梅 強

河南省羅山縣人民醫(yī)院，河南羅山 464200

腸瘺在普外科被稱為是最常見的并發(fā)癥之一，大部分患者是因為手術(shù)和創(chuàng)傷、腫瘤與感染、放射性損傷而引起的，經(jīng)常會引起嚴重的感染與營養(yǎng)不良，治療起來十分困難，并且病死率也很高。尤其是合并了重要的臟器疾病時，治療起來會更加復雜，更加困難[1]。本研究的資料均來自我院從2008年9月—2013年3月確診并住院治療的腸瘺患者共58例，對于繼發(fā)于膽道探查的高流量瘺患者及時實施胃造瘺引流和空腸雙造瘺術(shù)，對于老年直腸癌患者和乙狀結(jié)腸息肉又合并肝硬化門靜脈高壓癥的患者，給予其確定性的手術(shù)治療，進行永久性的結(jié)腸造瘺術(shù)。其余患者進行臨床觀察治療，全部患者病例都給予營養(yǎng)支持。并積極使用抗感染類藥物，對于并發(fā)疾病積極的處理，治療效果十分滿意，現(xiàn)將詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者中，男性患者共37例，女性患者共21例;年齡在3～89歲之間，平均年齡為47.5歲，腸瘺發(fā)生在手術(shù)以后的共32例，其中，在急性消化潰瘍穿孔手術(shù)以后的共8例，在小兒腸梗阻壞死手術(shù)以后共3例，擇期胃腸道惡性腫瘤手術(shù)后共15例，乙狀結(jié)腸巨人息肉手術(shù)后和膽總管探查術(shù)后分別3例；創(chuàng)傷患者共11例；急性嚴重感染患者共13例，其中闌尾周圍膿腫形成患者共9例，肛周膿腫患者共4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患者都有著不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹痛和發(fā)熱現(xiàn)象，共有40例患者出現(xiàn)體重下降，有37例患者出現(xiàn)腹瀉和小便次數(shù)的增多現(xiàn)象，出現(xiàn)腹盆腔實性包塊患者共25例。全部患者均能從傷口部位、引流管、導尿管和陰道等不同的非正常途徑引流或者溢出消化液、食物殘渣、糞便或者炎性滲出物等。

1.4 臨床檢查

共有3例患者為臨床診斷。其余55例患者都進行了相關(guān)的檢查確診，對于合并腹盆腔炎性包塊患者進行CT 檢查，在B 超引導下進行穿刺，手術(shù)過程中通過亞甲藍腸管灌注進行檢查；繼發(fā)于膽道探查患者進行碘劑“T”管造影或者竇道碘劑造影。

1.5 治療方法

對于繼發(fā)于膽道探查的高流量瘺患者及時實施胃造瘺引流和空腸雙造瘺術(shù)，主要用于十二指腸引流與空腸營養(yǎng)，并實行繼續(xù)“T”管引流，認真觀察病情發(fā)展，對于合并有腹盆腔炎性包塊患者，及時剖腹探查。對于兩例老年直腸癌患者和乙狀結(jié)腸息肉又合并肝硬化門靜脈高壓癥的患者進行永久性的結(jié)腸造瘺術(shù)，對于5例在腸瘺出現(xiàn)早期患者給予其確定性的手術(shù)治療。除此之外患者進行臨床觀察治療，全部患者病例都給予營養(yǎng)支持。一部分患者另外加用生長抑素或者生長激素以促進愈合，積極使用抗感染類藥物。對于危重患者及時監(jiān)測，并保護重要的臟器功能，對于并發(fā)疾病積極處理;并維持機體水電解質(zhì)的平衡，進行充分的引流，同時采取保護瘺口的皮膚等措施。

2 結(jié)果

全部患者中，共有15例（占25.9%）經(jīng)保守治療自愈，共有37例（占63.8%）經(jīng)手術(shù)治療全部病愈，死亡患者共6例（占10.3%），都屬于進入臨床觀察以后進行保守治療的患者，死亡的主要原因是晚期腫瘤合并有心肺疾病、全身性復合傷繼發(fā)多器官功能衰竭和嚴重感染。

3 討論

對于腸瘺在早期的診斷上，應當依據(jù)患者的手術(shù)和外傷以及感染等病史，臨床的表現(xiàn)以及相應的影像等檢查，以此來診斷大多沒有困難。通過影像學的檢查均可以了解患者的腹盆腔有沒有積液和其位置、積液量和其周圍的臟器及組織關(guān)系，再結(jié)合造影劑的應用，能夠有利于進一步地明確瘺口的位置及大小，從而方便放置管引流。Takigawa 等[2]臨床研究證明，充分的引流和沖洗能夠有效控制感染，減少漏出物在患者腹腔內(nèi)的積蓄，降低腹腔感染和對組織的腐蝕程度，從而為有效地控制感染而創(chuàng)造條件，甚至能夠促進瘺口自大變小而最終自愈。本研究中全部患者中，共有15例（占25.9%）經(jīng)保守治療自愈，共有37例（占63.8%）經(jīng)手術(shù)治療全部病愈。所以在發(fā)生腸瘺以后，可以經(jīng)果引流管或置者管進行引流和沖洗，從而快速地清除漏出物，保持瘺口周圍組織的清潔，減小組織炎癥，非常有利于瘺口的愈合。

在手術(shù)治療的策略上，大致可以分為非確定性手術(shù)與確定性手術(shù)兩種[3-4]。前一種是針對治療患有腹膜炎而進行引流的剖腹手術(shù)、進行增加腸道營養(yǎng)而做的腸造口手術(shù)等。為了降低直腸癌手術(shù)后瘺以及為合并其它重要的臟器功能不全的腸瘺患者的病死率，可以進行的永久性腸造瘺，非確定性手術(shù)可以起到控制住感染、對挽救生命起到非常重要的作用，還為瘺口的自愈創(chuàng)造了條件[5]。本研究中對于2例老年直腸癌患者和乙狀結(jié)腸息肉又合并肝硬化門靜脈高壓癥的患者，在腸瘺出現(xiàn)早期，及時地進行永久性的結(jié)腸造瘺術(shù)，挽救了患者的生命。針對于不能自愈的患者，那么使用確定性手術(shù)可以說是最佳的治療方法，因為若患者及時科學地實施了確定性手術(shù)，其成功率能達到98% 以上[6]。本研究中，對于5例在腸瘺出現(xiàn)早期患者，及時地進行確定性手術(shù)治療，不僅縮短了患者的治療時間，還減少了住院的費用。由于近年來腸內(nèi)外營養(yǎng)的發(fā)展，支持技術(shù)以及手術(shù)技術(shù)的快速進步，本文認為，患者一般在手術(shù)以后3～5 d 以內(nèi)引發(fā)的腸瘺，均可以及時地使用確定性手術(shù)法，比如腸瘺切除吻合術(shù)等，基本能夠?qū)崿F(xiàn)在早期治愈腸瘺的效果。

此外，在對患者使用充分引流和沖洗以及對營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，使用抗感染類藥物可以達到提早控制住感染的目的[7]。因為若果患感染失控，就會引起多種器官功能障礙的綜合征，這通常是直接導致腸瘺患者死亡的重要原因?；颊唛L期的使用抗生素藥物，并不必然會縮短腸瘺愈合的時間，所以說在早期應當積極治療，盡量減少長期使用抗生素類藥物，等到患者的感染得到控制以后，應停止使用此類藥物[8]。對患者早期，應當聯(lián)合使用對胃腸道細菌敏感的抗感染藥物，與此同時，還要依據(jù)患者的漏出液以及血液細菌的培養(yǎng)，根據(jù)藥物過敏的試驗結(jié)果進行及時的調(diào)整，以免產(chǎn)生耐藥菌株或者出現(xiàn)重度感染，從而防止出現(xiàn)因為感染失控而引起的治療時間延誤和治療費用的增加、治愈率下降以及病死率增加等多種危險因素。

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