吳志琴

(黑龍江省大慶市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 163515)

老年哮喘患者臨床不典型，基礎(chǔ)疾病多，易與其它疾患混合存在，發(fā)作時病情重，并發(fā)癥較多且重，預(yù)后差，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。老年哮喘的癥狀多為活動性氣促，咳嗽、咳痰，胸悶，呼吸困難亦常見，但這些癥狀并無特異性，在某些呼吸系統(tǒng)疾病及一些心血管疾病中也有類似表現(xiàn)。因此容易誤診、誤治。老年哮喘的急性發(fā)作或加重多與感染有關(guān)，這是由于老年人全身生理功能減退，機(jī)體免疫功能及局部呼吸道防御功能減退，易引起感染所致，另外老年人腎上腺β2受體功能降低，反應(yīng)減弱，肥大細(xì)胞Fc受體抑制因子FcRⅡB表達(dá)減弱使哮喘患者氣道反應(yīng)性增高明顯，完全緩解率較低［1］。老年哮喘患者由于氣流阻塞呼吸肌無力，肺功能儲備下降，尤其在合并感染時易發(fā)生呼吸衰竭，心功能不全，肺性腦病，消化道出血，心律失常與嚴(yán)重合并癥而致死亡。

1 藥物治療

最有效的藥物，輕者可選用吸入型;對重度發(fā)作病人，還需全身應(yīng)用皮質(zhì)激素。支氣管擴(kuò)張劑(β2—受體激動劑)仍可應(yīng)用于老年哮喘患者，茶堿類藥物應(yīng)用時充分認(rèn)識其自身的不良反應(yīng)及藥物間相互作用，如紅霉素，喹諾酮類，甲咪等可降低茶堿類清除，從而提高血濃度，且氨茶堿可致嘔吐，心律失常，抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)，對老年人危害大，應(yīng)盡量選用較安全的緩釋劑型。

老年哮喘治療應(yīng)以吸入藥物為主，特別是慢性哮喘患者。吸入藥物包括:糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、膽堿能M2受體阻滯劑等。吸入劑型包括:粉末吸入劑和混懸型氣霧劑。吸入方式包括直接和間接兩種方式，加用貯霧器更適于老年患者，其基本治療原則與其他年齡組哮喘相似，主要是［2］(1)避免應(yīng)用使病情加重的藥物:嚴(yán)格控制使用β受體阻斷劑，如心得安等;避免應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，因該藥可以加重咳嗽，易誤認(rèn)為哮喘加重;避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體消炎止痛藥物。(2)老年患者由于肝腎功能減退，腎上腺糖皮質(zhì)激素體內(nèi)清除速率減慢，因此，口服或靜脈給以腎上腺糖皮質(zhì)激素間隔時間應(yīng)稍長，劑量應(yīng)偏小，所用劑量為成人用量的50% ～70%，并盡可能用短效制劑。全身用藥過程中應(yīng)緩慢地減量，療程不宜過長。當(dāng)減至最小量時應(yīng)與吸入皮質(zhì)激素重疊應(yīng)用，直至轉(zhuǎn)換為吸入劑為止。具體用法建議:老年哮喘急性發(fā)作期可酌情靜脈滴注琥珀酸氫化可的松，每日400～800 mg，連用3～5 d或靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍40～80 mg，每日1～2次，連用3～5 d。病情穩(wěn)定后改為口服潑尼松，每日30 mg，待癥狀控制7～10 d后逐漸減量，直至維持量(5 mg/d)。慢性發(fā)作期或緩解期可吸入丙酸倍氯米松(BDP)，每日400～800μg，最大劑量以不超過1 200μg為宜，注意每次噴完藥物后認(rèn)真漱口，并將漱口水吐掉，以減少咽部并發(fā)癥。(3)隨著年齡增加茶堿清除率下降，如果同時合并COPD、充血性心力衰竭等疾病，茶堿清除率也會下降，因此，一般認(rèn)為老年患者血藥濃度在7～10 mg/L為宜，如大于20 mg/L則引起毒性反應(yīng)，特別是伴有冠心病或低氧血癥時，即使血藥濃度未及15 mg/L也可能出現(xiàn)異位心律(如室性和房性心動過速)。老年哮喘患者茶堿治療劑量和中毒劑量非常接近，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切監(jiān)測血藥濃度，以免中毒。茶堿控釋劑溶解速率慢，藥物持久緩慢釋放，血藥峰濃度和谷濃度差距較小，對老年患者比較適宜。為防不測，老年人靜脈應(yīng)用氨茶堿最好采用靜脈滴注方式而不推薦靜脈推注方式。服用氨茶堿反應(yīng)過大者，可選用不良反應(yīng)較小的二羥丙茶堿。(4)由于老年患者β2受體功能隨年齡增加而進(jìn)行性下降和(或)β2受體數(shù)量減少，許多老年哮喘患者常常自行增加β2受體激動劑的使用頻率和劑量，這樣做有一定危險性，尤其是對于那些合并冠心病、心律失常的患者。目前多主張氣霧吸入，且提倡按需給藥，即當(dāng)哮喘發(fā)作時開始吸入，藥物可直接作用于氣道平滑肌β2受體，局部濃度高，全身副作用輕。

2 總結(jié)

老年哮喘治療應(yīng)以吸入藥物為主，特別是慢性哮喘患者。吸入藥物包括:糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑、膽堿能M2受體阻滯劑等。吸入劑型包括:粉末吸入劑和混懸型氣霧劑。吸入方式包括直接和間接兩種方式，加用貯霧器更適于老年患者，其基本治療原則與其他年齡組哮喘相似。由于老年哮喘患者病情復(fù)雜，合并癥多，往往容易延誤診斷以致不能及時治療，因而預(yù)后不佳，病死率較高，但是如能及時診斷、治療，其肺功能可接近正常，預(yù)后良好。與國外比較，我國在哮喘的診治方面仍有較大的差距，包括老年哮喘在內(nèi)，突出表現(xiàn)為目前哮喘早期診斷水平還不夠理想，同時許多已確診的患者還沒有得到正規(guī)的、充分的治療和管理。我們還需要進(jìn)一步研究如何更有效地控制哮喘患者的氣道炎癥，努力研制具有我國特點的治療藥物(包括中藥在內(nèi))，以形成我們自己獨特的風(fēng)格。

［1］ 錢惠芬.老年支氣管哮喘臨床特點［J］;海南醫(yī)學(xué);2005，03，109.

［2］ 何權(quán)瀛.老年支氣管哮喘診斷治療中的幾個問題［J］;中華老年醫(yī)學(xué)雜志;2000，04，247.