高 琲，卞曉潔，葛衛(wèi)紅#，葛 斌（.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 0008；.甘肅省人民醫(yī)院藥劑科，蘭州 730000）

T細(xì)胞淋巴瘤（T-cell lymphoma，TCL）是一種來源于T淋巴細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病[1]，病情兇險，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，屬于惡性腫瘤的范疇。有研究表明，約31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）。對于非終末期惡性腫瘤患者，通過營養(yǎng)支持可以糾正或改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，延長生存期[2-3]。本文中的1例T細(xì)胞淋巴瘤患者化療期間因使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果不佳，經(jīng)由臨床藥師會診為其制訂了全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）支持方案，患者輸注腸外營養(yǎng)期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39Ⅻ，臨床藥師及時調(diào)整了腸外營養(yǎng)方案；9d后，患者過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀況改善，可繼續(xù)行下一步化療方案?，F(xiàn)通過對該病例營養(yǎng)支持方案制訂與調(diào)整的分析，旨在為營養(yǎng)支持在惡性腫瘤患者中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 病例資料

患者，男性，50歲，身高170cm，體質(zhì)量50kg。因“確診惡性淋巴瘤1月，擬行化療”入院。

現(xiàn)病史：患者1月前因右下腹脹痛就診于本院普外科，行“腹膜后占位切除術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+回腸局部切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù)+膽總管切開+T管引流術(shù)+十二指腸T管引流術(shù)+空腸造瘺術(shù)（近端）+空腸營養(yǎng)造瘺術(shù)（遠(yuǎn)端）+橫結(jié)腸造瘺術(shù)+回腸造瘺術(shù)”。術(shù)后病理明確診斷：（1）大腸侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤；（2）結(jié)腸管狀腺瘤伴低度上皮內(nèi)瘤變（中度異型增生）；（3）慢性闌尾炎。術(shù)后予全靜脈營養(yǎng)支持并逐漸過渡到空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)支持[腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）1500ml、qd]，30d后，患者營養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常，白蛋白38.0g/L，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。

體格檢查：體溫（T）36.7Ⅻ，脈博（P）65次/min，（R）19次/min，血壓（BP）111/68mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa）。神清，精神可，無明顯陽性體征。腹部可見術(shù)后留置回腸造瘺口引流管、結(jié)腸造瘺口引流管、T管引流管、十二指腸T管引流管、右結(jié)腸旁溝引流管、腹腔引流管、空腸造瘺口引流管，均在位、通暢。

輔助檢查：肝腎功正常，白蛋白26.6g/L，鈉128.5mmol/L，鈣 1.84mmol/L，氯 95.7mmol/L，磷 0.71mmol/L，葡萄糖 6.5 mmol/L。

入院診斷：（1）大腸侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤；（2）結(jié)腸管狀腺瘤伴低度上皮內(nèi)瘤變（中度異型增生）；（3）慢性闌尾炎。

2 主要治療經(jīng)過

患者轉(zhuǎn)科后繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）1500ml、qd管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時予膽汁回輸輔助治療。入院第4天予CAP方案（第1天長春地辛4mg、環(huán)磷酰胺1g，第1～5天地塞米松10mg）化療?；熃Y(jié)束后次日患者夜間出現(xiàn)高熱、最高T 39Ⅻ，BP 70/45mm Hg，白細(xì)胞13.1×109L－1，考慮為感染性休克，病情危重，予補液、升壓、抗感染等治療?；熀蠡颊哐灏椎鞍准半娊赓|(zhì)（鈉、鈣、磷）持續(xù)下降，血清白蛋白26.6g/L，營養(yǎng)狀況不佳，主治醫(yī)師請臨床藥師會診，協(xié)助制訂營養(yǎng)支持方案。臨床藥師根據(jù)患者病情及檢驗結(jié)果，多次制訂及調(diào)整營養(yǎng)支持方案，并對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。停用腸外營養(yǎng)4d后，即至患者開始行CHOP方案（第1天長春地辛4mg、環(huán)磷酰胺1g、表柔比星100mg，第1～5天地塞米松10mg）化療時，電解質(zhì)（鈉、鈣、磷）雖仍未恢復(fù)至正常水平，但未再持續(xù)下降，血清白蛋白恢復(fù)至33.2g/L，營養(yǎng)狀況改善。

3 營養(yǎng)支持方案

3.1 初始方案

50%葡萄糖注射液300ml；復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II）500ml；丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml；20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）250ml；氯化鉀注射液30ml；門冬氨酸鉀鎂注射液20ml；10%濃氯化鈉注射液70ml；10%葡萄糖酸鈣注射液10ml；維生素K1注射液2ml；甘油磷酸鈉注射液10ml；注射用水溶性維生素2支；脂溶性維生素注射液（Ⅻ）10ml；多種微量元素注射液（Ⅻ）10ml；胰島素注射液16u。輸注時間大于10 h。非蛋白熱量約1100kcal，熱氮比150：1。

3.2 調(diào)整方案

減少TPN中20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）用量至125ml，10%濃氯化鈉至60ml，同時加用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（粉劑）口服營養(yǎng)支持，并加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝治療。

3.3 最終方案

停用TPN，更換為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）1500ml、qd、管飼，并加用還原型谷胱甘肽保肝治療。

4 討論

4.1 營養(yǎng)支持方案的制訂

對于惡性腫瘤化療患者，不推薦在化療期間常規(guī)給予營養(yǎng)支持，但對于已存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持[4]。該患者診斷為惡性腫瘤，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為17.3kg/m2，1月前曾行腹部大手術(shù)，近1個月體質(zhì)量下降約15kg，營養(yǎng)狀態(tài)受損評分3分，疾病嚴(yán)重程度評分2分，營養(yǎng)風(fēng)險總評分5分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)予營養(yǎng)支持?；颊咿D(zhuǎn)科后經(jīng)空腸造瘺輸注SP 1500ml、qd，同時進(jìn)行膽汁回輸輔助治療?；熀蟮?日起，膽汁出現(xiàn)絮狀沉淀，遂停止回輸；結(jié)腸造瘺口大便呈淺色稀水樣；生化示：白蛋白26.6g/L，考慮患者化療引起消化道功能減退，腸內(nèi)營養(yǎng)液不能較好地消化吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)供給不能滿足患者需要、營養(yǎng)支持效果不理想。因此，根據(jù)臨床營養(yǎng)支持的基本原則，對腸內(nèi)營養(yǎng)難以達(dá)到營養(yǎng)攝入目標(biāo)的患者，推薦給予腸外營養(yǎng)。臨床藥師首次會診為患者制訂了TPN方案。按靜息狀態(tài)下，推薦能量供給20～25kcal/（kg·d）計算，該患者每日總能量約需1000～1250kcal；患者血清電解質(zhì)鈣、鈉、氯、磷均低于正常范圍，TPN組方應(yīng)增加補給；患者化療后消化道黏膜有損傷，注意補充谷氨酰胺保護(hù)腸道黏膜完整性，防止腸道細(xì)菌移位，改善患者的免疫功能，從而有效降低外科患者的感染風(fēng)險，縮短住院時間。而且，按照指南推薦[4]，對于需要腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。

4.2 營養(yǎng)支持方案的調(diào)整

患者輸注TPN次日，訴營養(yǎng)液輸注過程中有發(fā)熱感，體溫保持在35.5～36.5Ⅻ，出汗較多。輸注TPN第3日，輸注過程中體溫達(dá)39Ⅻ，伴大汗淋漓，其余時間體溫波動于36.0～37.0Ⅻ，夜間睡眠差?；颊邿o明顯感染癥狀，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白未見明顯異常。TPN中的脂肪乳注射液最常見的不良反應(yīng)就是體溫輕度升高或發(fā)熱感，也有致高熱的不良反應(yīng)[5]，故考慮發(fā)熱與TPN的相關(guān)性較大。但由于目前患者白蛋白32.6 g/L，較行腸外營養(yǎng)支持前有所升高，TPN營養(yǎng)支持效果尚可，而患者仍需加強營養(yǎng)支持，故不能停用TPN。臨床藥師考慮脂肪乳不良反應(yīng)的發(fā)生率與其濃度相關(guān)[5]，所以將TPN組方中脂肪乳用量減半，以期減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，患者目前血清鈉131.8mmol/L，理論上需補充電解質(zhì)鈉約9g，但在全合一腸外營養(yǎng)液中，由于有電解質(zhì)的限量要求，一價陽離子濃度應(yīng)＜150mmol/L[6]，故組方中相應(yīng)減少了濃氯化鈉的用量。另外，患者膽汁變清亮，經(jīng)普外科會診認(rèn)為可重新開始回輸輔助治療。而患者訴時有饑餓感，考慮患者營養(yǎng)較差，后期還需行第二輪化療，需加強營養(yǎng)支持，所以臨床藥師建議加用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（粉劑），因其主要成分為酪蛋白，服用后易產(chǎn)生飽腹感，且口感較好，便于患者服用。

患者化療期間，肝功能出現(xiàn)一過性異常，使用TPN后轉(zhuǎn)氨酶和直接膽紅素持續(xù)升高，考慮患者肝功能的損害與TPN的使用密切相關(guān)，但也不能排除患者疾病本身（如淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移等）的影響或化療藥物使用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。因此在密切監(jiān)測肝功能的同時予以積極的保肝治療。

4.3 營養(yǎng)支持方案的停用

由于患者反復(fù)出現(xiàn)一過性發(fā)熱，最高體溫39.3Ⅻ，未經(jīng)處理可自行退熱，且轉(zhuǎn)氨酶和直接膽紅素仍較高，仍考慮與TPN的使用相關(guān)，所以臨床藥師建議予停用TPN。SP為短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，在小腸中也有運輸?shù)途垭牡捏w系，低聚肽經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機體利用；同時不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉和脂代謝障礙等一系列問題；幾乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排糞便量少，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者?；颊攥F(xiàn)重新進(jìn)行膽汁回輸有利于腸道功能的恢復(fù)，因此用SP較為適宜，且用量為1500ml、qd，總計熱量1500kcal/d，基本能夠滿足患者每日的營養(yǎng)需求。同時加用還原型谷胱甘肽保肝治療。

5 結(jié)語

對于惡性腫瘤患者，若存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)積極進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的方式、藥物的選擇及腸外營養(yǎng)時TPN組方的制訂和調(diào)整都應(yīng)做到“個體化”，即營養(yǎng)支持方案的制訂和調(diào)整都必須綜合患者的病情、治療情況、生命體征、檢查及藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果加以考慮，確保藥物治療有效。臨床藥師不僅要成為治療團(tuán)隊中的一員，更要加強對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為患者的用藥安全保駕護(hù)航。

[1]周冬冬，趙維蒞.T細(xì)胞淋巴瘤的診斷和治療進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實踐，2010，5（4）：337.

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[3]Couch M，Lai V，Cannon T，et al.Cancer cachexia syndrome in head and neck cancer patients：partⅫ.Diagnosis，impact on quality of life and survival，and treatment[J].Head Neck，2007，29（4）：401.

[4]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：91-96.

[5]朱蘭，邢麗秋，付娜，等.脂肪乳注射液不良反應(yīng)綜合分析[J].臨床藥物治療雜志，2010，8（5）：46.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范：臨床營養(yǎng)科分冊：試行：2010版[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：57-63.