付玉東，王俊峰，闞強(qiáng)波，侯 波，黃若山，李明學(xué)，吉紅波

（曲靖市第一人民醫(yī)院 胸心外科，云南 曲靖 655000）

原發(fā)性縱隔腫瘤是一種臨床常見的胸外科疾病。多見于40歲以上患者，其主要包括胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤等，除惡性胸腺瘤、淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤外多數(shù)預(yù)后良好[1]。過去以傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除是治療原發(fā)性縱隔腫瘤主要的方法，近年來隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的診治。我院自2011年1月～2012年5月間行VATS縱隔腫瘤切除術(shù)35例，與同期35例行傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者進(jìn)行對比研究，以探討VATS治療原發(fā)性縱隔腫瘤的臨床療效。

資料與方法 一、 臨床資料：70例為2011年1月～2012年5月在我院行原發(fā)性縱隔腫瘤切除術(shù)的患者。按照手術(shù)方式分為VATS組（胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)） 和開胸組（傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)），其中VATS組35例，男20例，女15例，平均年齡（42.3±12.1） 歲；經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實(shí)病理分型為：畸胎瘤14例（良性畸胎瘤11例，皮樣囊腫2例，惡性畸胎瘤1例），神經(jīng)源性腫瘤8例（神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤各4例），胸腺瘤8例（非浸潤性胸腺瘤6例，胸腺癌1例，胸腺囊腫1例），間葉腫瘤5例（脂肪瘤2例，纖維瘤3例）。開胸組35例，男23例，女12例，平均年齡（43.5±13.2） 歲；經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實(shí)病理分型為：畸胎瘤13例（良性畸胎瘤10例，皮樣囊腫1例，惡性畸胎瘤2例），神經(jīng)源性腫瘤7例（神經(jīng)纖維瘤3例，神經(jīng)鞘瘤4例），胸腺瘤9例（非浸潤性胸腺瘤7例，胸腺癌1例，胸腺囊腫1例），間葉腫瘤6例（脂肪瘤4例，纖維瘤2例）。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均有不同程度的胸痛、胸悶、干咳、氣促或聲嘶、咯血等臨床表現(xiàn)；⑵均常規(guī)行胸片、胸部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴巨大縱隔腫瘤（>8cm）；⑵既往有開胸手術(shù)史；⑶年老體弱并伴有多器官功能不全的患者。

三、手術(shù)方法：開胸組采用單腔氣管插管全身麻醉。取平臥位或健側(cè)臥位，選取胸骨前正中切口或患側(cè)腋下小切口，按傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式完成縱隔腫瘤切除。術(shù)后根據(jù)縱隔胸膜破損與否選擇留置胸管。VATS組采取全麻雙腔氣管內(nèi)插管，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取健側(cè)臥位或側(cè)臥位略仰臥，患側(cè)上肢上懸固定于頭架上，采用單操作孔法，于腋中線第6或7肋間處做一1.5cm的觀察孔，置入胸腔鏡，再結(jié)合腫瘤位置于腋前線第4或5肋間處做一長約3~4cm的主操作孔，經(jīng)單操作孔放入兩把腔鏡器械手術(shù)操作。先用電凝鉤切開腫瘤附近縱隔胸膜，再用超聲刀切開腫瘤周圍組織，吸引器協(xié)助暴露和分離，如遇大的滋養(yǎng)血管，用合成夾夾閉血管后切斷，切除的腫瘤放入自制手套做的標(biāo)本袋中取出，如果腫瘤較大不能完整取出，可將標(biāo)本袋口拖至切口外，在標(biāo)本袋內(nèi)將腫瘤切成數(shù)塊取出。如果單操作孔手術(shù)困難，可再取腋后線第6肋間處做一長約2cm的副操作，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術(shù)。利用腔鏡器械和傳統(tǒng)器械在腔鏡下進(jìn)行操作。最后留置胸管引流，逐層關(guān)胸。術(shù)后病檢結(jié)果若為惡性，則輔以化療、放療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組患者一般情況比較和隨訪：2組患者的年齡、性別、病理類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后病理檢查共有5例惡性，包括：胸腺癌2例，VATS組和開胸組各1例；惡性畸胎瘤3例，VATS組1例，開胸組2例，5例患者術(shù)后均規(guī)律化療。2組所有患者均順利出院。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，均無明顯轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。

二、2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較：VATS組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后拔引流管時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥均低于開胸組（P＜0.05），其中VATS組術(shù)后并發(fā)：胸腔出血1例，切口感染1例，心律失常1例；開胸組術(shù)后并發(fā)：切口感染3例，肺部感染2例，心律失常2例，飲水嗆咳1例，輕微聲嘶1例，胸腔出血1例。2組腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），VATS組平均住院總費(fèi)用比開胸組略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表。

討 論 原發(fā)性縱隔腫瘤多指位于縱隔內(nèi)除了食管、氣管、支氣管、大血管以外的各種組織和結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的腫瘤和囊腫，其來源各異，種類繁多，發(fā)病率最高的前3位縱隔腫瘤按病理分類為畸胎類腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤，但何種類型發(fā)病率最高報(bào)道不一[2]。原發(fā)性縱隔腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，一經(jīng)確診，無論良惡性均應(yīng)盡早手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)良惡性情況可予輔助化療或放療。對于無癥狀的良性縱隔腫瘤和囊腫，在無手術(shù)禁忌癥的情況下也以手術(shù)切除為宜[1]。自1992年Lewis等應(yīng)用VATS切除首例縱隔囊腫以來,目前VATS手術(shù)已廣泛應(yīng)用于縱隔疾病的治療，以往很多依靠開胸手術(shù)治療的縱隔腫瘤現(xiàn)在可以通過VATS下來完成。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、耗時(shí)長、出血量大、術(shù)后疼痛強(qiáng)、并發(fā)癥多、康復(fù)慢、肩關(guān)節(jié)活動受限等損傷[3]。VATS縱隔腫瘤切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口美觀等特點(diǎn)，目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用，逐漸成為縱隔腫瘤重要的手術(shù)方式[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，VATS組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后拔引流管時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等均明顯低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院費(fèi)用略高于開胸組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明VATS手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣可以切除相同大小的腫瘤，其治療效果相當(dāng)，而且除了取得與開胸手術(shù)治療效果相當(dāng)外，VATS手術(shù)還具備創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、切口美觀、費(fèi)用與開胸手術(shù)相當(dāng)，容易為廣大患者接受。

附表 VATS組與開胸組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

附表 VATS組與開胸組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與開胸組比：*有顯著性差異（P<0.05）。

項(xiàng) 目切口長度（cm）腫瘤直徑（cm）開胸組（n=35）14.5±2.2 5.2±1.9 VATS組（n=35）3.6±1.1*4.7±2.1手術(shù)時(shí)間（min） 180±60 125±54*術(shù)中出血（ml） 162±30 120±16*鎮(zhèn)痛時(shí)間（d） 5.3±1.2 2.4±1.1*術(shù)后拔引流管時(shí)間（d） 5.5±1.3 2.5±1.5*術(shù)后住院時(shí)間（d） 11.1±2.1 7.5±2.2*并發(fā)癥［n（%）］10（28.5）* 3（8.5）平均住院總費(fèi)用13650.5±2131.8 14320.3±2350.8

當(dāng)然不是所有的縱隔腫瘤都適合用VATS來治療，我們認(rèn)為VATS縱隔腫瘤切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥為：①縱隔囊腫，包括胸腺囊腫、淋巴管囊腫、皮樣囊腫均可全胸腔鏡切除。如果囊腫體積大，可以吸出囊液使囊腫體積變小而取出；②直徑小于5cm的實(shí)體腫瘤或畸胎瘤能夠完整切除。對于直徑5～7cm的實(shí)體腫瘤也能不撐開肋骨取出，可以通過標(biāo)本袋內(nèi)將標(biāo)本分塊處理取出；③胸腺瘤。直徑小于5cm的非浸潤性胸腺瘤可以完整切除。其手術(shù)禁忌證包括：①術(shù)前穿刺活檢或縱隔鏡已確診的惡性腫瘤；②與周圍血管(如無名靜脈、上腔靜脈)等重要臟器嚴(yán)重粘連的實(shí)質(zhì)性腫塊；③體積巨大（>8cm） 實(shí)質(zhì)性腫瘤；④后縱隔神經(jīng)源性腫瘤與椎管關(guān)系密切者（啞鈴形腫瘤，術(shù)前影像學(xué)如MR等檢查確診）[7]。

只有嚴(yán)格把握好其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證才能提高手術(shù)的成功率。本研究中胸腔鏡組35例患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)切除腫瘤，無中轉(zhuǎn)開胸，可能是因?yàn)槲覀冞x擇了合適的病例有關(guān)。另外，無論是VATS手術(shù)還是開胸手術(shù)，術(shù)中均應(yīng)充分暴露術(shù)野，切勿損傷縱隔內(nèi)大血管、神經(jīng)、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，這樣才能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中出現(xiàn)飲水嗆咳及輕微聲嘶的患者可能與在術(shù)中不小心損傷喉返神經(jīng)有關(guān)。

總之，我們認(rèn)為把握好VATS的手術(shù)適應(yīng)證關(guān)系到手術(shù)成功與否。VATS手術(shù)適合于大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤的治療，尤其是縱隔良性腫瘤，采用VATS切除縱隔腫瘤較傳統(tǒng)開胸手術(shù)優(yōu)勢明顯，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、切口美觀、費(fèi)用與開胸手術(shù)相當(dāng)，容易為廣大患者接受，是一種安全可靠的手術(shù)方式，適合在臨床基層醫(yī)院開展應(yīng)用。

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