黃 偉

(黑龍江省農(nóng)墾總局九三管理局七星泡農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生科 161435)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，多發(fā)于老年人。本病的特征性病變是不完全可逆的氣流受限，主要原因是小氣道病變(閉塞性細(xì)支氣管炎)和肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫)，氣流受限呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。

1 用藥治療

包括早期干預(yù)、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療。

1.1 早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙 研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。

1.2 穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復(fù)和肺的手術(shù)治療等措施。藥物有支氣管擴(kuò)張劑，如口服或吸入β受體激動(dòng)劑和M受體阻斷劑、茶堿類(lèi)口服藥和β受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。研究發(fā)現(xiàn)，激素可以作用在COPD性炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，在穩(wěn)定期患者中，可以小幅度地增加FEV1，改善支氣管的反應(yīng)性;在重度COPD患者中，可以減少急性加重的次數(shù)，但不改變FEV1。兩種以上藥物聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單藥治療。動(dòng)脈血氧分壓＜55 mmHg者應(yīng)給予長(zhǎng)期氧療，使患者在任何狀態(tài)下的動(dòng)脈血氧飽和度＞90%。

1.2.1 教育和勸導(dǎo)患者戒煙 因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

1.2.2 支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類(lèi)。(1)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑:主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8-12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。(2)抗膽堿藥:是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。(3)茶堿類(lèi):茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次;氨茶堿0.lg，每日3次。除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用。

1.2.3 祛痰藥 對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。

1.2.4 長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征:(1)PaO2≤55mmHg或 Sa02≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。(2)PaO255-6OmmHg，或Sa02＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容＞0.55)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。

1.3 有呼吸困難或運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受限的患者要進(jìn)行康復(fù)治療，包括采用健康生活方式，進(jìn)行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術(shù)治療是COPD治療的一大進(jìn)展，包括肺大泡切除、肺減容和肺移植?；颊咂饺盏目人?、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性加重。COPD急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)患者采用門(mén)診治療，而Ⅱ級(jí)患者以住院治療為主，Ⅲ級(jí)患者是重度加重，需要ICU搶救。治療措施遵循3級(jí)分級(jí)而有所區(qū)別，包括氧療、抗菌治療、支氣管擴(kuò)張劑、使用激素、無(wú)創(chuàng)性或有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療等。

1.3.1 確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。

1.3.2 支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過(guò)小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。

1.3.3 控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里(Venturi)面罩吸氧。

1.3.4 抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或喹喏酮類(lèi)。如門(mén)診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。1.3.5糖皮質(zhì)激素對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5-7天。

2 討論

COPD的主要癥狀是呼吸困難，早期可表現(xiàn)為咳嗽、黏痰，并呈進(jìn)行性加重，后期表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者可喪失勞動(dòng)力，甚至引發(fā)肺心病和呼吸衰竭，危急生命。COPD患者呼吸道防御能力較低，因此易受細(xì)菌、病毒侵犯，導(dǎo)致呼吸道慢性炎癥，炎癥又進(jìn)一步加重氣道狹窄程度，使患者病情加重。