吳偉偉

(山東省泰安婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 271000)

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的提高，呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭、早產(chǎn)兒、低體重兒等危重兒的搶救過程中，但新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)也成為機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一，以及新生兒院內(nèi)獲得性感染的主要原因［1］，如何預(yù)防VAP的發(fā)生成為臨床亟待解決的問題之一。目前研究提示VAP的預(yù)防主要從兩個(gè)方面著手［2-5］:一方面防止外源性致病菌的侵入，如:護(hù)理人員的手衛(wèi)生，呼吸機(jī)管道的管理等;另一方面減少內(nèi)源性細(xì)菌的易位及感染，如:臥位、口腔護(hù)理、氣道管理等。由于新生兒生理、解剖結(jié)構(gòu)以及疾病的特殊性，預(yù)防新生兒VAP的措施與成人有一定差異，現(xiàn)就新生兒VAP的護(hù)理進(jìn)展總結(jié)如下。

1 新生兒AVP的致病菌及危險(xiǎn)因素

據(jù)國內(nèi)研究報(bào)道新生兒VAP的發(fā)病率在33.9%-61.45%［2-5］。美國國家醫(yī)療感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2000-2009年的公開資料顯示，美國新生兒VAP的發(fā)病率為2.8%-5.9%機(jī)械通氣日。主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌以及大腸埃希菌為主，各項(xiàng)研究表明，引發(fā)NICU發(fā)生VAP的因素眾多，其中早產(chǎn)兒、低體重兒、插管次數(shù)及天數(shù)、吸痰次數(shù)、呼吸機(jī)消毒等為主要危險(xiǎn)因素。

2 新生兒VAP的護(hù)理預(yù)防

2.1 減少外源性細(xì)菌入侵的護(hù)理措施

2.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行 NICU的管理制度 制定嚴(yán)格的NICU管理制度，如:使用層流病房，限制人員頻繁出入，醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守入室穿戴口罩帽子，更換無菌衣，控制細(xì)菌數(shù)，加強(qiáng)細(xì)菌監(jiān)測(cè)控制工作等。

2.1.2 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》(2006年)中指出呼吸機(jī)管路可以每周更換1次，如有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除［6］。美國CDC在《預(yù)防醫(yī)院肺炎的指南》(2003年)中指出，不需常規(guī)更換呼吸機(jī)管道，只有當(dāng)管道(含呼氣閥和濕化器)有肉眼可見的污染或損壞時(shí)才更換［7］。而目前研究也建議將呼吸管道斷開的次數(shù)減到最低，是降低VAP發(fā)生的有效策略之一［5］。

2.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范 目前已廣泛認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染的重要性，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)則，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，是降低VAP發(fā)生率的關(guān)鍵措施之一，手衛(wèi)生是預(yù)防NICU內(nèi)發(fā)生感染的簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的舉措，VAP有之前的30.00%(2004-2005年)降至18.18%(2006-2007 年)［8］，由此可見，注意手衛(wèi)生能明顯降低VAP的發(fā)生率，也是防止發(fā)生新生兒感染的一道重要防線，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2 減少內(nèi)源性細(xì)菌的易位及感染的護(hù)理措施

2.2.1 口腔護(hù)理措施新生兒氣管插管后使口腔一直處于開放狀態(tài)，口腔黏膜干燥，抵抗力下降，造成大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，且管道刺激新生兒容易出現(xiàn)誤吸，致使口咽部細(xì)菌進(jìn)入肺部，導(dǎo)致VAP發(fā)生。目前大量口腔護(hù)理實(shí)驗(yàn)對(duì)象均是成人，提示機(jī)械通氣導(dǎo)致患者口腔微環(huán)境發(fā)生變化，單純的漱口等口腔清潔方法不能降低VAP發(fā)生，應(yīng)用2%碳酸氫鈉或者酸性電解質(zhì)水等進(jìn)行口腔護(hù)理，明顯降低VAP發(fā)生［9-10］。對(duì)于口腔分泌物多的患者，建議行持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持口腔清潔，減少細(xì)菌繁殖。而分泌物量相對(duì)較少的患兒氣管內(nèi)吸引次數(shù)增加，增加新生兒感染幾率。

2.2.2 取30°-45°仰臥姿勢(shì) 美國疾病預(yù)防控制中心在《預(yù)防醫(yī)院肺炎的指南》(2003年)中將抬高床頭30°-45°作為預(yù)防成人 VAP的措施之一［7］。胡寒竹，何玉敏［11］的研究發(fā)現(xiàn)頭部抬高到30°-45°以減少胃液回流和細(xì)菌誤吸，有效降低新生兒VAP的發(fā)生。

3 綜合護(hù)理措施在預(yù)防新生兒VAP中的應(yīng)用

目前綜合性的護(hù)理措施如:集束化護(hù)理、循證護(hù)理等正在被應(yīng)用到新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理過程中來，目前研究顯示［12-14］，這些已被證實(shí)的有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，在患兒住院期間得到了最好的處置，使新生兒VAP的發(fā)生率明顯下降。但目前仍需要進(jìn)一步研究，以期能制定相關(guān)指南并定期更新，來指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)，從而更好的預(yù)防新生兒VAP的發(fā)生。

［1］ Gaynes R P，Edwards JR，JarvisW R，et al.Martone，and the national nosocomial infection surveillance system.Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States［J］.Pediatrics，1996，98(3):357-361.

［2］ 李潮.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素和病原學(xué)分析［J］.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(3:):247-249.

［3］ 楊立穎，張巍.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(35):4581-4882.

［4］ 賀引，王興勇.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素及耐藥菌譜分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，6(9):1107-1110.

［5］ 薛喚愛，何廣榮.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理防范［J］.天津護(hù)理，2012，20(1):20-21.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2:65-72.

［7］ Healthcare infection Control Practices Advisory Committee，Centers for Disease Control and Prevention(U.S).Guidelines for Preventing Health-care-associated Pneumonia，2003 Recommendation of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee［J］.Respire Care，2004，49(8):926-939.

［8］ 吳香蘭，陳朝紅，張印蘭.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防中手衛(wèi)生作用的探討［J］.中國感染控制雜志，2009，8(1):18-20.

［9］ 王秀平，曹秀琴，趙敏.口腔PH值動(dòng)態(tài)變化在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，4(4):144-145.

［10］ 鄭延玲，石繼巧，彭旭華.酸性氧化電位水口腔護(hù)理對(duì)降低VAP發(fā)生率的效果觀察［J］.中國感染控制雜志，2013，12(3):223-224.

［11］ 胡寒竹，何育敏.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(8):1237.

［12］ 錢敏，劉艷林，顧娟.集束化護(hù)理干預(yù)策略預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(6):108-111.

［13］ 顏金花.新護(hù)理模式對(duì)新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2013，1(2):55-57.

［14］ 鄧明映.循證護(hù)理在預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用［J］.2013，22:137-139.