楊宏軍 王曉斌

現(xiàn)代社會進入老齡社會，老年人結(jié)腸癌的發(fā)病率及病死率在我國及世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，它有其固有的臨床特點，大多合并多種并存疾病，手術(shù)風(fēng)險極大，圍手術(shù)期的處理非常重要。我科自2010年1月至2013年6月對49例老年結(jié)腸癌患者實施了手術(shù)治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)就49例老年結(jié)腸癌外科治療中的有關(guān)問題分析如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組49例，男性患者36例，女性患者13例。年齡60～93歲，中位年齡76歲，其中70歲以上38例，占77.56%。全組病例均行纖維結(jié)腸鏡檢查及病理活檢確診。病程平均6.2月(1周至3年)，病程＜3個月者23例，3～6個月者13例，6～12個月者6例，1年以上者7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 血便29例(59.18%)，腹痛12例(24.49%)，腹脹2例(4.08%)，腹部腫塊 1例(2.04%)，大便次數(shù)增多6例(12.25%)，便秘2例(4.08%)，腹瀉7例(14.29%)，腸梗阻1例(2.04%)，消瘦14例(28.57%)，腹瀉與便秘交替6例(12.25%)。全組病例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理活檢確診。

1.3 并存疾病 49例中42例患有一種或多種并存病，其中高血壓26例、冠心病7例、糖尿病6例、慢性阻塞性肺疾病12例、心律失常8例、前列腺增生23例、腎功能不全2例、腦血管疾病9例、消化性潰瘍病5例、中重度貧血12例、其他4例。其中合并1種疾病5例(10.20%)，合并2種疾病8例(16.33%)，合并 3種及以上疾病 29例(59.18%)。7例(14.29%)無明顯并存疾病。

1.4 手術(shù)方式 49例中行結(jié)腸癌根治性切除44例(89.80%)，姑息切除4例(8.16%)，乙狀結(jié)腸造瘺 1例(2.04%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移2例(4.08%)，肝轉(zhuǎn)移3例(6.12%)。

1.5 腫瘤部位及分布 乙狀結(jié)腸癌16例，降結(jié)腸癌4例，結(jié)腸脾曲癌3例，橫結(jié)腸癌8例，結(jié)腸肝曲癌5例，升結(jié)腸癌13例。

1.6 病理及分期 高分化腺癌13例，高中分化腺癌21例，中分化腺癌9例，中低分化腺癌5例，中分化腺癌并部分黏液腺癌1例。根據(jù)Dukes病理分期，本組病例中A期2例，B期20例，C期22例，D期5例。

2.結(jié)果

49例老年結(jié)腸癌患者入院后經(jīng)過充分的術(shù)前準備，治療各種并存疾病，選擇在合適的時機進行手術(shù)治療，手術(shù)順利，所有病例中術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥13例，占26.53%(13/49)。切口感染5例、肺部感染3例、急性心肌梗死并心功能衰竭1例、吻合口漏1例、腸粘連1例、下肢靜脈血栓1例，圍手術(shù)期死亡1例，主要原因為急性心肌梗死、肺部感染致多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡，其余病例均治愈出院。

3.討論

隨著生活水平的提高，人類壽命的延長，世界步入老齡社會，老年患者越來越多。結(jié)腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國，結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率僅次于胃癌、食管癌、肺癌，由于老年患者生理病理特點，給診斷及治療帶來一些特殊問題［1］。老年人器官儲備功能下降，且合并多種相關(guān)疾病，手術(shù)耐受性差，風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，導(dǎo)致老年外科患者手術(shù)治療措施的復(fù)雜化［2］。

老年人為結(jié)腸癌的高發(fā)人群，并且臨床上經(jīng)常是患者出現(xiàn)了嚴重的臨床癥狀才入院檢查發(fā)現(xiàn)。本組患者出現(xiàn)血便29例、腹痛12例、腸梗阻1例，均為中晚期結(jié)腸癌癥狀。結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視導(dǎo)致漏診。老年人平時多有便秘，對不完全行腸梗阻耐受性大，容易掩蓋結(jié)腸癌病情，所以在臨床工作中，如果患者為60歲以上老年人，沒有腹部手術(shù)史，當(dāng)發(fā)生結(jié)腸梗阻時就要警惕是否是由于結(jié)腸癌引起的。如果老年人近期出現(xiàn)便秘、腹瀉或者排便不暢等排便習(xí)慣改變，持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹，腹部捫及包塊等現(xiàn)象，大便隱血試驗陽性，應(yīng)建議患者進行系統(tǒng)檢查，以便早期診斷、早期治療。大部分患者對血便及大便習(xí)慣改變認識不足，誤認為痔瘡或消化不良，以致延誤診治。

據(jù)我們的觀察，老年結(jié)腸癌患者有以下特點:①有多種伴發(fā)疾病:老年人并存疾病多，常伴發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、肺部疾病、腦血管疾病等，增加了手術(shù)治療的風(fēng)險。②腫瘤中晚期病例多見，老年人生理機能退化，反應(yīng)遲鈍，對疼痛反應(yīng)差，早期癥狀常不明顯，特征較輕且無特殊性，就診較晚，誤診率高。③老年結(jié)腸癌病理學(xué)特性有相對高分化的趨勢，其中又以高中分化腺癌居多，而惡性程度高的黏液腺癌和未分化癌相對較少。④術(shù)后并發(fā)癥多。老年結(jié)腸癌患者病程長，術(shù)前合并癥多，營養(yǎng)差，大部分存在貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、消瘦等，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多。

對老年人結(jié)腸癌，首選治療方法是外科手術(shù)，我們應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)征，做好充分的術(shù)前準備，根據(jù)患者的整體情況、腫瘤部位、局部情況，合理選擇手術(shù)方式，輔以化療、放療以及其他支持治療的綜合治療。手術(shù)方式盡可能給予根治性切除，有的腫瘤晚期廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腫瘤不能切除，有的老年患者有較多的合并癥，術(shù)前無法改善這些合并癥，則選擇簡單的手術(shù)或其他治療方式。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們的外科手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理水平的提高，高齡不再是手術(shù)治療的絕對禁忌證，但必需考慮到高齡患者的全身情況，全面了解并處理并存的基礎(chǔ)疾病，盡可能考慮患者手術(shù)安全性。李曉霞等報道［3］:多因素分析結(jié)果提示，合并其他疾病是影響老年結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨立因素，因此恰當(dāng)而適時地處理老年患者的合并疾病是圍手術(shù)期工作的重點。我們的做法，每個患者入院后均行積極治療的同時，盡快完善相關(guān)的輔助檢查，詳細詢問病史和體檢，全面了解判定患者全身和重要器官功能情況，尤其是心、肺、肝、腎等重要器官的功能，明確患者有無伴發(fā)疾病及其嚴重程度，從而盡可能給予糾正。無論是否決定行手術(shù)治療，我們均行積極認真的術(shù)前準備，為可能進行的手術(shù)創(chuàng)造條件，尤其是針對老年人常合并的疾病。我們的處理方法是:對于合并高血壓病的患者將其血壓控制在140/90mmHg左右，不宜過低，以保證重要臟器供血，降壓的速度和方法根據(jù)患者的具體情況，選擇合理的降壓措施。對冠心病患者，給予營養(yǎng)心肌，改善心功能，臨床資料表明，在急性心肌梗死發(fā)生后3個月進行非心血管疾病手術(shù)者再發(fā)梗死率為6%，心梗后3～6月內(nèi)手術(shù)再梗死率2%［4］，所以我們盡量選擇在心肌梗死6個月以后進行手術(shù)，心肌再梗死的發(fā)生率就大大降低。圍手術(shù)期心律失常是老年人死亡的重要原因，應(yīng)高度重視，積極治療各種心律失常，并防治心力衰竭的發(fā)生，如Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，或病竇綜合征致心率過緩者，應(yīng)考慮在安裝臨時或永久性心臟起搏器的條件下再行手術(shù)。老年人常多伴有慢性肺部疾病，行肺功能測定、動脈血氣分析等評估肺功能情況，如有急性感染著應(yīng)積極給予抗感染、祛痰、平喘等治療。合并糖尿病患者，空腹血糖控制在8.33mmol/L以下，餐后2小時血糖在10.1mmom/L以下，沒有酮癥，但血糖水平不宜過低，防止低血糖的發(fā)生。積極改善老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解紊亂，改善機體內(nèi)環(huán)境，使老年人的身體情況達到最佳狀態(tài)。

術(shù)中密切觀察，加強術(shù)中管理，在根治的前提下，避免不必要的擴大手術(shù)、減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，進行精細簡潔的手術(shù)操作。手術(shù)時間長、出血多、切除范圍過大是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增高的重要原因［5］。加強術(shù)后管理，合理的全胃腸外營養(yǎng)支持，合理使用抗生素，嚴密監(jiān)測各項生命指標(biāo)，正確處理術(shù)后各種并發(fā)癥。

本組49例老年結(jié)腸癌患者入院后行充分的術(shù)前準備，選擇合適手術(shù)時機，均行手術(shù)治療，手術(shù)順利，并發(fā)癥少，僅1例病例死亡，其余全部康復(fù)出院。我們的體會，加強術(shù)前宣教，向患者介紹圍手術(shù)期處理的步驟和內(nèi)容，應(yīng)有患者體質(zhì)與精神兩方面內(nèi)容的準備，主要包括:詳細告知康復(fù)各階段的時間、促進康復(fù)的各種建議、術(shù)后飲食及下床活動等建議，目的在于盡力降低手術(shù)治療引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者焦慮，有利于緩解術(shù)后疼痛，使患者更好的配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)于術(shù)前腸道準備，近年來研究發(fā)現(xiàn)，過長時間的腸道準備及機械性腸道準備可破壞腸道屏障，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)平衡紊亂，不僅無助于術(shù)后康復(fù)及營養(yǎng)狀態(tài)的改善，還有引發(fā)患者尤其是老年患者其他一些并發(fā)癥的可能［6］。我們對老年結(jié)腸癌患者做必要的腸道準備，術(shù)前3天進食少渣或無渣飲食，給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不進行清潔灌腸，術(shù)前1天口服導(dǎo)瀉劑(聚乙二醇電解質(zhì)散)促進排便，這種腸道準備可避免腸道屏障的破壞及水電解質(zhì)平衡紊亂，又達到清潔腸道的目的，本組病例在手術(shù)中亦證實了腸道清潔較好，結(jié)果并未增加腸吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

重視圍手術(shù)期治療，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并存疾病，正確評估患者的病情及手術(shù)風(fēng)險，完善術(shù)前準備，改善全身情況，使患者的機體狀況調(diào)整到能承受手術(shù)的最佳狀態(tài)，這樣就可以提高患者的手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少死亡率，收到較滿意的效果。

總之，老年結(jié)腸癌患者首選治療方法是外科手術(shù)，根據(jù)老年患者的臨床特點，積極正確的圍手術(shù)期綜合治療和處理，可降低手術(shù)風(fēng)險，提高治愈率，獲得了滿意的療效。

1 翁子毅，楊明，杜鵬，等.不同年齡組結(jié)腸癌的臨床病理特點［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(17):2897－2899.

2 吳國豪.重視老年普通外科患者圍手術(shù)期處理［J］．中國實用外科雜志，2009，29(2):109－111.

3 李曉霞，唐元新.老年結(jié)腸癌患者預(yù)后影響因素分析［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(7):732－736.

4 黃忠榮，湯成華，高尚志主編.老年外科圍手術(shù)期治療學(xué)［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:34－94.

5 Ghazali AK，Musa KI Naing NN，etal.Prognostic factors in patients with colorectal cancer at hospital universiti sains malaysia［J］．Asian J Surg，2010，33(3):127－133.

6 Ram E，Sherman Y，Weil R，etal.Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery?A prospective randomized study［J］．Arch Surg，2005，140(3):285－288.