趙芳，王建六，楊欣，孫秀麗

論著·臨床

Prolift盆底重建術與傳統(tǒng)手術盆底功能恢復的 對比研究

趙芳，王建六，楊欣，孫秀麗

目的比較Prolift盆底重建術與傳統(tǒng)手術(陰式子宮全切加陰道前后壁修補手術)的臨床療效，比較術后盆底功能恢復情況。方法回顧性分析2010年12月—2012年1月北京大學人民醫(yī)院34例行Prolift盆底重建術的重度盆腔器官脫垂(POP-Q III和VI度)患者(研究組)，與同期19例傳統(tǒng)手術的重度盆腔臟器脫垂患者(對照組)的臨床資料，包括一般情況、圍手術期情況、POP-Q指示點分值等，利用法國杉山公司的PHNIX USB 8盆底功能診斷治療儀對2組患者盆底功能進行生物電生理評估。結果研究組手術時間、手術出血量明顯少于對照組，但術后保留導尿時間、住院天數(shù)2組相比未見統(tǒng)計學差異(P>0．05)。2組自身POP-Q指示點術前、術后測量值變化有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；2組間術后各指示點數(shù)值相比較，僅TVL差異有統(tǒng)計學意義(P>0．05)；2組患者盆底肌肌電位無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，研究組盆底肌力、肌張力明顯高于對照組(P<0.05)。結論Prolift盆底重建術糾正子宮脫垂解剖恢復率高，更好地恢復盆底肌肉功能，優(yōu)于傳統(tǒng)手術。

盆腔器官脫垂；Prolift盆底重建術；盆底功能；盆底肌肉肌力；肌張力；肌電位

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapsed，POP)是各種病因導致的盆底支持組織松弛或盆底解剖結構缺陷引起盆腔器官移位和/或相應盆底器官功能異常，是中老年女性的常見盆底功能障礙性疾病，嚴重影響老年患者的生活質量。傳統(tǒng)的手術方式未能從根本上解決盆底支撐力薄弱的問題，約1/3的患者需要二次手術，復發(fā)率高。近年來，利用補片的盆底重建術能有效地修復盆底缺陷，取得滿意治療效果。但兩類手術的療效評價集中在手術復發(fā)率、并發(fā)癥等的研究上，尚無患者術后盆底功能改善的客觀資料，本文采用法國杉山公司的PHNIX USB 8盆底功能診斷治療儀對患者術后盆底肌力、肌張力等電生理指標進行客觀測定，以期為臨床提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年12月—2012年1月在北京大學人民醫(yī)院因重度盆腔器官脫垂(POP-QIII、VI度)接受手術治療，術后1年左右復查的Prolift全盆腔重建術的患者34例作為研究組，選擇同期行傳統(tǒng)手術(子宮全切+陰道前后壁修補術)術后復查患者19例作為對照組。入組排除標準：(1)嚴重心腦血管疾病，嚴重糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病、精神疾病、惡性腫瘤患者；(2)除此次手術外，既往有盆腔手術史；(3)雌激素替代治療史或正在接受治療者；(4)接受盆底保守治療者。研究組患者除外補片侵蝕、膀胱直腸等臟器損傷、陰道黏膜切口感染、術后嚴重性交痛等異常。

1.2 臨床資料 回顧性分析2組患者術前一般情況和圍手術期情況。研究組34例，平均年齡(68.0±6.6)歲，孕次(4.08±1.98)次，產次(2.65±1.85)次，均為陰道分娩；術前POP-Q分期III度22例，VI度12例；合并高血壓8例，糖尿病4例，壓力性尿失禁6例。對照組19例，平均年齡(65.1±11.6)歲，孕次(4.12±2.13)次，產次(2.86±1.61)次 ，均為陰道分娩，術前POP-Q分期III度12例，VI度7例；合并高血壓4例，糖尿病3例，壓力性尿失禁4例。2組患者均為初次手術治療，一般情況和圍手術期情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法

1.3.1 Prolift盆底重建術：陰道前后壁各取一縱行切口，沿穹隆切口潛行分離膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜，直至可及盆筋膜腱弓、坐骨棘及骶棘韌帶，對應體表6個穿刺切口：外陰兩側各2個切口，第1切口平尿道口水平，恥骨下支和恥骨體連接處的皮膚上，可將拇指置于皮膚上，食指置于陰道內進行觸摸定位。第2個切口位于上切口外1 cm、下2 cm處；后部2個切口位于肛門兩側外3 cm、下3 cm處。通過一特制的弧形穿刺針及保護套裝置導入引線，分別將6根固定帶引出，順利置入補片，調整固定帶使補片前壁平鋪于膀胱陰道筋膜，補片后壁平鋪于直腸陰道筋膜之間，補片中間部分對應于陰道頂部，縫合陰道切口，再次調整補片的張力，陰道內放置碘仿紗條2 d。

1.3.2 傳統(tǒng)手術: 于宮頸前后側與陰道黏膜交界處環(huán)形切開陰道黏膜，自宮頸前側分離陰道前壁和膀胱底，暴露膀胱子宮，反折腹膜，剪開腹膜，同法分離宮頸與陰道后壁間隙，分離進入子宮直腸窩，向左牽拉子宮，顯露左骶、主韌帶，鉗夾，切斷，縫扎骶、主韌帶。分離、切斷、縫扎子宮血管，同法處理對側。將宮底自子宮直腸窩中牽出，鉗夾右側卵巢固有韌帶、圓韌帶和輸卵管近端，切斷，結扎，同法處理對側。切下子宮。縫合后腹膜，將兩側主、骶韌帶對應縫合，結扎?？v行切除多余陰道黏膜，褥式縫合陰道黏膜。陰道內放置碘仿紗條2 d。術后留置尿管72 h。

1.4 觀測指標

1.4.1 圍手術指標：回顧性分析2組患者手術時間、出血量、術后排氣恢復時間、保留導尿時間、住院天數(shù)及術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥情況。

1.4.2 POP-Q 分期測定[1]：觀測2組患者術前和術后1年POP-Q分期，Aa(陰道前壁中線距處女膜緣3 cm處)、Ba(Aa點以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠處)、C(子宮頸外口最遠處，子宮切除者則相當于陰道殘端最遠處)、D(未切除子宮者的陰道后穹窿)、Ap(陰道后壁中線距處女膜緣3 cm處)、Bp(Ap點以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠處)、TVL(當C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度)。分期標準見表1。

表1 POP-Q分期標準

1.4.3 盆底肌力測定：對所有研究組和對照組患者采用PHENIX USB 8通道多功能神經電生理定量診斷仿生治療儀的肌電探頭和電子張力器分別測量2組患者盆底肌力(I類肌力和II類肌力)、盆底肌電位(μV)、靜態(tài)張力、動態(tài)張力、最大收縮力等電生理指標，客觀評估盆底功能[2]。

盆底肌力測定：患者收縮陰道做提肛動作，根據(jù)盆底肌肉收縮的強度、持續(xù)時間及規(guī)定時間內可以完成收縮的次數(shù)分為6級。患者持續(xù)收縮陰道，盆底I類纖維起主要作用，實際測量曲線達到最大收縮力測得的標準值得40%的高度，持續(xù)0s肌力為0級，持續(xù)1 s肌力為I級，持續(xù)2 s肌力為II級，持續(xù)3 s肌力為III級，持續(xù)4 s肌力為IV級，持續(xù)5s或>5s肌力為V級，正常肌力為V級?；颊咦龆炭斓氖湛s，II類肌纖維起作用，實際測量值達到最大收縮力的70%～90%的高度，完成0次為0級，完成1次為I級，完成2次為II級，完成3次為III級，完成4次為IV級，完成5次或>5次為V級，正常肌力為V級。

利用電子張力器測量盆底靜態(tài)張力、動態(tài)張力和陰道最大閉合收縮力。

2 結 果

2.1 圍手術情況 2組患者均順利完成手術，均未發(fā)生膀胱、直腸、血管神經等損傷。研究組手術時間、手術出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。2組保留導尿時間、住院天數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 手術前后POP-Q分值和療效比較 POP-Q評價解剖療效，無脫垂為治愈，發(fā)生II度以上的脫垂為無效。研究組1例復發(fā)，客觀治愈率97.1%(33/34)；對照組4例出現(xiàn)II度復發(fā)，但患者未訴不適，客觀治愈率78.9%(15/19)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。各組自身POP-Q指示點術前、術后測量值變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；2組間術后各指示點數(shù)值比較，僅TVL差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表3。

2.3 盆底功能客觀評估 肌力越高代表盆底肌肉功能越好，老年女性盆底肌肉肌力普遍下降，5級正常肌力患者數(shù)為0。研究組術后1年患者盆底肌肉力量等級：I類肌力(2.79±1.33)級，II類肌力(2.94±1.75)級，對照組盆底肌肉力量等級：I類肌力(1.94±1.56)級，II類肌力(2.26±1.89)級，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組I類肌力3級和3級以上肌力占64.7%(22/34)，而對照組3級及3級以上肌力占31.6%(6/19)。研究組II類肌力3級和3級以上肌力占61.8%(21/34)，而對照組3級及3級以上肌力占42.1%(8/19)，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組間術后1年盆底肌肉肌力比較 (例)

2.4 2組術后肌電位及盆底肌張力測定 研究組術后1年盆底肌靜態(tài)張力、動態(tài)張力及收縮力均高于對照組(P<0.05)，而盆底肌電位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組間盆底功能比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

3.1 POP的手術治療 盆底損傷和功能減退造成的盆腔臟器脫垂及引發(fā)的臟器功能異常嚴重影響著老年女性的身體健康和生活質量。妊娠和分娩是盆腔功能障礙的獨立危險因素，可損傷盆底肌肉、神經[3]。多數(shù)患者在陰道分娩數(shù)年后出現(xiàn)脫垂癥狀。保守治療無效后的手術治療是治療的主要手段，傳統(tǒng)手術為子宮全切及陰道前后壁修補，仍然利用原本薄弱的組織，因此僅能恢復原來盆底張力的50%[4]，且遠期復發(fā)率高達30%[5]。隨著微創(chuàng)技術的進展、完善及盆底解剖、材料醫(yī)學研究深入，結合盆底整體理論的治療理念，恢復解剖從而恢復功能，采用修補材料應用于盆底治療，替代薄弱受損的盆底筋膜組織。全盆重建術是通過固定在皮下及盆腔筋膜和骶韌帶上的網片和網帶，托起并提升盆腔臟器使其解剖位置復原，進而微創(chuàng)糾正盆底缺陷，恢復正常陰道的“香蕉狀”軸向，引導盆底力學傳導復原，從根本上達到POP的整體化治療目的，并可將復發(fā)率降至4%～15%[6]。

表3 2組術前與術后1年復查PDP-Q分值比較

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組術后比較，#P<0.05

本研究發(fā)現(xiàn)研究組手術時間、手術出血量明顯少于對照組，而術后排氣恢復時間、保留導尿時間、住院天數(shù)比較無差異，手術安全有效，近期效果滿意。術后1年復查，研究組治愈率明顯高于對照組，因此Prolift的盆底重建手術在解剖復原方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術。研究組有1 例復發(fā)，表明對術前已有宮頸延長的患者，若保留子宮，應該同時行宮頸錐切術[7]。

3.2 盆底肌電生理 女性盆底組織維持盆腔臟器的正常位置及陰道縮緊度，保證尿道括約肌、直腸括約肌的正常功能，盆底組織的支持功能取決于盆底肌肉的力量、張力及盆底筋膜的完整性。各種原因導致支持盆底組織的結締組織或韌帶損傷，盆腔臟器生理狀態(tài)解剖位置發(fā)生改變、進而會出現(xiàn)功能異常，導致盆底功能障礙性疾病發(fā)生。目前盆底功能障礙性疾病患者盆底功能評估缺乏客觀、準確的評價標準，目前常用的評價盆底肌肉功能的方法有陰道觸診、肌電圖、超聲和MR等，陰道觸診測量陰道擠壓力量是目前廣泛使用的標準方法，但過于粗糙主觀，超聲和MR通過解剖結構客觀評估，為形態(tài)學研究，但由于經濟等因素臨床可控性差，而以肌肉活動電生理為基礎的電診斷可以反映肌肉的活動狀態(tài)和功能[8～10]，無創(chuàng)、客觀、定量地測定盆底肌力，可評價盆底肌肉收縮功能，早期檢測盆底肌肉功能間接評估盆底功能[11，12]。

盆底肌的最上層由肛提肌及尾骨肌組成，其中肛提肌起主要作用，因此盆底肌可視為肛提肌肌群。肛提肌肌群的每塊肌肉都是由I類纖維和II類纖維組成的，只是二者構成比例不同。I類纖維主要參與盆腔支持功能維持，是盆底肌群的主要組成部分，關閉尿道和肛門括約肌，屬于慢纖維，特點是強直收縮、收縮時間長且持久，不易疲勞。II類纖維屬于盆腹腔運動系統(tǒng)，屬于快纖維，參與支持功能并在咳嗽等腹壓增加時協(xié)助關閉尿道括約肌，防止漏尿，功能特點為階段性收縮，快速短暫，容易疲勞。區(qū)別檢測I類、II類肌纖維的電生理指標，可準確判斷受損的肌纖維類型。

肌電位是指肌肉最大力量收縮時，所有參加肌纖維去極化的組合中的最大瞬間值，正常值30μV。肌電位越高盆底肌肉收縮力越強。盆底功能障礙患者不同程度盆底肌纖維受損，出現(xiàn)最大肌電位下降，只能依賴剩余完整肌纖維增加收縮力及收縮時間代償。陰道張力指標包括盆底靜態(tài)張力、動態(tài)張力及盆底肌閉合收縮力。盆底靜態(tài)張力即收縮支持力，患者放松陰道時壓力探頭測得值，正常值221～295g/cm2，反映I類肌纖維盆底支持能力、陰道的容受性和基礎張力。盆底肌動態(tài)張力：正常值卵泡期450g/cm2，排卵期為600g/cm2，反映II類肌纖維支持能力。盆底肌閉合收縮力：正常值450～1 000g/cm2，是在患者主動最大收縮陰道時測得的張力值，反映盆底肌肉的收縮力量。

本研究結果顯示，研究組與對照組的最大肌電位相比未見統(tǒng)計學差異，說明盆底手術方式與盆底解剖恢復程度有關，但不能改變盆底肌的肌電位，與以前的研究結果相似[13]。使用網片的研究組患者盆底I類、II類肌力，盆底靜態(tài)張力、動態(tài)張力及陰道最大收縮力明顯高于對照組，說明使用網片的盆底重建術不論切除子宮或保留子宮，均在最小程度影響盆底肌力和肌張力。

正常情況下子宮由4對韌帶牽拉固定于盆腔的中心位置，主韌帶固定宮頸部位，骶韌帶向后環(huán)繞宮頸向后上牽拉宮頸，維持子宮前傾狀態(tài)。傳統(tǒng)的POP手術的盆底功能低于應用網片的盆底重建手術，原因可能為切除子宮同時切除宮頸旁筋膜、位于盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶等結締組織，改變了正常解剖結構；手術時下推直腸和膀胱，影響自主神經支配功能；解剖結構改變，盆腔力學重新分布，不利于腹壓傳導，長期施壓于原本力量薄弱的盆底肌肉和筋膜，失代償后出現(xiàn)肌力下降；傳統(tǒng)手術的手術操作時間、出血量大于微創(chuàng)的盆底重建手術，盆腔血管損傷嚴重，瘢痕形成導致營養(yǎng)障礙，也是導致盆底功能下降的原因。研究也證實子宮全切手術可引起盆底功能障礙、卵巢功能障礙、性生活功能障礙等近、遠期影響[14]。子宮全切術后，尿失禁發(fā)生率升高40%，60歲以上女性升高達60%[15]，陰道頂端脫垂及穹窿脫垂是子宮全切的常見遠期并發(fā)癥[16]。

以上原因可以解釋對照組肌力、肌張力降低的原因，研究組盆底重建術后盆底功能仍高于對照組，原因可能為網片的加固作用，增加了筋膜的力量使盆底張力得到補償。保留子宮的盆底重建患者與切除子宮的盆底重建盆底功能的差異有待進一步分組研究明確。

Prolift盆底重建術雖不影響盆底肌力和肌張力，使其有效率高達90%以上，但網片侵蝕、攣縮、感染、性交痛等并發(fā)癥也不容忽視[17]，中遠期療效觀察其對盆底功能影響小、對POP的治療重視盆底支持結構的完整和功能重建，遵循個體化原則，針對患者年齡、對性生活有無要求、脫垂程度、有無合并癥等方面進行術前充分評估，使用網片的盆底重建術是可選的方案。

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ComparativestudyofProliftpelvicfloorreconstructionsurgeryofthepelvicfloorandtraditionalfunctionalrecovery

ZHAOFang,WANGJianliu,YANGXin,SUNXiuli.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,JishuitanHospital,PekingUniversity,Beijing100035,ChinaCorrespondingauthor:WANGJianliu,E-mail:wjianliu@netease.com

ObjectiveTo compare the Prolift pelvic floor reconstruction and traditional operation's (before and after vaginal total hysterectomy with vaginal wall repair operation) clinical efficacy, postoperative pelvic floor functional recovery.MethodsRetrospective analyzed data from December, 2010to January, 2012 in Peking University People's Hospital, 34 cases Prolift total pelvic floor reconstruction of severe pelvic organ prolapse (POP-Q III and VI degree) patients served as study group, and 19patients with the same traditional operation of severe pelvic organ prolapsed patients as control group. Clinical data, including the general situation, operation case, POP-Q indicates the point score, used French Sugiyama's PHNIX USB 8 pelvic floor function diagnosis and treatment instrument to biological electrophysiological assess two groups of patients' pelvic floor function.ResultsStudy group's operative time, blood loss was significantly less than the control group, but the postoperative catheterization time, hospital stay compared with control group found no significant difference between the two groups (P>0.05). Intragroup POP-Q preoperative indication point, the measured value after the change was statistically significant between pre and post operation (P<0.05); compared the two groups' after each instruction point value, only TVL difference was statistically significant (P>0.05); 2 group's with pelvic floor muscle group found no significant difference in potential (P>0.05), the study group pelvic floor muscle strength, muscle tone was significantly higher (P<0.05) .ConclusionThe use of Prolift pelvic reconstructive surgery to correct prolapse of uterus operation, anatomical recovery rate is high, can better recovery of pelvic floor muscle, superior to the traditional operation.

Pelvic floor disorders; Prolift pelvic floor reconstruction; Pelvic floor function; Pelvic floor muscle; Muscle tension;Muscle potential

100030 北京大學人民醫(yī)院婦產科(趙芳現(xiàn)在北京大學積水潭醫(yī)院婦產科)

王建六，E-mail:wjianliu@netease.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.020

2013-12-14)