黃成霞

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院心胸外科 214500)

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。食管癌患者由于術(shù)前存在不同程度的進食困難，攝入量不足，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差，加上術(shù)后禁食時間長，患者容易出現(xiàn)代謝與營養(yǎng)失調(diào)的問題。所以術(shù)后患者安全有效的營養(yǎng)支持非常重要，以前采用全胃腸外營養(yǎng)對食管癌術(shù)后患者進行營養(yǎng)支持，在一定程度上改善了患者的生存質(zhì)量，但較之胃腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用更符合生理、給藥方便、費用低廉外，更現(xiàn)實有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點。近年來隨著研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后治療中的意義愈加受到重視?，F(xiàn)就我科自2013-01至2013-12月對61例食管癌術(shù)后患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)，對腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑及方法、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點及并發(fā)癥淺談幾點護理體會，綜述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者61例，男30例，女31例，年齡51-83歲，平均年齡67歲。分別經(jīng)纖維食管鏡、胸部X線和胸部CT檢查明確為食管癌。均行全腔鏡食管次全切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管提供營養(yǎng)。

1.2 方法所有患者均在術(shù)中置管，將胃腸減壓管和腸內(nèi)營養(yǎng)管分別由鼻孔插入胃內(nèi)，胃腸減壓管留置胃內(nèi)，營養(yǎng)管通過幽門送入十二指腸或空腸上端。術(shù)后24小時內(nèi)對患者進行胃腸道功能評估，腸鳴音恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，無嚴重應(yīng)急狀態(tài)者，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管緩慢、均勻滴注 NS250ml或500ml，GS250ml或 500ml，不添加電解質(zhì)，速度為20-30ml/h，如患者無不適反應(yīng)(腹痛、腹脹等)，36小時即開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以能全力500ml、百普力500ml(根據(jù)患者適應(yīng)情況，調(diào)整稀釋程度，一般與NS以1:1比例稀釋)開始空腸營養(yǎng)管鼻飼，從30d/分開始，視患者胃腸耐受情況逐漸增加滴速，但以不超過60d/分為宜，滴注時應(yīng)用增溫器使營養(yǎng)液溫度控制在25-35℃，避免因冷刺激引起腸痙攣或快蠕動導(dǎo)致腹痛、腹瀉。其后根據(jù)患者的消化功能及心臟功能逐漸增加營養(yǎng)液的濃度及量。

2 護理體會

2.1 給予腸內(nèi)營養(yǎng)前必須進行評估 評估內(nèi)容包括患者的營養(yǎng)狀況、醫(yī)囑是否達到病人的需要量、病人的水電解質(zhì)平衡情況、胃腸功能、有否胃返流及吸入性肺炎的危險、評估呼吸道情況、患者體位變換的情況。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護理

2.2.1 胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及護理 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉是 EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達60%。原因與營養(yǎng)鹽滲透壓過高、乳糖酶缺乏、輸注速度過快、脂肪吸收不良、低蛋白血癥、污染及溫度過低有關(guān)。本組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率31%。(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止營養(yǎng)液及器具污染。(2)采用輸液加溫器靠近管道近端加溫，保持營養(yǎng)液輸入溫度為38-40℃。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度從25d/分開始，根據(jù)患者耐受情況，逐步增加濃度，但以不超過60d/分。(4)腹脹時暫時減慢速度或停止鼻飼，遵醫(yī)囑給予嗎丁啉等胃腸動力藥鼻飼，指導(dǎo)并鼓勵早期下床活動。(5)出現(xiàn)腹瀉時適當減慢速度或暫停鼻飼，腹瀉次數(shù)超過4-5次時遵醫(yī)囑給予復(fù)方苯乙哌啶鼻飼，并觀察糞便的顏色、量、性質(zhì)，必要時送檢糞標本行常規(guī)檢查及糞培養(yǎng)。(6)遵醫(yī)囑予以鼻飼谷氨酰胺顆粒也能有效預(yù)防和治療胃腸并發(fā)癥。

2.2.2 返流及誤吸的護理 誤吸是最嚴重的并發(fā)癥。研究表明，返流誤吸的危險因素是意識改變、體位不當、胃排空障礙、氣管切開、長期臥床、鼻飼管位置不正確、營養(yǎng)管材質(zhì)較硬、輸注鼻飼液速度過快等引起，而體位不當危險相關(guān)性最大。本組采用以下護理措施，僅出現(xiàn)例返流，但未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象的發(fā)生。(1)患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間均采取半臥位，床頭抬高45-60°。(2)采用柔軟的硅膠鼻胃腸管，其柔韌性好、口徑小，可顯著增加耐受性。(3)術(shù)中將鼻胃腸管置于曲氏韌帶遠端20-30cm處，有效降低術(shù)后胃潴留所致的返流及誤吸。(4)術(shù)后妥善固定營養(yǎng)管。(5)注意背部叩擊盡量選擇鼻飼前進行，如患者痰多不可避免應(yīng)在鼻飼期間叩背時，一定使患者坐起，并減輕叩擊的力度。2.2.3代謝性及機械性并發(fā)癥的監(jiān)測及護理 代謝性并發(fā)癥主要包括水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，血糖紊亂等，預(yù)防包括監(jiān)測出入量、體重、血生化檢查了解肝腎功能及電解質(zhì)變化情況，注意補充水分，根據(jù)患者病情監(jiān)測血糖Q2h-Q8h一次，控制血糖在4-10mmol/L。對長時間鼻飼者，應(yīng)注意微量元素的補充。

2.2.4 管道堵塞:(1)每次鼻飼前后應(yīng)用生理鹽水或溫開水沖洗營養(yǎng)管，沖洗過程可適當揉搓鼻胃腸管，防止蛋白質(zhì)粘附在鼻胃腸管壁。(2)持續(xù)鼻飼時應(yīng)每8小時沖洗一次。(3)營養(yǎng)管堵塞時可用鼻飼管管心疏通營養(yǎng)管，也可用2.5%碳酸氫鈉沖管溶解粘附在營養(yǎng)管管壁上的粘附物。

3 討論

3.1 食管癌患者由于進食受限、腫瘤消耗，常合并營養(yǎng)不良。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后胃腸道解剖等因素，使營養(yǎng)不良及免疫功能低下進一步加重。此外，食管的血運較差、無漿膜層的解剖特點及胃代食管對患者心肺功能的影響，患者易發(fā)生吻合口瘺，肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，因此營養(yǎng)支持對食管癌患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維持腸粘膜屏障功能，防治腸道菌群異位。研究表明消化道術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃、結(jié)腸，而小腸的蠕動和吸收功能早期即可恢復(fù)，術(shù)后6-8小時就能接受腸內(nèi)物質(zhì)的輸入，這為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了依據(jù)。腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善食管癌患者的機體營養(yǎng)狀況，改善術(shù)后高分解狀態(tài)，促進機體恢復(fù)。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相比，還具有以下優(yōu)勢(1)胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，增加門脈系統(tǒng)血液循環(huán)，有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。(2)通過食物刺激胃腸道，可激活腸道消化分泌系統(tǒng)，促進胃腸蠕動及黏膜生長，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)能有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道屏障功能，從而防止細菌異位、明顯減少腸源性感染的發(fā)生。

腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更安全有效，而且經(jīng)濟適用，相關(guān)并發(fā)癥也易于處理。

綜上所述，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全可行的，能明顯改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進胃腸功能恢復(fù)，而且經(jīng)濟、簡便，無嚴重并發(fā)癥，適合在臨床工作中推廣。