朱海珊 王曉曼

廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 廣東廣州 510006

廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀、問題及對(duì)策

朱海珊*王曉曼

廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 廣東廣州 510006

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是建立醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)長效機(jī)制，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的重要措施。廣東省作為我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)啟動(dòng)較早的省份，取得了一定成效。本文分析了其實(shí)施的現(xiàn)狀，并與部分省市進(jìn)行了比較，指出當(dāng)前廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)依然面臨的一些問題，如配套政策不完善，地區(qū)發(fā)展存在差異，經(jīng)費(fèi)得不到保障，培訓(xùn)基地良莠不齊等。建議完善相關(guān)政策，促進(jìn)培訓(xùn)工作可持續(xù)發(fā)展；政府設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，吸引優(yōu)秀人才；加強(qiáng)基地建設(shè)，保證人才培養(yǎng)質(zhì)量。

住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓(xùn)； 建議； 政策對(duì)比分析

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到在某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)?？浦械暮细襻t(yī)生所需的知識(shí)、技能和態(tài)度的過程。[1]建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是建立醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)長效機(jī)制，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、持續(xù)發(fā)展的重要措施。[2]1993 年以來，四川、北京、廣東等省市先后開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)。[3- 4]2013年12月，國務(wù)院七部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，全面推進(jìn)和改革住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。廣東省為更好的貫徹這一政策精神，于2014年4月召開了廣東省衛(wèi)生計(jì)生科教暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)工作會(huì)議，并發(fā)布了《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法(征求意見稿)》(簡稱《征求意見稿》)，對(duì)廣東省分步推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做出了明確的規(guī)劃，2015年全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，目前我國許多省市都對(duì)本地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行了一定的研究[4-8]，但還未有文獻(xiàn)對(duì)廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，因此本文將分析廣東省實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，并與部分省市進(jìn)行對(duì)比，提出完善廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議。

1 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與成效

廣東省從1996年啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，從人員招錄、基地建設(shè)、統(tǒng)一考試、證書發(fā)放、制度保障五個(gè)方面加強(qiáng)管理，推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作順利開展。

人員招錄的對(duì)象主要是擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)(臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或從事臨床醫(yī)療工作并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，需要接受培訓(xùn)的人員。培訓(xùn)人員除深圳市由政府統(tǒng)一招錄外，其余各市縣分為社會(huì)人和單位人在培訓(xùn)基地接受規(guī)范化培訓(xùn)。

在基地建設(shè)方面，廣東省從1996年開始在地市級(jí)以上醫(yī)院開展培訓(xùn)基地的認(rèn)定工作，在取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1999年開始在全省二級(jí)以上醫(yī)院全面鋪開。到目前為止，全省開展培訓(xùn)的學(xué)科有22個(gè)，已建成普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地365個(gè)，亞?？婆嘤?xùn)基地66個(gè)。

在統(tǒng)一考試方面，廣東省從2000年起實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共課程統(tǒng)考。開考科目有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、專業(yè)基礎(chǔ)(臨床藥理學(xué)或醫(yī)學(xué)免疫學(xué)任選一門)和專業(yè)理論三門課程。從2010年起，廣東省調(diào)整了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共必修課統(tǒng)考科目，組織編寫住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試大綱，采取全省公共必修課程統(tǒng)一考試、統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試時(shí)間,采用“人機(jī)對(duì)話”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)考試方式。

在證書發(fā)放方面，1999年經(jīng)原衛(wèi)生部授權(quán)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書由廣東省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)放，采取住院醫(yī)師本人申請(qǐng)、培訓(xùn)基地申報(bào)、衛(wèi)生行政部門審核等形式，嚴(yán)格把關(guān)，將住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證與職稱晉升、聘任、申請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位等制度結(jié)合起來。2013年底，全省共發(fā)放住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書33 064個(gè)，并以此作為晉升主治醫(yī)師職稱的申報(bào)條件之一。[9]

在制度保障方面，廣東省按照國家文件精神，從1996年起制定了《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》、《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》和《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》等一系列文件，以保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利開展。

表1 部分省市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況比較

1.2 與部分省市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況比較

從表1中可看出，目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各省市還是根據(jù)自身的條件來制定具體的實(shí)施方案。其中，上海市參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員全部為行業(yè)人，實(shí)施全市統(tǒng)一的勞動(dòng)管理模式。江蘇省參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員都為單位人，實(shí)行先入職后培訓(xùn)的模式。在部分省市，培訓(xùn)對(duì)象都還存在單位人和社會(huì)人并存的現(xiàn)象。在經(jīng)費(fèi)保障方面，北京市主要以市財(cái)政出資為主，其他省市采用多渠道籌資的辦法，由政府、培訓(xùn)醫(yī)院和用人單位共同承擔(dān)培訓(xùn)人員的費(fèi)用。

廣東省和浙江省對(duì)住院醫(yī)師的管理模式較為相近，但由于廣東省各市縣之間貧富差異較大，適合采用政府、培訓(xùn)醫(yī)院和用人單位共同籌資，廣東省只有廣州市和深圳市等少數(shù)幾個(gè)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的市由當(dāng)?shù)卣o予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，大多數(shù)市縣都采用用人單位和培訓(xùn)基地籌資相結(jié)合的方式。廣東省鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)貧困、醫(yī)療設(shè)施不健全的市縣將招收的醫(yī)生送到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市進(jìn)行培訓(xùn)，廣州市與深圳市各大醫(yī)院已經(jīng)招收了來自全省各地的大批委培人員，這些人員在委培結(jié)束后仍然回到原單位工作。

2 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

2.1 配套措施不夠完善,手續(xù)過于繁雜

廣東省在1996年制定了《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》、《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》和《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》等一系列配套文件。但與其它省市相比，廣東省在培訓(xùn)期間的人事管理，如身份、工資、保險(xiǎn)、工齡、戶籍以及培訓(xùn)合格后就業(yè)、職位晉升、執(zhí)業(yè)注冊(cè)、人員待遇等問題都沒有明確的規(guī)定和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基地和用人單位都有各自的人事和工資標(biāo)準(zhǔn)。這導(dǎo)致培訓(xùn)學(xué)員在參加完規(guī)范化培訓(xùn)后就業(yè)遇到許多不必要的阻礙和困難。大部分有能力承擔(dān)規(guī)范培訓(xùn)工作的醫(yī)院表示，學(xué)員在完成培訓(xùn)后到用人單位就業(yè)，培訓(xùn)基地需要開具繁雜的證明材料方能從人才機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)走檔案，手續(xù)過于繁雜。部分基地因?yàn)槿耸鹿芾砗腿藛T待遇不明確，不招或很少招面向社會(huì)的學(xué)員。

2.2 規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)會(huì)不均等，多數(shù)畢業(yè)生得不到正規(guī)培訓(xùn)

由于當(dāng)前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生大都沒有機(jī)會(huì)接受嚴(yán)格規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn), 使得醫(yī)師在臨床能力和業(yè)務(wù)水平方面出現(xiàn)較大差距。[10]一是由于廣東省的部分基層和民營醫(yī)院由于自身原因無法吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到本醫(yī)院就業(yè)，在人員緊張的情況下，若要外派醫(yī)生到有資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，可能會(huì)產(chǎn)生人員流失現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致人員更加緊張；二是具有資質(zhì)的醫(yī)院不愿意接收為社會(huì)培養(yǎng)的學(xué)員，這部分社會(huì)人在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)期間的費(fèi)用得不到保障，一些留不下來的學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)期間缺乏積極性；三是有些醫(yī)院雖然按照規(guī)定必須對(duì)學(xué)員進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，但缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，重使用、輕培養(yǎng)，對(duì)年輕醫(yī)師缺乏指導(dǎo)，培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到預(yù)期效果。[11]

2.3 政府沒有設(shè)立專項(xiàng)資金，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏經(jīng)費(fèi)保障

美國每個(gè)住院醫(yī)師每年培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)大概需要20萬美元，其中政府出資10萬，培訓(xùn)醫(yī)院配套10萬。[3]廣東省1996年頒布的《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案》(粵衛(wèi)〔1996〕57號(hào))規(guī)定社會(huì)人在規(guī)培期間的薪酬按不低于科學(xué)技術(shù)人員工資總額1.5%的規(guī)定執(zhí)行。[12]但自住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展以來，政府沒有設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持培訓(xùn)工作，經(jīng)費(fèi)主要來自承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)的醫(yī)院。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面開展，招生規(guī)模逐漸增大，一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益差，不能承擔(dān)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的費(fèi)用，影響醫(yī)生技能的提高和職稱的晉升。

2.4 培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊，難以滿足醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的要求

廣東省1996年頒布了《廣東省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)》，取得了一定成效，但仍存在醫(yī)院之間發(fā)展不平衡、培訓(xùn)不規(guī)范、師資不足、帶教水平有限、培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊等問題。特別是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的培訓(xùn)基地建設(shè)相對(duì)滯后，培養(yǎng)能力不足，難以滿足合格臨床醫(yī)師的培養(yǎng)需求。大部分培訓(xùn)基地5年以上沒有經(jīng)過復(fù)評(píng)，培訓(xùn)質(zhì)量差距明顯，導(dǎo)致廣東省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)難以達(dá)到同質(zhì)化的效果。按照《征求意見稿》的要求，2020年全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但該省現(xiàn)有的培訓(xùn)基地?cái)?shù)量和質(zhì)量都難以滿足大批醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的要求。

3 完善廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對(duì)策

3.1 完善配套政策，促進(jìn)培訓(xùn)工作的可持續(xù)發(fā)展

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅關(guān)系到教育培訓(xùn)管理工作，而且涉及到了人事管理、社會(huì)保障、資金籌集等多方面問題。因此，廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)管理部門應(yīng)學(xué)習(xí)北京、上海和深圳等城市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[5,13]，積極與人力資源社會(huì)保障和財(cái)政等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，聯(lián)合各部門制定完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，特別把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入政府財(cái)政預(yù)算，制定相應(yīng)的人事管理辦法，完善相關(guān)配套政策和管理措施，簡化規(guī)范化培訓(xùn)的各項(xiàng)手續(xù)，減少培訓(xùn)基地負(fù)擔(dān)，使培訓(xùn)的重點(diǎn)真正放到學(xué)員技能的提高上來。通過總結(jié)和推廣各地的模式和經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)培訓(xùn)體系的建立完善和培訓(xùn)工作的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 政府設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，吸引優(yōu)秀人才

凡是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展較為順利的省市，政府都提供了大量的資金支持，如北京市的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)由政府、基地、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)是由政府提供基本工資，其余部分由基地提供。廣東省作為全國經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的省份，參照發(fā)達(dá)國家和我國北京市、上海市的經(jīng)驗(yàn)，政府應(yīng)協(xié)調(diào)各部門設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，提高住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間的生活待遇，增強(qiáng)培訓(xùn)人員的積極性，特別是加強(qiáng)對(duì)廣東省貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，由政府、基地、用人單位、個(gè)人多方籌資，保障住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間的經(jīng)費(fèi)，留住和吸引人才，縮小地區(qū)間差異，提高廣東省整體醫(yī)療水平。

3.3 加強(qiáng)基地建設(shè)，保證人才培養(yǎng)質(zhì)量

針對(duì)廣東省住院醫(yī)師培訓(xùn)基地良莠不齊的情況，應(yīng)加強(qiáng)基地軟、硬件建設(shè)，保證教學(xué)投入，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容,重視和加強(qiáng)解決臨床實(shí)際問題能力的培養(yǎng)和考核，建立科學(xué)、規(guī)范和切合實(shí)際的評(píng)價(jià)體系。要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上,制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和工作評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,使培訓(xùn)工作管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化。明確對(duì)培訓(xùn)基地、培訓(xùn)過程、帶教師資和培訓(xùn)對(duì)象的考核要求和標(biāo)準(zhǔn),探索嚴(yán)格的考核方法,定期考核評(píng)估,確保培養(yǎng)質(zhì)量。

3.4 充分利用國內(nèi)優(yōu)勢(shì)資源，加強(qiáng)學(xué)員交流學(xué)習(xí)

廣東省各級(jí)政府，醫(yī)院等相關(guān)部門應(yīng)該在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地緊缺、培訓(xùn)質(zhì)量不高的情況下，充分利用國內(nèi)優(yōu)勢(shì)資源，打破地域局限，將學(xué)員送到北京、上海、浙江、江蘇等先進(jìn)培訓(xùn)基地進(jìn)行學(xué)習(xí)，并邀請(qǐng)國內(nèi)專家學(xué)者到省內(nèi)進(jìn)行教學(xué)與授課，以開拓學(xué)員的視野，強(qiáng)化學(xué)員的技能。

[1]王德炳.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2002.

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(編輯 趙曉娟)

Statusquo,problemsandstrategiesofstandardizedresidencytraininginGuangdongProvince

ZHUHai-shan,WANGXiao-man

SchoolofEconomyandManagement,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,GuangzhouGuangdong510006,China

The establishment of a standardized residency training system is the important steps to establish an effective long-term medical personnel training mechanism and guarantee sustainable development of the medical and health services.As one of the first provinces to implement standardized residency training, Guangdong Province has realized certain achievements.This paper aims to clarify the current state of implementation, contrast hospital compliance training with more successful provinces, highlight problems, such as imperfect support policies, development differences from region to region, uncertain funds, and an unpredictable quality from training bases.Relevant policies should be improved, training should promote sustainable development, special funds should be allocated to attract talent, and base construction should be strengthened to ensure the quality of medical personnel.

Residency; Standardized training; Suggestions; Policy analysis

朱海珊，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 380889203@qq.com

王曉曼。E-mail: 279719222@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.015

2014-05-07

2014-06-20