?；颊呔扇￠_放式氣腹法，避免損傷腸道。術(shù)中發(fā)現(xiàn)原粘連若不影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作，則常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后再分離粘連，否則先處理粘連。

1.2.8 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋婦科手術(shù) 24例合并為卵巢囊腫，5例合并卵巢畸胎瘤，16例合并子宮肌瘤。本科完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，再由婦科醫(yī)生處理婦科病變。

1.2.9 腹腔鏡膽囊切除術(shù)＋腎囊腫去頂術(shù) 右腎囊腫27例，左腎囊腫11例腎囊腫直徑6～11cm，平均7cm。本科完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，再由泌尿科醫(yī)生處理腎囊腫。

2 結(jié) 果

438例多臟器腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，僅3例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例系腹腔內(nèi)廣泛粘連，腹腔鏡下分離粘連困難，另1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊惡性病變。剩余435例手術(shù)均獲成功，其手術(shù)時(shí)間35～183min，平均（72±17）min；術(shù)中出血平均（30±15）mL；術(shù)后肛門恢復(fù)排氣1～3d，平均（1.2±0.4）d；術(shù)后住院天數(shù)3～17 d，平均（6.5±3.1）d；平均住院用藥時(shí)間（5.2±2.5）d。

3 討 論

3.1 優(yōu)越性 傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，手術(shù)操作平面局限，若涉及腹腔多個(gè)器官病變，常常需要延長(zhǎng)切口或另行切口，甚至兩次手術(shù)，其手術(shù)損傷大，術(shù)后疼痛較重，術(shù)后腹腔粘連、腸粘連重，腸梗阻發(fā)生概率增高，加重患者身心痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹腔鏡切口小而分散，患者術(shù)后疼痛感輕，大部分可以早起下床活動(dòng)，腸粘連概率減??；術(shù)后瘢痕小，美觀；另外腹腔鏡視野開闊具有放大作用，利用腹腔鏡器械長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，能到達(dá)腹腔任何部位甚至盆腔等狹窄腔隙，可以做到精細(xì)解剖。對(duì)于腹腔內(nèi)多臟器，特別是遠(yuǎn)隔臟器聯(lián)合手術(shù)，腹腔鏡具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，可以不增加切口或僅增加一至兩處小切口，即可同時(shí)處理多臟器病變，同時(shí)與單一臟器腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)后疼痛、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均未明顯增加［2］。一次麻醉，一次手術(shù)，解決多個(gè)病變，減輕患者痛苦，滿足患者美學(xué)需求，降低患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了重復(fù)支出，具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。本組患者手術(shù)順利，患者術(shù)后疼痛較輕，可早期下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，無并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均對(duì)本次手術(shù)及住院費(fèi)用非常滿意。

3.2 適應(yīng)證 隨著腔鏡技術(shù)的成熟，腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，以前被認(rèn)為是腹腔鏡禁忌證的手術(shù)已不再是禁忌。腔鏡手術(shù)在各學(xué)科廣泛開展，隨著腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展與成熟，使得多學(xué)科聯(lián)合腔鏡手術(shù)變成可能。腹腔鏡多器官聯(lián)合手術(shù)已經(jīng)早有報(bào)道，多學(xué)科相互協(xié)作，多學(xué)科共同發(fā)展。近來有報(bào)道腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)運(yùn)用于小兒腹部多臟器，減輕了患兒的手術(shù)創(chuàng)傷，取得了良好的治療效果［3－4］。腹部多臟器病變，符合各單臟器腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的均可采取多器官腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，謹(jǐn)記手術(shù)以處理主要病變?yōu)橹饕康?，在解決主要病變前提下處理合并病癥，不能為了聯(lián)合而盲目擴(kuò)大聯(lián)合手術(shù)指征。本組納入病例主要是普外科與泌尿、婦科聯(lián)合手術(shù)，所有病例嚴(yán)格掌握聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證，遵循?？啤Ｖ?，避免發(fā)生不必要的并發(fā)癥，一次手術(shù)為患者解除多個(gè)病變，得到了患者及社會(huì)的認(rèn)同。

3.3 手術(shù)原則 先清潔后污染，一般宜選擇同類手術(shù)或相鄰類型手術(shù)，如Ⅰ類和Ⅰ類或Ⅱ類，Ⅲ類和Ⅲ類或Ⅱ類，盡量避免Ⅰ類和Ⅲ類，防止Ⅰ類手術(shù)術(shù)區(qū)被污染［5］。先上腹后下腹，上腹部手術(shù)相對(duì)清潔，而下腹手術(shù)涉及婦科、下消化道，污染的可能性相對(duì)較大。鄰近臟器聯(lián)合手術(shù)先難后易，遠(yuǎn)距離臟器聯(lián)合先易后難，避免先行難度較高手術(shù)，因?yàn)殡y度大的手術(shù)存在中轉(zhuǎn)開腹的可能性，再處理較易病變時(shí)就需另行切口或擴(kuò)大切口，達(dá)不到減小創(chuàng)傷的初衷。避免良惡性混雜手術(shù)，防止腫瘤細(xì)胞播散。最近國(guó)外有報(bào)道良惡性病變同時(shí)手術(shù)未見并發(fā)癥的增加。據(jù)Kim等［6］報(bào)道，與單純結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，對(duì)于合適的結(jié)直腸癌患者，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合多臟器切除術(shù)其手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率無明顯增加，因此腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合多臟器切除是安全的、可行的。本科選擇行腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)的病例幾乎均為良性病變，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊癌及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)，放棄對(duì)合并病變的處理，避免術(shù)中操作過多造成腫瘤細(xì)胞人為播散。穿刺孔選擇：優(yōu)先照顧主要手術(shù)，同時(shí)能兼顧次要手術(shù)。充分利用穿刺孔，靈活轉(zhuǎn)化觀察孔及操作孔，盡量不增加或少增加穿刺孔?；颊咴懈骨桓腥静∈坊蚋共渴中g(shù)史，特別是臨近術(shù)區(qū)部位手術(shù)史，術(shù)中盡量避開原手術(shù)區(qū)域，并采取開放式氣腹法，避免損傷腹腔內(nèi)臟器。本組病例腹腔粘連大部分為疏散粘連，僅2例粘連廣泛、緊密，術(shù)中分離粘連困難，遂中轉(zhuǎn)開腹。

3.4 可行性 腹腔鏡下多器官聯(lián)合手術(shù)必須要求具備相應(yīng)的硬件條件和醫(yī)師條件［7］。各專科手術(shù)相應(yīng)腔鏡器械齊全，術(shù)中準(zhǔn)備兩臺(tái)顯示屏，以方便手術(shù)醫(yī)生調(diào)整站立方位。各?？漆t(yī)師需熟練掌握本專科腔鏡技術(shù)，并獲得腔鏡手術(shù)資質(zhì)，不同?？萍膊∈中g(shù)應(yīng)由相應(yīng)?？漆t(yī)生開展，確保手術(shù)質(zhì)量與手術(shù)安全，避免不必要的醫(yī)療糾紛。另外，腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合是很重要的［8］，護(hù)理人員需熟練了解手術(shù)步驟，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中及時(shí)提供所需器械。

3.5 前景 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)至少需要三孔協(xié)作，以利手術(shù)實(shí)施，隨著腹腔鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展，目前兩孔法開始普及，陶炅華［9］報(bào)道對(duì)61例闌尾合并膽囊良性病變的患者成功實(shí)施二孔法腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，療效滿意。最近Kim等［10］報(bào)道在單孔腹腔鏡下開展多臟器聯(lián)合手術(shù)已獲成功，標(biāo)志著腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)又向前邁進(jìn)了一步。腹腔鏡下多器官聯(lián)合手術(shù)具備上述多種優(yōu)勢(shì)，不僅減少了患者痛苦，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加了各?？频膮f(xié)作性，增進(jìn)了團(tuán)隊(duì)意識(shí)，具備廣闊應(yīng)用前景。

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