滿麗芳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案信息科，廣西 南寧 530021 E-mail：1372252134＠qq.com）

冠心病是一種常見的心血管疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人們健康和生命的疾病之一。近年來，冠心病的發(fā)病率逐漸增加，其治療費(fèi)用也在逐年上升，冠心病的治療及其治療費(fèi)用的構(gòu)成和影響因素已經(jīng)成為心血管科醫(yī)生和冠心病患者尤為關(guān)心的問題。冠心病的治療方法主要分為三個類型，包括藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療，其中有接近50%左右的冠心病患者選擇接受支架介入治療手術(shù)［1］。

冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是指經(jīng)皮穿刺周圍動脈，包括股動脈或者橈動脈，沿著動脈向心臟方向送入球囊導(dǎo)管或者支架等介入治療器械至冠狀動脈目標(biāo)部位，對其狹窄病變進(jìn)行擴(kuò)張、疏通的一類心導(dǎo)管治療技術(shù)。自1977年進(jìn)行了世界上首例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）以來，介入治療逐漸成為對冠心病，尤其是急性心肌梗死療效顯著、創(chuàng)傷小、療程短且有效的治療方法之一［2］，受到了廣大臨床醫(yī)生和冠心病患者的青睞。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)水平的不斷提高，介入治療的療效和成功率也明星提高，但是，在療效逐漸提高的情況下，患者的治療費(fèi)用也在快速地增加，這給患者及其家庭帶來了沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［3］。在此背景下，本文對冠心病介入治療患者的住院費(fèi)用的研究進(jìn)行綜述，以期歸納和總結(jié)介入治療的醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成及其影響因素。

1 冠心病介入治療患者的住院費(fèi)用研究的總體情況

目前冠心病介入治療患者住院費(fèi)用方面的研究較少，研究主要集中于三個方面：

1.1 根據(jù)患者病例，對冠脈內(nèi)支架術(shù)患者費(fèi)用進(jìn)行較為全面的分析 通過對2004～2006 年間，患者病例數(shù)持續(xù)增多的同時平均住院費(fèi)用分別為71092.88元、56036.56元和55416.96元，冠脈內(nèi)支架術(shù)患者平均住院費(fèi)用呈下降趨勢［4］。

1.2 對冠心病介入治療患者住院費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行分析 冠脈內(nèi)支架術(shù)住院費(fèi)用主要由手術(shù)材料費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等構(gòu)成，其中占住院費(fèi)用比例最高的是手術(shù)材料費(fèi)，占比達(dá)到84.11%，藥費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗費(fèi)占比分別為7.04%、4.10%和2.43%，占比例較低的是床位費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，分別占0.80%、0.76%、0.19%和0.18%［4］。

1.3 從臨床路徑對降低冠心病介入治療患者住院費(fèi)用的效果進(jìn)行分析 有研究針對于臨床護(hù)理方法的運(yùn)用，選取分析了90例不同時期實施冠狀動脈介入治療患者護(hù)理資料，將實施了臨床護(hù)理路徑的45例患者作為觀察組，與進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的患者45例作為對照組，比較研究表明，臨床護(hù)理路徑對節(jié)省患者住院費(fèi)用效果是顯著的［5］。急救護(hù)理路徑對冠心病介入治療患者住院費(fèi)用也會有一定影響，有研究將97 名急診病例患者分成兩組，47名患者進(jìn)行常規(guī)治療作為對照組，50名患者從住院后即采用ACS急救護(hù)理路徑進(jìn)行治療作為觀察組，研究結(jié)果表明采用急救護(hù)理路徑的觀察組住院費(fèi)用大大低于對照組，急救護(hù)理路徑會減少住院費(fèi)用，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力［6］。田麗梅等［7］。研究的成果也顯示了中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑對冠心病介入治療患者住院費(fèi)用的降低有一定的作用

2 冠心病介入治療患者的住院費(fèi)用影響因素分析

2.1 住院日 住院日是影響冠心病介入治療患者的住院費(fèi)用的主要因素之一［5］，所以臨床護(hù)理有利于縮短患者住院時間，進(jìn)而節(jié)省住院費(fèi)用［5-8］。住院天數(shù)一般可以反映疾病的輕重緩急程度，病情越重，住院時間越長［9］。事實上住院天數(shù)往往是通過是否手術(shù)及并發(fā)癥的情況來影響住院費(fèi)用，但一旦發(fā)生介入手術(shù)治療，材料費(fèi)用就占了總費(fèi)用的絕大多數(shù)。國內(nèi)外很多研究結(jié)果表明住院天數(shù)對急性心肌梗死住院費(fèi)用的影響程度較大，兩者呈正相關(guān)關(guān)系［10-12］。

2.2 其他因素 辛一琪等［13］研究結(jié)果顯示：性別、年齡、支付方式、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)科情況、輸血情況、院感情況、特護(hù)情況、療效、3日確診等指標(biāo)對急性心肌梗死平均住院費(fèi)用有影響。近年來，有學(xué)者對冠心病介入治療患者的住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行了較為全面系統(tǒng)的研究。有學(xué)者根據(jù)某直轄市某三甲醫(yī)院2004～2006年3年時間所有冠心病接受冠脈內(nèi)支架術(shù)的醫(yī)療保險住院患者資料，進(jìn)行簡單描述及多因素分析，采用多元線性逐步回歸分析法，對影響冠脈內(nèi)支架術(shù)患者住院醫(yī)療費(fèi)用的主要因素進(jìn)行了分析。根據(jù)擬合的方程顯示，影響冠脈內(nèi)支架術(shù)患者住院醫(yī)療費(fèi)用的因素按其作用強(qiáng)度，依次為支架數(shù)量、住院天數(shù)、入院情況、年齡和搶救情況。為減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，提出應(yīng)在安全前提下盡量采用國產(chǎn)支架，減少支架數(shù)量，采取各種手段以減少住院時間，采用國產(chǎn)較為安全的同類藥物等等方法［4］。

2.3 支付方式 國內(nèi)很多研究提示支付方式對住院費(fèi)用的影響普遍存在，并且公費(fèi)醫(yī)療患者費(fèi)用最高［12-15］。公費(fèi)醫(yī)療患者住院費(fèi)用最高，自費(fèi)與醫(yī)?；颊哔M(fèi)用較低且接近。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很可能也是通過不同地區(qū)支架的定價的不同而影響住院費(fèi)用的，對醫(yī)保政策的制定應(yīng)充分考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異。

還有學(xué)者展開了跨區(qū)域研究，選取中國13城市2005年1月～2006年6月間醫(yī)保機(jī)構(gòu)的登記數(shù)據(jù)及入選患者的數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計分析的方法，得出冠心病患者支架介入治療住院費(fèi)用的主要影響因素，包括地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、患者植入的支架數(shù)量、患者植入支架的價格和各地區(qū)的醫(yī)保支付政策等，其中起決定性作用的是支架數(shù)量和價格，平均支架數(shù)量每變化1 個單位，平均住院費(fèi)用會同方向變化40 809.41個單位，支架的平均價格變化1個單位，患者的平均住院費(fèi)用同方向變化1.3個單位。同時，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保支付辦法對患者住院費(fèi)用也有顯著的影響［1］。

3 思考與建議

患者的住院費(fèi)用是影響到患者治療的重要因素，也是各個醫(yī)院面對競爭尋求生存和發(fā)展的重要問題。目前冠心病介入治療當(dāng)中的費(fèi)用受社會、醫(yī)院、患者實際情況等多方面多因素的影響，梳理和把握這些影響因素，才能切實尋找一些有效的方法合理降低醫(yī)療費(fèi)用，并根據(jù)各醫(yī)院實際情況進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探討，提高患者滿意度和醫(yī)院的服務(wù)水平。有必要探討單病種付費(fèi)在冠心病治療中的應(yīng)用。DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）系統(tǒng)是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式之一，已在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面作出了巨大貢獻(xiàn)。美國幾十年來的應(yīng)用經(jīng)驗表明，與現(xiàn)有的其他付費(fèi)方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡［16］。我國對DRGs-PPS的研究始于20世紀(jì)80年代末，經(jīng)過多年的研究和實踐，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為該支付方式對控制國內(nèi)衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、合理補(bǔ)償醫(yī)院等方面具有重要的現(xiàn)實意義［17-19］。有學(xué)者建議根據(jù)我國國情，通過完善病種的診療常規(guī)、提高疾病編碼的完整性和正確性等措施，推廣使用DRGs［20］。但是目前這種付費(fèi)方式應(yīng)用面較窄，僅適用于較為單純的病種，有良好的效果，在冠心病治療方面顯然不可簡單照搬。一方面是由于冠心病的介入治療需要規(guī)范化，特別是需要一個較完善的公認(rèn)的臨床路徑的確定［21］。另一方面要在病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入細(xì)化的病例分類［22］。類似于DRGs-PPS，即按照疾病分類方法將住院患者的疾病按照診斷分成若干組，每組根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干個級別，對每一組不同級別的病種分別制定不同的價格，按照該價格向醫(yī)院支付費(fèi)用。這些還有待于我國各地整體醫(yī)療水平和醫(yī)保管理水平的提高。

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