李 濤 張 叢

近來隨著冠心病診治水平的長足進(jìn)展，男性冠心病的發(fā)病率及死亡率有下降的趨勢，而女性冠心病的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢。我國兩性冠心病的發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢，而女性死亡率增加幅度大于男性，甚至達(dá)到男性的2倍［1］，而且在全球范圍內(nèi)心血管病是女性死亡率最多的單病種死亡原因［2，3］。因此，提高女性心肌梗死的診治水平是亟待解決的問題。為此，將我院近年來收治女性心肌梗死病例進(jìn)行分析，希望從中尋找其發(fā)病規(guī)律為制定合理有效的干預(yù)，提供客觀依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 將我院心內(nèi)科自2007年1月至2010年12月間，收治女性心肌梗死患者45例進(jìn)行回顧性分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的二、二、三標(biāo)準(zhǔn)，本組所有病例均具備典型的心電圖改變或心肌標(biāo)記物的改變，伴或不伴有典型心絞痛來診斷。我們的診斷流程:多是首先發(fā)現(xiàn)ECG改變，而后再尋找心肌標(biāo)記物的證據(jù)，最后結(jié)合臨床癥狀所以診斷當(dāng)無疑問。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 發(fā)病年齡56～89歲，其中＜60歲2例，60～69歲11例，70～79歲23例，≥80歲9例;平均年齡74歲;發(fā)病季節(jié):1～3月11例，4～6月11例，7～9月10例，10～12月13例;停經(jīng)年限:＜15年5例，15～25年23例，＞25年11例，以停經(jīng)15～25年為發(fā)病高峰期。與超過25年相比(χ2=5.7 P＜0.05)有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。危險因素:1種因素23例，其中高脂血癥8例、高血壓6例、糖尿病5例、吸煙4例;2種因素8例，其中高血壓合并高脂血癥2例、高脂血癥合并糖尿病4例、高血壓合并糖尿病2例;3種因素4例(糖尿病+高血壓+高脂血癥4例)。另外本組有10例HDL升高，除2例合并TG高外，8例無任何危險因素。

2.2 臨床資料 ①首發(fā)癥狀:典型心絞痛14例，胸悶不適12例，氣喘11例，上腹痛6例，乏力大汗1例，肩背痛1例。②心肌梗死類型:有心肌梗死40例，無心肌梗死5例。其中ST抬高型心肌梗死3例，ST壓低型心肌梗死2例。③心肌梗死部位:廣泛前壁梗死7例，前壁梗死9例，前間壁6例，下壁梗死15例，正后壁梗死1例，前側(cè)壁梗死1例，后側(cè)壁梗死1例。④罪犯血管:左主干閉塞7例(廣泛前壁梗死)，左前降支15例(前壁+前間壁)，左回旋支2例(前后側(cè)壁)，右冠脈閉塞16例(后壁，正后壁)主要為單支病變。⑤合并癥30例，其中肺內(nèi)啰音13例，心律失常17例(房早5例，室早6例，房顫1例，室速1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例，莫氏Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例)，心源性休克1例;住院死亡2例，自動出院6例。

3.討論

3.1 發(fā)病年齡 一般認(rèn)為女性冠心病比男性晚10～15年，60歲后男女發(fā)病率基本接近。本組年齡平均74歲，發(fā)病年齡明顯偏大的原因是本組患者絕大多數(shù)為農(nóng)村婦女，早年生活在貧困線上且擔(dān)負(fù)繁重的體力及家務(wù)勞動，故高血壓、高脂血癥、糖尿病的發(fā)病率較低，中年后遇上改革開放，生活水平明顯提高，此時高血壓、高血脂及糖尿病的發(fā)病率升高，故發(fā)病年齡偏晚。北京地區(qū)1992～2002年間的危險因素人群隊列調(diào)查結(jié)果顯示:高血壓、糖尿病及肥胖的發(fā)病率10年間的男性分別增高88.4%，40.3%和28.2%，而女性則分別增高33.7%，100%和44.4%就是明顯的證明。

3.2 危險因素 單一因素23例，2個因素為8例，3個因素為4例，主要為單一因素且以血脂影響最大，吸煙因素影響較小，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道相似［4］。本組患者糖尿病、高血壓病占據(jù)危險因素的很大比例，說明這兩種病在女性心肌梗死中起著異乎尋常的作用。Kannel曾指出糖尿病，左室肥大時女性危險系數(shù)大與男性［5］，Hokanson認(rèn)為甘油三酯對女性冠心病的相關(guān)性強(qiáng)于男性［6］相似。另外本組有10例HDL-C升高占22%，除2例合并TG升高外，余8例為單純HDL-C增高，無其他危險因素，原因不明，可能是HDL-C對女性冠心病失去保護(hù)作用或本身對女性冠心病就是個“危險因素”，但因例數(shù)太少不能定論，有待今后觀察證實。但以本組情況看至少可說明HDL-C對男女冠心病的保護(hù)作用存在明顯的性別差異。

3.3 臨床資料 臨床癥狀不典型，與男性70%以上出現(xiàn)典型的壓榨性心絞痛不同，而典型心絞痛14例，占31.9%，其他主要為胸部不適、氣喘、上腹痛、乏力大汗、肩背痛等占68.8%，與WISE研究證明:65%以上病例癥狀不典型相符［7，8］，與國內(nèi)研究一致［9］，合并癥多與女性心肌梗死合并心動過速、肺部啰音、傳導(dǎo)阻滯多相符［10，11］。病變主要侵犯單支血管與GUSTOⅡb試驗:女性STEMI中冠脈造影結(jié)果10%為陰性，50%以上為＜1支病變相符［12，13］。本組住院病死亡明顯偏低，可能由于雖然心律失常合并率高，但惡性心律失常發(fā)生率低多為單支血管病變及及時干預(yù)有關(guān)。本組住院死亡2例。自動出院6例，這自動出院6例住院時重要生命體征靠藥物及器械維持尚不穩(wěn)定，但有礙于當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，晚輩不能讓長輩死于醫(yī)院，強(qiáng)烈要求自動出院，故6例肯定無生還希望，故近期死亡應(yīng)為8例。總之本組臨床特點為發(fā)病年齡晚，發(fā)病于季節(jié)無關(guān)，與停經(jīng)年限有關(guān)，15～25年為發(fā)病高峰期，癥狀不典型占65%以上主要為胸部不適、氣喘、上腹痛、乏力、肩背痛、大汗等占68.8%，多侵犯單支血管，合并癥多，惡性心律失常發(fā)病率低，HDL-c對女冠心病失去保護(hù)作用或可能為危險因素之一。

3.4 由于癥狀不典型容易誤診，有報告高達(dá)50%，但本組就診時無一誤診。主要是由于我們對于＞50歲患者采取“二不管一常規(guī)”有關(guān)，即對于＞50歲患者，不管男女不管首發(fā)癥狀為何，均常規(guī)作心電圖檢查有關(guān)，因心電圖價廉無創(chuàng)，快捷可反復(fù)性強(qiáng)，患者及家屬均可接受，而反復(fù)作心肌標(biāo)志物測定則不能接受，從我們有限經(jīng)驗看對中老年患者不管首發(fā)癥狀為何，均常規(guī)作心電圖檢查，不失為防止心肌梗死誤診的有效方法，應(yīng)予以推廣尤以基層醫(yī)院，而對超急期有可能出現(xiàn)漏診。此時我們又采取對可疑患者采取每4～6小時復(fù)查1次，直至肯定能排除診斷為止。

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