唐毅，陸慧，王向波，孫偉

論著·臨床

以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者9例分析

唐毅，陸慧，王向波，孫偉

目的分析以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者的臨床表現(xiàn)和肌電圖特征，以提高對汞中毒周圍神經(jīng)損害的臨床認識。方法回顧性分析2005年1月—2013年7月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院住院確診的以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者9例的臨床特征和輔助檢查資料。結(jié)果9例患者中，主訴肢體麻木7例(77.8%)、疼痛6例(66.7%)、無力3例(33.3%)；針極肌電圖檢查異常6例(66.7%)，感覺神經(jīng)檢查異常6例(66.7%)，運動神經(jīng)檢查異常1例(11.1%)，周圍神經(jīng)傳導速度和波幅均有受損。在接受二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療后，癥狀可有不同程度的緩解。結(jié)論汞中毒周圍神經(jīng)損害可以表現(xiàn)為感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)受損癥狀，但感覺神經(jīng)受損的主訴更為常見。肌電圖檢查中，針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導速度檢查對于汞中毒周圍神經(jīng)損害的識別更為敏感。

汞中毒；周圍神經(jīng)損害； 肌電圖

汞是有毒金屬之一，主要以元素汞(金屬汞)、無機汞(汞鹽)和有機汞等3種形式存在，汞中毒可對包括神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)在內(nèi)的多個系統(tǒng)造成損害[1，2]，其造成的損害常為不可逆的，其中周圍神經(jīng)損害是神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn)[2～4]。汞中毒患者常缺乏明確的汞接觸史，多為隱匿慢性接觸，其臨床表現(xiàn)復雜多變，這就造成很多汞中毒患者不能早期識別、早期干預治療。特別是以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者，由于周圍神經(jīng)病變鑒別診斷的復雜性，容易導致誤診，應(yīng)引起高度重視。但目前相關(guān)方面的臨床研究仍然不足?，F(xiàn)總結(jié)近10年宣武醫(yī)院診治的以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查資料，以期進一步明確汞中毒周圍神經(jīng)損害的臨床特征和電生理改變，為神經(jīng)科醫(yī)師的臨床工作提供資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月—2013年7月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院住院確診汞中毒患者9例，所有患者血汞和尿汞含量均符合汞中毒標準(血汞≥2.5ng/ml，尿汞≥0.01 ng/ml)。除外神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的其他可能相關(guān)疾病。9例中男6例，女3例，男女比為2∶1，年齡19～55(37.4±14.5)歲，病程20d～3年。 見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均以肢體麻木、疼痛、無力等周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)?；颊咧髟V：肢體麻木7例(77.8%)、疼痛6例(66.7%)、無力3例(33.3%)；其他伴隨癥狀包括心悸、食欲減低等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：9例患者中8例(88.9%)均表現(xiàn)出明確的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，均伴有運動神經(jīng)及其傳導束受損的表現(xiàn)，下運動神經(jīng)元和周圍神經(jīng)受損5例(62.5%)，上運動神經(jīng)元受損3例(37.5%)，有感覺神經(jīng)受損體征5例(62.5%)。見表1。

1.3 中毒誘因 未詢問出明確汞接觸史6例(66.7%)，有中藥、美白化妝品等使用史3例(33.3%)。見表1。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實驗室檢查：9例患者尿汞水平均顯著升高(3.5～440ng/ml)；8例血汞為(3.2～13.5) ng/ml，正常參考值<2.5ng/ml；血汞含量未行檢測1例，但其尿汞含量顯著升高(440ng/ml)。

1.4.2 肌電圖檢查：9例患者均行肌電圖檢查，肌電圖異常8例(88.9%)，正常1例(11.1%)。9例患者中，針極肌電圖檢查提示異常的患者6例(66.7%)，感覺神經(jīng)檢查提示異常的患者6例(66.7%)，運動神經(jīng)檢查提示異常的患者1例(11.1%)。提示針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導速度及波幅檢查對汞中毒患者周圍神經(jīng)損害檢測更為敏感。周圍神經(jīng)傳導速度和波幅均有受損，提示汞中毒患者周圍神經(jīng)損害既可以表現(xiàn)為髓鞘脫失，也可以表現(xiàn)為軸索損害，或者二者同時受累。見表1。

表1 汞中毒患者一般情況和主要臨床電生理表現(xiàn)

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 患者在確診汞中毒后，如有可疑汞接觸史，如中藥和美白化妝品使用等，立即終止相關(guān)接觸。所有患者均接受多個療程的二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療，同時監(jiān)測肝腎功能和血汞、尿汞，部分患者接受GM1治療以及對癥支持治療。所有患者在接受驅(qū)汞治療后，癥狀都有不同程度的緩解，但無法達到完全緩解。以感覺神經(jīng)損害為主的患者經(jīng)驅(qū)汞治療后癥狀緩解較好，而以運動神經(jīng)損害為主的患者，特別是肌力小于3級的患者，預后較差。

2 討 論

隨著汞在近代工業(yè)和醫(yī)學中的廣泛使用，汞中毒的病例報道逐漸增多。最早的汞中毒報道可以追溯到1860年代的英國[2]。20世紀60年代，在日本水俁灣和伊拉克爆發(fā)的大規(guī)模汞中毒公共衛(wèi)生事件讓更多的醫(yī)務(wù)人員和民眾了解到汞中毒的危害[5]。以往的汞中毒，主要是工業(yè)相關(guān)性或者食物中受到汞污染所致。最近各種生活相關(guān)性汞中毒、醫(yī)源性汞中毒事件也越來越常見[1]。

自然界中，汞主要以3種形式存在：元素汞(金屬汞)、無機汞(汞鹽)和有機汞，其中有機汞以甲基汞最為常見。不同形態(tài)的汞的吸收途徑、代謝途徑和對機體造成的危害有所不同，不同形態(tài)的汞在體內(nèi)也可以相互轉(zhuǎn)化。汞中毒的危害與汞的形態(tài)、接觸的劑量和時間相關(guān)。吸入的汞蒸氣主要損害腦和神經(jīng)系統(tǒng)，汞鹽主要損害消化道和腎臟，而甲基汞在體內(nèi)均有廣泛分布。急性大劑量的吸入汞蒸氣會造成致命的肺炎，而長期慢性小劑量接觸各種形態(tài)的汞會造成多個系統(tǒng)的慢性改變。其中腦組織是首要受累的器官，患者常主訴口周麻木和手足麻木，隨后出現(xiàn)雙側(cè)視野的向心性縮小、共濟失調(diào)等癥狀，病理學檢查顯示視皮質(zhì)神經(jīng)元和小腦顆粒細胞的破壞。在汞接觸和癥狀出現(xiàn)之間常有數(shù)周至數(shù)月的潛伏期[2]。

周圍神經(jīng)損害是汞中毒的重要表現(xiàn)。關(guān)于汞中毒周圍神經(jīng)損害特征的研究分為2類，一類是大劑量汞接觸患者，一類是長期微小劑量的汞接觸人群。大劑量汞接觸患者多是職業(yè)性汞接觸，其尿汞含量常常超過500μg/L。Letz等[6]對205名電廠工人在停止汞接觸20余年后的研究發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度與前期汞接觸量顯著相關(guān)。另一項針對汞電池工廠18名工人的研究顯示，尺神經(jīng)運動感覺神經(jīng)遠端潛伏期的延長與汞接觸量顯著相關(guān)[7]，這也是最早的關(guān)于周圍神經(jīng)損傷與汞接觸劑量相關(guān)性的研究。而Urban等[8]進行的另外一項對照研究顯示，在接受檢測的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)中，僅腓腸神經(jīng)傳導速度表現(xiàn)出與汞接觸劑量的相關(guān)性。

微小劑量汞接觸人群更為常見，如接受汞合金牙齒治療的患者和長期接觸汞合金材料的口腔科醫(yī)生等。Kingman等[9]對1 622名接受過汞合金牙齒治療人群的研究顯示，汞合金治療量與神經(jīng)系統(tǒng)體征和周圍神經(jīng)損害沒有顯著相關(guān)性，然而該研究未進行神經(jīng)電生理檢查。而Franzblau等[10]對2 656名牙醫(yī)長達10年的隨訪研究顯示，僅正中神經(jīng)感覺神經(jīng)的峰值潛伏期與尿汞水平表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示在以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者中，周圍神經(jīng)的損害可以表現(xiàn)為感覺神經(jīng)受損癥狀：麻木、疼痛，和運動神經(jīng)受損表現(xiàn)：肢體無力，其中感覺神經(jīng)受損的主訴更為突出、常見。而在客觀的神經(jīng)系統(tǒng)查體中，多數(shù)患者表現(xiàn)出感覺和運動神經(jīng)的同時受累。電生理檢查的結(jié)果顯示，66.7%的患者針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導速度檢查表現(xiàn)為異常，只有11.1%的患者運動神經(jīng)傳導速度檢查有異常，這提示針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導速度檢查對于汞中毒周圍神經(jīng)損害的識別更為敏感。而受損的周圍神經(jīng)既可以表現(xiàn)為髓鞘脫失，也可以表現(xiàn)為軸索損害，或者二者同時受累。這種周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)與既往水俁病患者[3]及慢性職業(yè)性汞中毒患者[2]周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)相一致。同時，我們的研究也提示，針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導速度檢查對于汞中毒周圍神經(jīng)損害的識別更為敏感。

汞中毒導致周圍神經(jīng)損害的機制仍不明確。由于汞中毒患者的周圍神經(jīng)損害多數(shù)表現(xiàn)為手套襪套樣分布，電生理檢查顯示周圍神經(jīng)傳導速度和波幅下降，因此多數(shù)學者認為汞中毒導致周圍神經(jīng)損害是典型的周圍神經(jīng)病的表現(xiàn)，與周圍神經(jīng)脫髓鞘或軸索損害相關(guān)。確實，在大鼠的汞中毒模型中，研究顯示了慢性汞中毒對感覺神經(jīng)的損害[3]。在對水俁病患者的尸檢報告中也發(fā)現(xiàn)：汞對周圍神經(jīng)有廣泛的損傷，存在明顯的脊神經(jīng)后根變性，前根損害相對較輕，感覺神經(jīng)明顯受累，表現(xiàn)為軸索變性、髓鞘脫失和不同程度的神經(jīng)再生[11]。但也有學者提出了不同觀點。Tokuomi等[12]對已經(jīng)停止汞接觸10年的水俁病患者的體感誘發(fā)電位檢查顯示，患者持續(xù)性感覺損害的部位是在感覺皮質(zhì)，而不是在周圍神經(jīng)、脊髓或丘腦。研究同時顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顆粒細胞對汞中毒最為敏感，而感覺皮質(zhì)以顆粒細胞為主，進而有學者提出感覺皮質(zhì)、視皮質(zhì)等顆粒細胞的彌漫性受損是汞中毒患者感覺、視覺、聽覺和嗅覺功能受損的主要原因[3]。

汞中毒周圍神經(jīng)損害的治療首先是要明確并切斷汞接觸的途徑。本組9例患者中，1例患者有美白化妝品使用史，2例患者有不明中藥使用史，而美白化妝品和中藥的使用是國內(nèi)汞中毒病例報道的常見原因。此外還有6例患者沒有詢問到明確的汞接觸史，可建議患者更換居住環(huán)境、注意飲食等。其次是使用二巰基丙磺酸鈉進行驅(qū)汞治療，可進行多個療程的驅(qū)汞治療，監(jiān)測血汞、尿汞以及肝腎功能。此外，神經(jīng)節(jié)脂苷(GM1)對中毒性周圍神經(jīng)病的治療也有一定的療效，但針對汞中毒周圍神經(jīng)損害的治療效果尚需進一步的臨床對照研究來驗證。由于多數(shù)患者為慢性汞中毒，周圍神經(jīng)的損害已經(jīng)不可逆，因此常常難有癥狀的明顯改善。根據(jù)我們的臨床觀察，以感覺神經(jīng)損害為主的患者經(jīng)驅(qū)汞治療后癥狀緩解較好，而以運動神經(jīng)損害為主的患者，特別是肌力小于3級的患者，預后較差。在日常工作生活中，特別是有職業(yè)接觸的人群，注意加強防護和自我保護，預防汞中毒更為重要。

綜上所述，通過總結(jié)9例以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者的臨床表現(xiàn)和肌電圖檢查，顯示在以周圍神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的汞中毒患者中，周圍神經(jīng)的損害可以表現(xiàn)為感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)受損癥狀，但感覺神經(jīng)受損的主訴更為突出、常見。在客觀的神經(jīng)系統(tǒng)查體中，感覺和運動神經(jīng)常表現(xiàn)為同時受累。肌電圖檢查中，針極肌電圖和感覺神經(jīng)傳導速度檢查對于汞中毒周圍神經(jīng)損害的識別更為敏感。

1 熊錫山，王漢斌. 汞中毒的神經(jīng)系統(tǒng)損害[J]. 中國醫(yī)刊, 2012, 47(2): 20-24.

2 Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The toxicology of mercury--current exposures and clinical manifestations[J]. N Engl J Med, 2003, 349(18): 1731-1737.

3 Ekino S, Susa M, Ninomiya T, et al. Minamata disease revisited: an update on the acute and chronic manifestations of methyl mercury poisoning[J]. J Neurol Sci, 2007, 262(1-2): 131-144.

4 丁巖, 宋冉, 李存江. 慢性汞中毒致神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床觀察[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2011, 50(11): 950-953.

5 Bernhoft RA. Mercury toxicity and treatment: a review of the literature[J]. J Environ Public Health, 2012, 2012: 460-508.

6 Letz R, Gerr F, Cragle D, et al. Residual neurologic deficits 30years after occupational exposure to elemental mercury[J]. Neurotoxicology, 2000, 21(4): 459-474.

7 Levine SP,Cavender GD,Langolf GD,et al.Elemental mercury exposure:peripheral neurotoxicity[J].Br J Ind Med,1982,39(2):136-139.

8 Urban P, Lukas E, Nerudova J, et al. Neurological and electrophysiological examinations on three groups of workers with different levels of exposure to mercury vapors[J]. Eur J Neurol, 1999, 6(5): 571-577.

9 Kingman A, Albers JW, Arezzo JC, et al. Amalgam exposure and neurological function[J]. Neurotoxicology, 2005, 26(2): 241-255.

10 Franzblau A, d'Arcy H, Ishak MB, et al. Low-level mercury exposure and peripheral nerve function[J]. Neurotoxicology, 2012, 33(3): 299-306.

11 Eto K, Tokunaga H, Nagashima K, et al. An autopsy case of minamata disease (methylmercury poisoning)--pathological viewpoints of peripheral nerves[J]. Toxicol Pathol, 2002, 30(6): 714-722.

12 Tokuomi H, Uchino M, Imamura S, et al. Minamata disease (organic mercury poisoning): neuroradiologic and electrophysiologic studies[J]. Neurology, 1982, 32(12): 1369-1375.

Peripheralnervelesionin9patientswithmercuryexposure

TANGYi,LUHui,WANGXiangbo,SUNWei.

DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,ChinaCorrespondingauthor:WANGXiangbo,E-mail:xb90956@sina.cn

ObjectiveTo analyze the clinical and electrophysiological manifestations of patients with mercury exposure and peripheral nerve lesion.MethodsRetrospective analysis the date of patients from January 2005to July 2013, at Xuanwu Hospital who were diagnosed of peripheral nerve damage as the main manifestation of mercury poisoning and auxiliary examination.ResultsNine patients complained of: numbness in 7 cases (77.8%), pain in 6 cases (66.7%), asthenia in 3 cases (33.3%); needle electromyography abnormalities in 6 cases (66.7%), sensory nerve abnormalities in 6 cases (66.7%), 1 case of motor nerve abnormalities (11.1%), peripheral nerve conduction velocity and amplitude were damaged. After

two sulfonate drive mercury treatment, the symptoms have varying degrees of ease.ConclusionSymptoms of sensory nerve lesion are more common in patients with mercury exposure and peripheral nerve lesion. Needle electromyography and sensory nerve conduction velocity studies are more sensitive for the detection of peripheral nerve lesion in patients with mercury exposure.

Mercury exposure; Peripheral nerve; Electromyography

國家自然科學基金(No.30900478)；北京市科技新星(No.2010B053)

100053 北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王向波，E-mail:xb90956@sina.cn

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.010

2013-11-12)