耿艷莉 梁曉紅

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)已成為治療腎結(jié)石的重要方法，但術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率可高達(dá)21%～32.1%［1］。2010 年1 月～2013 年12 月我科共行PCNL 手術(shù)162 例，出現(xiàn)高熱19 例。現(xiàn)將高熱患者的臨床觀察及護(hù)理報告如下。

1.材料與方法

本組病例162 例，男性129 例，女性33 例，平均年齡46.67±10.46 歲。單側(cè)腎結(jié)石76 例，雙腎結(jié)石22 例，輸尿管上段結(jié)石26 例，一側(cè)腎結(jié)石合并對側(cè)輸尿管結(jié)石38 例。所有患者均排除其他系統(tǒng)感染性疾病。在連硬膜外麻醉下取斜仰截石位，B 超定位下穿刺，建立F16-24 經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道，采用氣壓彈道及超聲碎石清石。術(shù)后常規(guī)留置F5 雙J 管、F14～16 腎造瘺管及尿管。術(shù)后平臥3 天，結(jié)石未取凈在術(shù)后7 天左右二次清石。術(shù)后1 周拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管，1 個月后拔除雙J 管。

2.結(jié)果

162 例中發(fā)生高熱的19 例，發(fā)生率11.7%，其中有6 例高熱發(fā)生在二期清石術(shù)后?；颊唧w溫在39.1℃～41.2℃之間，高熱時間在術(shù)后1～15 天，平均4.94 ±4.04 天，持續(xù)3～14 天，平均4 ±2.83 天。19 例患者的尿常規(guī)中白細(xì)胞(+)～(++++)。3 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎臟積膿;9 例尿液可見白色絮狀物及尿液混濁;5 例患者術(shù)后出血嚴(yán)重，經(jīng)夾閉腎造瘺管止血后出現(xiàn)高熱;2 例腎造瘺引流不暢，通過輸尿管導(dǎo)管沖洗腎盂，更換雙J 管及調(diào)整腎造瘺管位置后引流通暢。本組病例在高熱時均留取腎盂尿培養(yǎng)及抽血培養(yǎng)。有4 例腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果為假絲酵母菌、4 例糞腸球菌，產(chǎn)氣腸桿菌、酪黃腸球菌、大腸埃希菌各1 例，余8 例未培養(yǎng)出細(xì)菌。經(jīng)積極對癥處理，給予敏感抗生素，中藥五味消毒飲合程氏萆薢分清飲加減方輔助及營養(yǎng)支持治療，未發(fā)生感染性休克、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

3.1 重視高危因素 有資料顯示，與PCNL 后發(fā)熱相關(guān)的因素有液體吸收、尿液外滲、菌血癥、結(jié)石成分和大量出血［2］。本組資料顯示因術(shù)前有尿路感染，特別是梗阻引起腎積膿的患者術(shù)后易發(fā)生高熱，多表現(xiàn)為菌血癥或膿毒血癥，應(yīng)根據(jù)患者的情況，先給予逆行插管或腎穿刺引流，炎癥控制后方可手術(shù)［3］。術(shù)中刺穿腎臟收集系統(tǒng)或輸尿管導(dǎo)致尿液外滲，易引起感染性高熱。術(shù)中及術(shù)后出血，腎內(nèi)大量血凝塊形成，堵塞內(nèi)支架管及腎造瘺管造成引流不暢，是引起術(shù)后高熱的最重要因素［4］。若腎造瘺管引流液顏色鮮紅，提示腎臟出血，可暫時夾閉腎造瘺管30 分鐘壓迫出血。造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，可能的原因為腎造瘺管或雙J 管引流不暢所致，應(yīng)查找引流管不暢的原因?？赏ㄟ^輸尿管導(dǎo)管沖洗腎盂，或更換雙J 管及調(diào)整腎造瘺管位置后保持引流通暢。

3.2 病情觀察 患者回病房24 小時內(nèi)要嚴(yán)密觀察生命體征，給予多功能心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測呼吸、血壓及血氧飽和度，觀察有無呼吸急促、肋間隙飽滿的癥狀體征。觀察腎造瘺口敷料滲血、滲液情況，判斷有無尿液外滲。腎造瘺管和輸尿管的堵塞常引起持續(xù)發(fā)熱和患側(cè)腎區(qū)脹痛。觀察腰腹部有無腫脹或包塊，有無疼痛和肌緊張等癥狀。觀察腎造瘺引流管及尿管的引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液顏色鮮紅且短時間內(nèi)引流液較多，則提示腎臟出血。拔腎造瘺管前先夾閉造瘺管24 小時，觀察患者有無發(fā)熱、腰痛及造瘺管周圍有無滲液情況，若無異常再拔除造瘺管及尿管。

3.3 護(hù)理要點 妥善固定各種引流管，防止扭曲、受壓，準(zhǔn)確記錄各管引流量。保持會陰部清潔，用潔悠神長效抗菌材料噴尿道口，2 次/天。使用抗反流引流袋，引流袋位置應(yīng)低于造瘺口位置，防止引流液倒流。術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者絕對臥床休息，注意安全防護(hù)，預(yù)防墜床和壓瘡［5］。禁止大幅度活動，術(shù)后第2 天可根據(jù)情況指導(dǎo)患者翻身，取半臥位。避免翻身過劇，造成腎造瘺出血。指導(dǎo)患者多飲水，飲食上加強營養(yǎng)，中藥易在飯后30 分鐘再服用。高熱時每4 小時測量體溫1 次，及時給予冰枕、溫水擦浴等物理降溫。寒戰(zhàn)時多加蓋被，退熱出汗時要及時擦干汗液和更換衣服。及時協(xié)助行B超、KUB、血常規(guī)、胸片等檢查，查找引起高熱的原因。正確留取腎盂尿培養(yǎng)和抽取血培養(yǎng)，按醫(yī)囑使用抗菌藥物。術(shù)后發(fā)生高熱，患者會出現(xiàn)緊張、焦慮心理，容易對其治療效果和安全性存在異議，護(hù)士要多關(guān)心安慰患者，及時告知患者高熱的原因及處理方法，加強健康教育和指導(dǎo)，利于患者盡早康復(fù)。

1 宋濤，劉屹立，王平.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的原因分析及臨床處理對策［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，38(5):393－394.

2 黃滔，張志偉，王名偉，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的原因及處理［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(5):467－469.

3 藍(lán)志相，梁建波，王曉平，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱的危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(9):1067－1069.

4 蘇海龍，馮仲信，黎桂雁.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后高熱的治療體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(5):337－338.

5 何文芳，張幫英，楊慧姬，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者護(hù)理風(fēng)險管理［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011，5(2):168－169.