賀永鋒，殷鵬飛

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

胃鏡下噴灑超微大黃粉治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察

賀永鋒，殷鵬飛

(陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的 觀察急性非靜脈曲張性上消化道出血應(yīng)用胃鏡下噴灑超微大黃粉治療的臨床療效。方法 選取120例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，隨機(jī)分為治療組與對照組各60例。治療組給予胃鏡下噴灑超微大黃粉治療，對照組給予胃鏡下噴灑去甲腎上腺素治療，2組均連續(xù)噴灑3次，每次20 mL。比較2組止血情況及再出血發(fā)生率。結(jié)果 治療組總有效率為97%，對照組78%，2組比較有顯著性差異(2=12.024，P<0.01)。治療組止血時(shí)間明顯短于對照組(P<0.01)。治療組治療后30 min、3 h、6 h及24 h止血例數(shù)均顯著高于對照組(P均<0.01)。治療組72 h再出血率較對照組顯著降低(P<0.01)。結(jié)論 急性非靜脈曲張性上消化道出血應(yīng)用胃鏡下噴灑超微大黃粉治療具有療效佳、安全性高的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

胃鏡；超微大黃粉；急性非靜脈曲張性上消化道出血

消化系統(tǒng)疾病、全身性疾病及血液系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生。而消化性潰瘍、胃癌出血、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈破裂出血、門脈高壓性胃病、賁門黏膜撕裂綜合征、胃息肉等均為上消化道出血的常見病因。在我國非靜脈曲張性上消化道出血占上消化道出血的比率明顯高于國外，提示國內(nèi)非靜脈曲張性上消化道出血占上消化道出血的治療更具重要地位[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及其他相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，急診內(nèi)鏡止血已經(jīng)成為目前消化道出血治療的首選方法。我院近年來采用內(nèi)鏡下噴灑超微大黃粉治療急性非靜脈曲張性上消化道出血取得了很好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2008年5月—2013年4月收治的120例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<12歲或>80歲者；②腫瘤、血液系統(tǒng)、過敏體質(zhì)及消化道出血原因不明患者；③嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全患者；④意識障礙或語言表達(dá)能力喪失患者；⑤妊娠或哺乳期患者。均知情同意，符合西醫(yī)及中醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組60例，男35例，女25例；年齡(43.5±7.4)歲；輕度13例，中度47例；出血病因：胃潰瘍24例，十二指腸球部潰瘍18例，急性胃黏膜損傷9例，復(fù)合型潰瘍6例，其他3例；嘔血17例，便血23例，嘔血合并便血20例。對照組60例，男37例，女23例；年齡(42.9±8.1)歲；病情分級輕度15例，中度45例；出血病因：胃潰瘍22例，十二指腸球部潰瘍20例，急性胃黏膜損傷11例，復(fù)合型潰瘍5例，其他2例；嘔血15例，便血26例，嘔血合并便血19例。2組性別、年齡、出血病因及病情分級等比較均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者就診后抽血，進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及血型檢測，迅速建立2條靜脈通道，套管針型號為20G以上，給予吸氧、監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察，給予絕對禁食、抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑及維持水電解質(zhì)平衡，對合并休克或有休克預(yù)征患者給予抗休克治療。待患者生命體征穩(wěn)定、意識恢復(fù)后給予胃鏡下噴灑藥物治療。胃內(nèi)積血較多者先給予洗胃處理，按常規(guī)觀察順序全面檢查十二指腸球部及整個(gè)胃腔，確定胃黏膜出血部位，將注藥導(dǎo)管經(jīng)活檢孔送入，對準(zhǔn)出血點(diǎn)將藥液緩慢推注，使其較長時(shí)間地流經(jīng)病灶表面，連續(xù)噴灑3次，每次20 mL。必要時(shí)退出胃鏡前將導(dǎo)管留在胃內(nèi)，尖端處于病灶部位，尾端由鼻孔引出。以后將體位調(diào)至病灶朝下的位置，定時(shí)滴入止血藥。治療組患者止血藥物為超微大黃粉溶液，選用10 g超微大黃粉置入100 mL冰生理鹽水中，充分搖勻后使用；對照組患者止血藥物為去甲腎上腺素溶液，采用去甲腎上腺素8 mg置入100 mL冰生理鹽水中，充分搖勻后使用。噴灑完畢后觀察5 min，若發(fā)現(xiàn)仍有出血，則繼續(xù)采用金屬鈦夾進(jìn)行出血病灶處止血。術(shù)后仍持續(xù)給予禁食、抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等治療，直至病灶出血完全停止后3 d才給予正常飲食。超微大黃粉為預(yù)先制備，采用生大黃若干(符合粉碎機(jī)要求劑量)先用普通粉碎機(jī)進(jìn)行粉碎處理，取出后曬干，再用超微粉碎機(jī)進(jìn)行超微粉碎處理，完成后取出裝入器皿中陰涼處貯藏。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療后30 min、3 h、6 h及24 h觀察記錄2組患者治療止血情況；②于治療后24 h、48 h及72 h觀察記錄2組患者止血后再出血情況；③治療過程中進(jìn)行血常規(guī)、糞便常規(guī)及肝腎功能檢測，評價(jià)不良反應(yīng)情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。顯效：48 h內(nèi)吐血或黑便癥狀消失，便隱血試驗(yàn)連續(xù)3 d陰性，胃管引流液無血性物質(zhì)，胃鏡檢查出血灶已愈合；有效：72 h可達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者；無效：治療72 h后仍未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，出血不止或轉(zhuǎn)為金屬鈦夾、手術(shù)治療才止血或死亡者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理。率的比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療組總有效率97%，對照組78%，2組比較有顯著性差異(2=12.024，P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組止血情況比較 治療組止血時(shí)間(42.1±5.7)h，對照組(57.8±9.2)h，2組比較有顯著性差異(t=-6.411，P<0.01)。治療后30 min、3 h、6 h及24 h止血例數(shù)均高于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組治療后30 min、3 h、6 h及24 h止血情況比較 例(%)

2.3 2組再出血情況比較 治療組72 h再出血率較對照組顯著降低(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療后再出血情況比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng) 治療組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。對照組頭痛2例，眩暈1例。

3 討 論

上消化道出血不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病引起的一組以出血為特征的癥候群，以吐血、便血(或血便、黑糞、便隱血)為主要表現(xiàn)，隨出血程度和時(shí)間的不同，還會(huì)伴有休克、貧血等癥狀。雖有輕、重不同，病因不同，臨床往往由于病情緊急，需在短時(shí)內(nèi)止血，急則治標(biāo)?，F(xiàn)代臨床用單味大黃治療上消化道出血已有許多報(bào)道，其止血有效率大黃制劑為85%～100%，多數(shù)超過95%，而大黃提取物的有效率較低，為70%～80%[6-7]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，離經(jīng)之血積于體內(nèi)，便成為瘀血，而大黃為活血化瘀的主要藥物，故奏效甚捷。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，大黃能發(fā)揮止血作用的主要成分為大黃酚，其能夠?qū)Τ鲅课坏拿?xì)血管通透性進(jìn)行調(diào)節(jié)，減少創(chuàng)面滲出，對血管脆性進(jìn)行改善，并可促使血小板凝集和凝血時(shí)間縮短[8]。有研究報(bào)道，大黃內(nèi)含有大黃素，其主要作用在于緩解胃腸道肌肉收縮，改善出血部位因機(jī)械運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)而導(dǎo)致的出血增加；同時(shí)還可促進(jìn)出血周圍毛細(xì)血管平滑肌收縮，達(dá)到迅速止血的目的[9]。大黃還可促進(jìn)肌纖維蛋白原含量增加，興奮胃腸道局部血管，并可抑制過量分泌的胃蛋白酶，從而為治療提供有利的止血環(huán)境。姚建等[10]進(jìn)行了大黃與大黃提取物對動(dòng)物與人體12個(gè)方面、54個(gè)指標(biāo)的測定比較，結(jié)果提示大黃具有局部與全身兩個(gè)方面的止血作用。通過大黃粉局部應(yīng)用于出血部位，能夠快速收縮局部血管及降低血管通透性，并提高血漿滲透壓，致使組織液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充丟失的血容量，具有調(diào)整體液平衡和細(xì)胞內(nèi)代謝障礙作用，因此其不但能發(fā)揮局部止血作用，還可調(diào)整機(jī)體失衡狀態(tài)，對改善出血病理基礎(chǔ)起到一定效果。這也為其可降低止血后再次出血提供了理論基礎(chǔ)。

本研究治療組上消化道出血患者采用胃鏡下超微大黃粉局部噴灑的方法治療，72 h內(nèi)止血有效率及短期再出血發(fā)生率與對照組比較均有顯著性差異，提示治療組方法不論從短期止血效果還是預(yù)防復(fù)發(fā)方面均有良好應(yīng)用價(jià)值，且其較去甲腎上腺素不良反應(yīng)更少、安全性更高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大黃為苦寒攻伐之品，其對脾胃功能有不良影響。但上消化道出血病情重、轉(zhuǎn)變快，如不能及時(shí)給予有效治療，則很容易發(fā)生失血性休克甚至死亡。根據(jù)急則治標(biāo)的法則，短期內(nèi)采用大黃粉治療可起到攻邪而不傷正的效果。將大黃粉進(jìn)行超微細(xì)化更有利于其中有效成分的快速吸收、延長藥物有效成分與受體結(jié)合時(shí)間，從而達(dá)到起效快、作用時(shí)間長的效果。因此，將大黃粉進(jìn)行超微化處理后可減少大黃用量，提高療效、節(jié)省藥材。

綜上所述，急性非靜脈曲張性上消化道出血患者給予胃鏡下噴灑超微大黃粉治療具有療效高、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[1] 陳鑒，余衛(wèi)林. 急性非靜脈曲張性上消化道出血475例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17(24)：3783-3784

[2] 中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華消化雜志編委會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009,26(9)：449-452

[3] 周仲英. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003:400-417

[4] 陳貴廷，薛賽琴. 最新國內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京：學(xué)苑出版社,1991：271-271

[5] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002：360-361

[6] 劉淑麗. 三七、白芨和大黃粉聯(lián)合治療上消化道出血的臨床療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013,11(1)：254-256

[7] 潘建軍，楊麗. 大劑量奧美拉唑聯(lián)合大黃合劑治療上消化道出血臨床觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2012,39(13)：19-20

[8] 周禎祥，黃保希. 大黃治療上消化道出血的臨床研究概況[J].中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1994,2(2)：67-68

[9] 覃雙全，劉筍. 大黃在急診醫(yī)學(xué)中的相關(guān)藥理作用及其應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2012,18(24)：4231-4232

[10] 姚建，黎磊石. 大黃素對培養(yǎng)人系膜細(xì)胞纖維連接蛋白產(chǎn)生的抑制作用[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，1994,3(5)：349-350

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.027

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1008-8849(2014)23-2574-03

2013-09-15