魏亞超，張洪峰，王樂(lè)，陳晨，李慧，李倩，霍好利，白敏

河北省邯鄲市中心醫(yī)院藥學(xué)部，河北 邯鄲 056001

處方是重要的醫(yī)療文書(shū)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義，處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接反映醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平。為了加強(qiáng)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《處方管理辦法》[1]和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]等法律法規(guī)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和藥物臨床應(yīng)用的適宜性進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問(wèn)題，進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。本文對(duì)邯鄲市20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2000張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，以發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 對(duì)邯鄲市20家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年上半年的門(mén)診處方隨機(jī)抽查各100張，總共2000張。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范(試行)》等相關(guān)法律法規(guī)對(duì)患者年齡、疾病譜、處方用藥品種數(shù)、抗菌藥及針劑使用率、國(guó)家基本藥物使用情況、藥品通用名書(shū)寫(xiě)比例、處方金額、合理用藥情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 2000張?zhí)幏街心行?87例，女性1013例，年齡最大74歲，最小1歲，平均年齡(36±21.72)歲，所患疾病主要為冠心病，高血壓和呼吸道感染。

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 表1和表2詳細(xì)展示了處方基本情況和不合理處方分析情況。

3 討論

世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品合理利用制訂了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N應(yīng)在1.6～2.8種，抗生素的使用率20.0%～26.8%(衛(wèi)生部要求醫(yī)院門(mén)診抗菌藥物使用率≤20%)，注射劑使用率13.4%～24.1%[3]。

表1 處方基本情況Tab1 Basic characteristics of prescriptions

從表1中可看出本次所抽查處方中抗菌藥物使用百分率35.10%，明顯高于衛(wèi)生部對(duì)門(mén)診抗菌藥物使用率的要求，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的管理和行政干預(yù)，醫(yī)師在開(kāi)具抗菌藥物處方時(shí)應(yīng)明確診斷，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征和其適應(yīng)證，執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理原則，防治濫用，避免耐藥菌株的增加和不良反應(yīng)的增多。

注射劑使用百分率32.40%，也高于WHO對(duì)門(mén)診注射劑的使用率的規(guī)定，注射劑的大量使用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。因此醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循“可口服不肌內(nèi)注射，可肌內(nèi)注射不靜滴”的原則[5]，合理選擇給藥途徑，必須注射的應(yīng)盡量減少注射次數(shù)，較少配伍藥品數(shù)，一旦病情好轉(zhuǎn)，就改為口服。

處方中國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率92.00% ，高于一般文獻(xiàn)中的記載，這主要是由于近年來(lái)國(guó)家連續(xù)出臺(tái)了作為新醫(yī)改配套政策的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》[6]和《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》[7]等文件，要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物。在國(guó)家零售指導(dǎo)價(jià)格規(guī)定的幅度內(nèi)，省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)形成的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、配送費(fèi)用及藥品加成政策確定本地區(qū)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物具體零售價(jià)格。并且實(shí)行基本藥物制度的縣(市、區(qū))，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。基本藥物也全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。因此，無(wú)論從政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備來(lái)講還是從患者利益方面來(lái)講都大大提高了基本藥物的使用。但是還沒(méi)有做到基本藥物使用率100%，因此還需基層醫(yī)師進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)，努力提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的使用率。

本次抽查平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.03種，符合WHO規(guī)定，也符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品的規(guī)定；藥品通用名占處方用藥的百分率為96.00%，符合衛(wèi)生部“二級(jí)”綜合醫(yī)院通用名≥95%的規(guī)定，顯示出醫(yī)生對(duì)《處方管理辦法》的高度重視。平均每張?zhí)幏浇痤~為29.80元，與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，金額屬于偏低水平。合理處方百分率62.10%，較衛(wèi)生部要求的尚有很大差距。

表2 不合理處方分析情況Tab2 Analysis of unreasonable prescriptions

從表2來(lái)看，不合理處方所占比例最高的前三名都是屬于不規(guī)范處方。其中最高的為未寫(xiě)診斷或診斷不規(guī)范，這是因?yàn)樵谖覀兯椴榈男l(wèi)生院中有一家處方設(shè)計(jì)有問(wèn)題，處方中沒(méi)有診斷項(xiàng)，我們已向該衛(wèi)生院提出建議，建議其對(duì)處方格式進(jìn)行修改。比例第二高的是無(wú)藥師(調(diào)配、核發(fā))簽名，這主要是藥師平時(shí)工作比較繁忙，在發(fā)完藥以后沒(méi)有及時(shí)簽字造成，但同時(shí)也是藥師對(duì)其不重視的體現(xiàn)。以為只要工作做了，簽不簽名無(wú)所謂，殊不知處方是具有法律效應(yīng)的。比例第三高的是處方?jīng)]有下劃線，這個(gè)多是因?yàn)獒t(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)大意或者遺忘所造成。

在用藥不適宜處方中不合理之處主要在于遴選藥品或劑型不適宜以及用法用量不適宜。如左氧氟沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物(可致兒童關(guān)節(jié)軟骨病變)、四環(huán)素等四環(huán)素類抗菌藥物(致恒齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良和骨生長(zhǎng)抑制)用于兒童等屬于遴選藥品不適宜；青霉素類和頭孢菌素類等時(shí)間依賴性抗菌藥物給予一日一次、氟喹諾酮和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物給予一日三次以及將緩控釋劑型開(kāi)成一次半片(酒石酸美托洛爾緩釋片等個(gè)別能掰開(kāi)服用的緩控釋藥除外)等屬于用法不適宜。

在超常處方中無(wú)適應(yīng)證用藥和超說(shuō)明書(shū)用藥是其主要問(wèn)題，如沒(méi)有感染癥狀開(kāi)具抗菌藥物，無(wú)適應(yīng)證開(kāi)具維生素、鈣制劑、輔助用藥以及濫用激素等屬于無(wú)適應(yīng)證用藥；超劑量用藥等屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。

從表1中可以看出不合理處方數(shù)是758張，而在表2中不合理處方例數(shù)為818，這是因?yàn)樵诓缓侠硖幏街锌赡苡械牟恢皇菍儆谝环N不合理情況，如一張?zhí)幏娇赡芗葲](méi)有藥師簽字又超說(shuō)明書(shū)用藥，所以表2中不合理處方例數(shù)要大于表1中不合理處方張數(shù)。

4 結(jié)論

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方存在較多問(wèn)題，處方合理率較低，需加強(qiáng)培訓(xùn)，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。

[1] 衛(wèi)生部. 處方管理辦法[S]. 部令第53號(hào). 2007.

[2] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào). 2010.

[3] 崔雨靜. 社區(qū)門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)與分析[J]. 天津藥學(xué), 2013, 25(2)：36-38.

[4] 梁少華, 桑國(guó)優(yōu), 劉裕彬. 門(mén)診處方基本指標(biāo)調(diào)查及不合理用藥分析[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 32(01)： 72-74.

[5] 鄭軍, 李國(guó)棟. 我院2008-2009年門(mén)診處方的分析評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè), 2010, 7(5)： 287-289.

[6] 國(guó)務(wù)院, 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知[Z]. 2009.

[7] 衛(wèi)生部, 國(guó)家發(fā)展和改革委, 工業(yè)和信息部, 等. 關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》的通知[Z]. 2009.