金鵬，周琪，張敏莉，魏洪杰，朱銘，蘆滌

論著·臨床

米氮平對(duì)老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的療效評(píng)價(jià)

金鵬，周琪，張敏莉，魏洪杰，朱銘，蘆滌

目的探討米氮平對(duì)老年慢性心力衰竭伴抑郁患者的療效。方法選取2011年6月—2012年5月診治的老年慢性心力衰竭伴抑郁癥患者80例,隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各40例,2組患者均接受慢性心力衰竭的常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)上給予米氮平片治療,療程均為10個(gè)月。觀察2組患者HAMD評(píng)分及心功能的改善情況并進(jìn)行比較。結(jié)果與治療前比較，治療組治療后1、3、6、10個(gè)月HAMD評(píng)分均下降(P<0.05)，而對(duì)照組無(wú)顯著改善(P>0.05)，且治療組治療6、10個(gè)月時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后2組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)、6分鐘步行試驗(yàn)(6 mWT)及心率均顯著改善，且治療組均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。結(jié)論米氮平可改善心力衰竭患者的抑郁癥狀,并提高心力衰竭的療效。

心力衰竭，慢性；老年；抑郁；米氮平

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種器質(zhì)性心臟病的終末階段以及多數(shù)心臟疾病的主要致死原因。在我國(guó)發(fā)病率大約為0.9%[1]，其病程相對(duì)較長(zhǎng)，病情容易反復(fù)發(fā)作，必須長(zhǎng)期藥物治療，影響生活質(zhì)量;抑郁做為一種精神狀態(tài)，在老年慢性心力衰竭患者中極為常見(jiàn)[2]，能影響患者治療依從性，降低常規(guī)藥物治療效果，增加心力衰竭患者病死率[3]。筆者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用米氮平治療老年慢性心力衰竭伴抑郁患者，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月—2012年5月我院診治的老年慢性心力衰竭合并抑郁的患者80例，結(jié)合患者病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查，均符合2005年ACC/AHA慢性心力衰竭診斷及治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)II～I(xiàn)V級(jí);并根據(jù)綜合醫(yī)院漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項(xiàng))進(jìn)行抑郁障礙狀態(tài)評(píng)定，將HAMD≥20分定為慢性心力衰竭合并抑郁癥[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、阿爾茨海默病及病情嚴(yán)重不能交流者。80例中男43例，女37例，年齡65～87(72.3±5.6)歲。隨機(jī)分為2組。治療組40例，男20例，女20例；風(fēng)濕性心臟病8例,冠心病28例,高血壓性心臟病4例；其中NYHA分級(jí)心功能II級(jí)13例，III級(jí)23例，IV級(jí)4例；HAMD評(píng)分(27.3±2.3)分。對(duì)照組40例，男23例，女17例；風(fēng)濕性心臟病10例,冠心病26例,高血壓性心臟病4例；其中NYHA分級(jí)心功能II級(jí)者15例，III級(jí)者20例，IV級(jí)者5例，HAMD評(píng)分(29.8±2.4)分。2組患者在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)及并發(fā)抑郁的程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均接受慢性心力衰竭常規(guī)治療(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、強(qiáng)心藥物等)；治療組另予米氮平片(無(wú)錫華裕制藥生產(chǎn))，起始劑量為15mg，每晚1次，而后逐步加大劑量(45mg，每晚1次)至最佳療效。治療療程均為10個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)抑郁評(píng)分：2組患者治療前及治療10個(gè)月后進(jìn)行HAMD評(píng)定，并分別在治療前和治療1、3、6、10個(gè)月末各評(píng)定1次，以HAMD治療前后的減分率[減分率=(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%]為判定療效指標(biāo)，臨床痊愈:減分率≥80%,顯效:50%～78%,好轉(zhuǎn):30%～40%,無(wú)效:<30%。(2)心功能療效評(píng)價(jià)：6分鐘步行試驗(yàn)(6 mWT),心率下降程度，治療前后由同一超聲醫(yī)師行心臟彩色超聲檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁評(píng)分比較 與治療前比較，治療組治療1個(gè)月HAMD評(píng)分即明顯改善(P﹤0.05)，繼續(xù)治療HAMD評(píng)分持續(xù)好轉(zhuǎn)，至治療6個(gè)月HAMD評(píng)分已<20分，即已不能診斷為慢性心力衰竭合并抑郁癥。而從治療組的減分率分析，至治療6個(gè)月減分率已>30%即好轉(zhuǎn)，至治療10個(gè)月時(shí)減分率已接近50%為顯效。對(duì)照組在HAMD評(píng)分上無(wú)明顯變化，與治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組的減分率均<30%即無(wú)效。與對(duì)照組比較，治療組治療6、10個(gè)月時(shí)HAMD評(píng)分均明顯改善(P﹤0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 心功能比較 與治療前比較，2組患者治療后6 mWT、LVEF、FS及心率均改善(P<0.05)，且治療組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

慢性心力衰竭是老年人中常見(jiàn)的心血管疾病，患病后活動(dòng)明顯受限，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體器官開(kāi)始出現(xiàn)功能減退，患者因高齡和某些藥物(如洋地黃類、β-受體阻滯劑等)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)等;病情反復(fù)發(fā)作、較高的再入院率、給家屬帶來(lái)麻煩和負(fù)擔(dān),因而擔(dān)心失望，加重患者的心理反應(yīng)，容易并發(fā)不同程度抑郁[5]，并有較高發(fā)病率[6], 慢性心力衰竭本身作為應(yīng)激源,可以導(dǎo)致或加重抑郁。而抑郁可通過(guò)其伴隨的生物學(xué)特性如交感—腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣而促使心肌進(jìn)一步缺血,使病情加重。兩者惡性疊加，整體情況將每況愈下[7～9]。

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分及減分率比較

注：與治療前比較，#P﹤0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)點(diǎn)比較，*P﹤0.05

表2 2組治療前后心功能療效比較

注：與治療前比較，*P﹤0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P﹤0.05

研究表明，抑郁是心力衰竭的誘因之一,情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺釋放過(guò)多,致外周血管阻力增加和水鈉潴留,使心臟的前后負(fù)荷增加,進(jìn)一步抑制左室功能[10，11]，過(guò)多兒茶酚胺對(duì)心肌還有直接毒性作用,可促使心肌細(xì)胞凋亡,參與心肌重構(gòu)的病理生理過(guò)程,進(jìn)而加重心功能不全的程度。同時(shí)抑郁可增加心力衰竭患者再入院率和病死率,是慢性心力衰竭預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,其可能原因?yàn)橄虑鹉X—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過(guò)度激活,增加心律失常及心臟性死亡;患者在應(yīng)激狀態(tài)下血小板內(nèi)鈣離子濃度顯著增高,蛋白激酶活化,促使血栓形成,誘發(fā)心肌缺血,抑郁癥還通過(guò)心理、社會(huì)和生物效應(yīng)綜合影響心血管的功能，即患者活動(dòng)的減少，血壓升高和動(dòng)脈粥樣硬化的加劇等都促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈不良事件的產(chǎn)生，加重心力衰竭[12]。此外,伴抑郁的心力衰竭患者常伴有免疫功能障礙，易繼發(fā)感染,使心力衰竭惡化等[13～15]。

米氮平是作用于中樞的突觸前A2受體拮抗劑,可以增強(qiáng)腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo),它通過(guò)與中樞的5-羥色胺受體相互作用調(diào)節(jié)5-羥色胺的功能,米氮平抗組胺受體(H1)的特性起著鎮(zhèn)靜作用。該藥物通過(guò)降低患者的抑郁水平，使患者依從性提高，減少患者心理、社會(huì)和生物效應(yīng)對(duì)心血管功能的影響，改善患者的心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而改善心肌缺血，減少心律失常的發(fā)生，去除心力衰竭的誘發(fā)因素，抗抑郁藥本身可能具有調(diào)節(jié)免疫作用，另外可通過(guò)降低患者的抑郁水平達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫的功能，進(jìn)一步改善心功能。且有較好的耐受性,幾乎無(wú)抗膽堿能的作用,對(duì)改善患者精神狀態(tài),提高生活質(zhì)量也有較大的好處。本結(jié)果顯示，聯(lián)合米氮平治療老年慢性心力衰竭伴抑郁癥的患者，治療組HAMD評(píng)分、LVEF、LVFS、6 mWT改善及心率下降程度均較對(duì)照組明顯改善,由此可以初步判定，對(duì)于老年人慢性心力衰竭合并抑郁癥者，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予米氮平藥物干預(yù)療效確切。

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Efficacyevaluationonmirtazapinefordepressioninelderlypatientswithchronicheartfailure

JINPeng,ZHOUQi,ZHANGMinli,WEIHongjie,ZHUMing,LUDi.

DepartmentofCardiology,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China

ObjectiveTo discuss the effect of mirtazapine in elderly depressed patients with chronic heart failure treatment.MethodsSelect the June 2011 to May 2012 elderly patients who were treated for chronic heart failure, 80patients with depression were randomly divided into treatment group, and the control group including of 40patients, 2 groups of patients underwent conventional treatment of chronic heart failure, the treatment group given conventional treatment of heart failure on the basis of mirtazapine tablets in the treatment, a course of 10months were observed. Improvement of the two groups were observed with HAMD score and cardiac function were compared.ResultsCompared with before treatment, after treatment, 1, 3,6,10months HAMD scores were decreased (P<0.05), whereas no significant improvement in the control group (P>0.05), and the treatment group at 6 and 10months, results were better than the control group (P<0.05). After treatment, the two groups LVEF, FS, 6mWT and heart rate were significantly improved in the treatment group compared with the control group (P<0.05).ConclusionMirtazapine may improve depressive symptoms in patients with heart failure, and improve the efficacy of heart failure.

Heart failure,chronic; Elderly; Depression; Mirtazapine

065000 廊坊，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.004

2013-09-09)