萬重香

（迪慶香格里拉人民醫(yī)院 急診科，云南 香格里拉 674400）

高原肺水腫是一種嚴重的高原病，起病急、進展快、出現(xiàn)靜息時呼吸困難、胸悶壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，嚴重者可感全身乏力或活動能力減低，可在較短的時間（12h） 發(fā)展至昏迷甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計急性高原肺水腫占急性高原病的59.01%[1]?，F(xiàn)將我院2001～2011年收治的100例高原肺水腫的臨床資料分析報告如下。

資料與方法

一、一般資料：我院100例高原肺水腫的患者，其中男性65例，女性35例，年齡在15～67歲。多數(shù)患者一般在到達高原24～72h內發(fā)病，可表現(xiàn)為嚴重頭痛、惡心嘔吐、胸悶和呼吸困難，口唇及指甲床發(fā)紺。隨著病情的不斷進展會出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，少數(shù)病人不能平臥呈端坐呼吸?？瘸龇奂t色泡沫痰，嚴重者出現(xiàn)昏迷。最重要的體征為肺部聽到捻發(fā)音和濕性音，部分病人心前區(qū)可聽到Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。患者的心率明顯增快，心率>120次/min，眼底檢查視網膜靜脈曲張，動脈痙攣，視盤充血，散在性點狀或火焰狀出血斑。

二、治療方法：1．囑患者應絕對臥床休息，取斜坡臥位或端坐臥位。2．給予高流量持續(xù)吸氧，氧流量為（6～8） L/min，有條件時用高壓氧艙治療。3．采用藥物治療如，氨茶堿加入葡萄糖液中緩慢靜滴，4～6h后可重復?；蛴梅油桌?，加入葡萄糖液中緩慢靜滴以降低肺動脈壓。還可應用脫水劑或利尿劑，如20%甘露醇靜滴，或呋塞米（速尿） 靜注，以減少肺血容量。為了降低肺毛細血管通透性可用氫化可地松或地塞米松靜注、靜滴或肌注。嗎啡可用于端坐呼吸、煩躁不安，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者，肌內或皮下注射，必要時用生理鹽水稀釋后緩慢靜滴。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有惡心嘔吐等反應不能耐受嗎啡，或伴有支氣管痙攣者，可用哌替啶肌注。為預防和控制呼吸道感染，宜同時應用有效抗生素治療。

結 果

100例高原肺水腫的發(fā)生與進入高原的速度、急性呼吸道感染、飲酒、疲勞、吸煙等因素有關。

討 論

高原性肺水腫發(fā)病多見于海拔3 000m以上地區(qū)。初次進入或重返高原者，在進入高原1～7d內起病，乘飛機進入高原者多在3d內發(fā)病。癥狀有頭痛、呼吸困難、不能平臥、咯白色或粉紅色泡沫痰，檢查見發(fā)紺或面色土灰，肺部有大、中型濕音及痰鳴音等。因時、地、人的各方面條件不同而有不同發(fā)病高度和不同發(fā)病率。兒童和青少年發(fā)病率可能高一些。無論是初次或再次進入高原，或者已在高原生活進入更高地區(qū)均可發(fā)病。多發(fā)生于初次迅速進入高原或從高原進入更高海拔地區(qū)或高原居民在平原居住一段時間后重返高原者[2]。無論是乘車、步行或乘機進入高原均可發(fā)生本病，但進入高原速度越快，發(fā)病率越高，因此，階梯適應對預防本病有較大作用。進入高原無論擔任何種工作均可患本病，但以擔任重體力勞動發(fā)病率高?；颊哂捎诔醮芜M藏，人生地不熟，加之對高原病的了解不足，常會出現(xiàn)恐懼、緊張、害怕、擔憂等心理就會加重缺氧情況[3]。缺氧是高原性肺水腫發(fā)生的根本原因，缺氧致使肺小血管收縮，從而增加肺動脈壓力；循環(huán)血液重新分配，致肺血容量增加，使肺毛細血管通透性增加。從微循環(huán)角度看，高原性肺水腫的發(fā)生，主要是由于缺氧引起的肺微血管舒縮功能狀態(tài)和肺微血流流態(tài)異常所致。缺氧時交感神經興奮，末梢分泌兒茶酚胺增多，肺微血管內皮細胞產生的前列腺素12減少，而由血小板血栓烷相對增多，使肺微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌產生不均等收縮和肺微血流流態(tài)發(fā)生變化，引起肺微循環(huán)血量頒布不均等或肺微血栓形成，導致肺微血管內液壓升高和肺微血管栓塞，肺表面活性物減少，致毛細血管-肺泡膜受損，微血管通透性增加，肺水腫產生。同時，缺氧引起肺微循環(huán)障礙，使肺呼吸功能降低，進一步促發(fā)或加重肺水腫。

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查可以作出診斷。但應與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑒別如各種器質性心臟病引起的心源性肺水腫，肺部感染引起的肺水腫，以及其他物理、化學因子引起的滲透性肺水腫等。肺部X線檢查可出現(xiàn)肺野透光度減弱并有散在性片狀或絮狀模糊陰影，近肺門處更顯著可形成蝶翼狀；病變可呈局限性或兩側肺野不對稱；重者絮影濃度高、范圍廣、融合成棉團狀。患者可出現(xiàn)頭痛、氣喘、胸悶、失眠等一般癥狀外，還有咳嗽、胸痛、咳泡沫痰等，個別嚴重者有多量血性泡沫痰，面部及唇、甲發(fā)紺，出冷汗等，個別患者可產生抽搐。腦脊液檢查正常，壓力可稍偏高。

治療的核心是降低耗氧、降低肺動脈阻力、疏通肺微循環(huán)血流、改善微循環(huán)灌流。應立即讓患者采取半臥位，以減輕心臟負荷和肺瘀血程度，降低機體氧耗量，降低肺動脈壓，給予持續(xù)吸氧使用鼻導管或面罩吸氧，氧流量為（2~6） L/min，有泡沫痰時，可通過50%~70%酒精濕化吸入氧氣。有神經障礙者可呼吸機正壓通氣給氧或高壓氧倉治療[4～6]。藥物治療為氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml靜滴（1～2） 次/d，氨茶堿加入100ml液體稀釋后滴注；氨茶堿可降低腔靜脈及右心房壓力，并降低肺動脈壓，同時具有利尿、降低四周血管阻力作用。有呼吸衰竭時可用安鈉加與可拉明交替注射，有心力衰竭時可用毒毛花甙或西地蘭。腎上腺皮質激素可增加機體的應激機能，可用地塞米松5~10mg靜注。高原肺炎易誘發(fā)肺水腫，已有肺水腫更易合并肺部感染，使用抗生素能夠起到預防和治療作用。嗎啡可抑制呼吸中樞，但有些危重病人使用后效果很好。其作用是該藥能消除焦慮和不安，降低中心靜脈壓，減少肺血容量，減輕心室負荷的作用，因此，對煩躁不安，劇烈咳嗽，咳大量泡沫痰，勞力性呼吸的嚴重病人可使用嗎啡。但有嗜睡，昏迷，休克，呼吸不規(guī)則的病人則不宜使用嗎啡。用法為5mg～15mg皮下或肌內注射。

護理病人要注意保持室內衛(wèi)生及溫濕度，空氣新鮮，定時通風，避免病人受涼。感冒流行期間，室內要進行消毒，并嚴格執(zhí)行探視和陪護制度，以減少交叉感染。協(xié)助病人取半臥位，絕對臥床休息，病人的一切活動要有專人護士護理。高流量吸氧，用面罩加壓吸氧（6～8） L/min，氧氣濕化瓶內更換去泡沫劑[3～5]，用70%～75%酒精，以降低肺泡沫的表面張力，減輕肺水種的癥狀。飲食高蛋白，高熱量、高維生素，易消化的食物。尿少時限制鈉的攝入量?？人约觿√盗吭龆鄷r，可用抗菌藥物霧化吸入或氣管內滴注等以增強局部抗菌作用。積極治療呼吸道感染，保持呼吸道通暢，做好口腔護理，改善呼吸功能，積極控制感染，合理給氧及祛痰、解痙、平喘等藥物應用。密切觀察病情變化，注意發(fā)生并發(fā)癥，隨時觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率和精神神經癥狀。

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