胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文 祝菁菁

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

如何提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量
——寧夏新農(nóng)合門診按人頭預付制改革設(shè)計與效果

胡 敏1*Winnie C-M Yip2陳 文1祝菁菁1

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

本研究以寧夏回族自治區(qū)為案例，針對村醫(yī)經(jīng)濟激勵水平低下，按項目付費引發(fā)不恰當診治行為，系統(tǒng)內(nèi)缺乏引導供方提高自身服務(wù)效率和質(zhì)量并促進服務(wù)與體系整合協(xié)調(diào)的經(jīng)濟激勵等問題，從供方合理激勵的角度出發(fā)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付制度進行改革設(shè)計——以鄉(xiāng)村為整體對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供的門診服務(wù)實施基于績效的按人頭預付制。隨后利用配對整群隨機試驗設(shè)計對改革效果進行評估和檢驗。研究發(fā)現(xiàn)，這一支付制度的實施有效降低了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中抗生素的使用率，優(yōu)化了供方的處方行為，對降低村衛(wèi)生室的單次門診費用有一定作用，并且促進服務(wù)向村衛(wèi)生室下沉。本文的政策分析和設(shè)計思路及嚴格的政策評估結(jié)果可以為我國支付制度的選擇和發(fā)展提供政策參考和證據(jù)支持。

按人頭預付； 按績效支付； 效率； 質(zhì)量； 整合服務(wù)

根據(jù)前文《農(nóng)村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析：基于供需雙方經(jīng)濟激勵機制角度》分析，農(nóng)村全民健康覆蓋遭遇多重障礙，特別是基本醫(yī)療門診服務(wù)面臨利用率低、可及性差、服務(wù)質(zhì)量不佳、患者就診流向不合理、服務(wù)效率及資源配置效率低下等問題，從供方角度來看，原因之一是新農(nóng)合對供方不合理的支付方式和支付價格，導致村醫(yī)經(jīng)濟激勵水平低下，按項目付費引發(fā)不恰當診治行為，促進服務(wù)供給、提高服務(wù)效率和質(zhì)量、加強服務(wù)整合的經(jīng)濟激勵機制的扭曲或缺失等問題。為解決這些問題，課題組從供方角度進行了政策的干預和評估。

1 改革政策設(shè)計

鑒于上述問題及原因，政策調(diào)整的目標設(shè)定為通過對供方經(jīng)濟激勵機制的重塑，引導供方提升基本醫(yī)療門診服務(wù)的效率，改善質(zhì)量，并促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診及加強對村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的管理。實施的路徑則是改變對供方的支付方式及水平，讓供方在提供合理和高品質(zhì)服務(wù)的同時獲得應(yīng)有的收益，而在提供不必要或低質(zhì)量的服務(wù)時承擔相應(yīng)的財務(wù)風險，促使供方將外在經(jīng)濟激勵內(nèi)化形成改善服務(wù)績效和結(jié)果的動力。

我國政府已將供方支付制度改革作為控制醫(yī)療費用不合理增長、促進供方提高服務(wù)效率和質(zhì)量的重點優(yōu)先策略，并鼓勵地方政府進行試點創(chuàng)新。在寧夏政府的邀請和配合下，課題組設(shè)計了以下具體策略：在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室明確定位分工(本文不細致展開)的基礎(chǔ)上，以鄉(xiāng)村為整體實施基于績效的按人頭預付的支付管理方式，包括如下機制：

(1)按人頭預付(capitation)：參考歷史水平和規(guī)范水平分別測算出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室的次均費用標準和鄉(xiāng)村整體的人均門診次數(shù)標準，從而構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級的新農(nóng)合門診服務(wù)人頭費標準(按鄉(xiāng)村各占服務(wù)量標準的一半為目標設(shè)定)，根據(jù)該鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村)的參合人口數(shù)做出預算并撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(及其下轄村衛(wèi)生室)。

(2)按績效支付(pay-for-performance)：在期初預撥70%的人頭費預算，預留部分(30%)則分別在期中和期末根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的服務(wù)績效考核結(jié)果再予以支付，當鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的績效高于(或低于)平均水平時，其獲得高于(或低于)30%的預留經(jīng)費?？己怂x取的指標與服務(wù)質(zhì)量和健康結(jié)果高度相關(guān)，包括抗生素(口服或注射)使用率、結(jié)核病的檢測和管理率、慢性病篩查和管理率、診療規(guī)范符合率、患者滿意度等指標。

(3)以鄉(xiāng)村為整體：縣級對預算的撥付和管理以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行，期初縣新農(nóng)合辦公室將某鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有預算(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和下轄所有村衛(wèi)生室的預算)的70%預撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，期末由縣衛(wèi)生局和新農(nóng)合辦公室聯(lián)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施績效考核。除自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的村衛(wèi)生室的服務(wù)績效也是該衛(wèi)生院整體績效的一部分，如果下轄村衛(wèi)生室的績效不佳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則負有連帶責任，其績效收入也會被扣減。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣級職能部門的監(jiān)督下對下轄各村衛(wèi)生室的經(jīng)費進行預撥和結(jié)算，實施業(yè)務(wù)的指導監(jiān)督及最終的績效考核，并根據(jù)考核結(jié)果對預留給村級的考核經(jīng)費進行分配。鄉(xiāng)村兩級預算與實際成本間的結(jié)余合并后在兩者之間進行分配，如有超支則由雙方共同承擔。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的支付方式與管理流程如圖 1所示。此外，為防止供方在按人頭支付的方式下過度減少服務(wù)量，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)被預設(shè)了最低服務(wù)量的限制。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄的村衛(wèi)生室未達到最低服務(wù)量標準，則必須退還相應(yīng)的預算。同時，當村衛(wèi)生室達到預設(shè)的服務(wù)量標準時，所設(shè)計的人頭費預付水平將大幅提高村醫(yī)收入，如有效地提高效率節(jié)約成本，僅基本醫(yī)療一項就可達到1萬～1.2萬元凈收入。

圖1 支付方式及管理流程示意圖

實行按人頭支付，并允許供方保留且自行支配人頭費的結(jié)余，將給予供方提高服務(wù)效率、節(jié)約服務(wù)成本、轉(zhuǎn)診病人的動力[1]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室將盡可能降低單次門診費用，并可能減少門診服務(wù)量。將衛(wèi)生服務(wù)的支付與服務(wù)產(chǎn)出績效掛鉤，會直接引導供方改進績效指標，進而提高服務(wù)質(zhì)量和效率。[2]通過支付制度的設(shè)計將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的經(jīng)濟利益捆綁并對衛(wèi)生院問責，可以激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導和管理的動力，因為衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的提高不僅代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效及績效收入的提升，也意味著村衛(wèi)生室有能力吸引和診治更多的病人，在以鄉(xiāng)為單位實施預算管理的情形下，更多服務(wù)發(fā)生在村級則意味著鄉(xiāng)村整體可以產(chǎn)生更多的結(jié)余得以在鄉(xiāng)村之間分配。而從服務(wù)體系角度來看，鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)資源的整合和服務(wù)的下沉，意味著系統(tǒng)配置效率的提升。以上就是干預政策設(shè)計的邏輯。

2 資料與方法

2.1 研究假設(shè)及評價指標

當在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實行以鄉(xiāng)村為整體的基于績效的按人頭預付的支付制度后，預期的結(jié)果是農(nóng)村居民在這些機構(gòu)所獲得的門診服務(wù)的質(zhì)量上升，供方服務(wù)效率和系統(tǒng)配置效率提升。在當前我國抗生素濫用問題突出的背景下，減少抗生素使用是提升基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要表現(xiàn)之一[3]，抗生素(口服或注射)使用率在本項目中作為對供方按績效支付的質(zhì)量評估指標之一，因此本文也選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的抗生素(口服或注射)使用率作為主要反映供方服務(wù)質(zhì)量的指標。為了反映服務(wù)的效率和資源的配置效率，還將鄉(xiāng)村兩級機構(gòu)單次門診費用、單日門診次數(shù)、參合者年人均門診服務(wù)量及其構(gòu)成作為測量指標。

2.2 研究設(shè)計

為科學評估鄉(xiāng)村門診支付制度改革對服務(wù)結(jié)果的影響，課題組進行了配對整群隨機試驗設(shè)計。在寧夏山區(qū)選取海原縣和鹽池縣，首先根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基線特征(是否提供住院服務(wù)、是否為中心衛(wèi)生院、到縣中心的距離、門診次均費用、 年門診人次、下轄村衛(wèi)生室數(shù)、農(nóng)業(yè)人口占比等)的相近性將兩個縣所有28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩兩配對，形成14個對子，然后在每一個對子中隨機選擇其中之一加入干預組(該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄所有村衛(wèi)生室實施上述支付制度)，另一個則為對照。干預自2010年7月啟動，除支付制度外，干預組和對照組其它政策保持一致，且同時接受相同的有關(guān)合理用藥和合理診療的培訓。

2.3 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)主要來源于為項目專門建立的電子信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)記錄了兩縣新農(nóng)合所有參合者在28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所有村衛(wèi)生室發(fā)生的門診服務(wù)信息，包括患者人口學特征(年齡、性別、住所等)、疾病診斷、用藥和檢查明細及費用等。該系統(tǒng)自2010年下半年開始建立，直到年底獲得標準化數(shù)據(jù)，因此本文選取2011年1月1日—2012年6月30日數(shù)據(jù)，反映各機構(gòu)抗生素使用率、單次門診費用和單日門診次數(shù)的效果。年人均門診服務(wù)量及其占比數(shù)據(jù)來自2010—2013年當?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)計報表。

2.4 計量模型

在配對整群隨機干預試驗設(shè)計下，分別進行Logistic回歸分析或線性回歸分析(公式1)來估計干預對抗生素使用率、單次門診費用和單日門診次數(shù)的效應(yīng)，之后進行年人均鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次、年人均村級門診人次及其占比的統(tǒng)計檢驗。

yim=β0+β1Dm+Ximβ2+vm+εim

(公式1)

yim代表第m個機構(gòu)中第i個患者接受服務(wù)時使用抗生素概率的Logit轉(zhuǎn)換或發(fā)生的費用或第m個機構(gòu)第i天的門診量；Dm代表第m個機構(gòu)的支付制度，1代表實施干預政策，0代表對照；Xim代表患者的特征向量，包括年齡、性別等；vm為第m個機構(gòu)所在對子的效應(yīng)。標準誤在鄉(xiāng)級聚集。

3 結(jié)果

3.1 改革政策對抗生素使用的影響

患者在對照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室診療時抗生素平均使用率分別為44.2%和34.2%?；貧w分析進一步顯示，實施本文所設(shè)計的基于績效的按人頭預付制后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室抗生素使用率(經(jīng)調(diào)整后)分別下降6.6%(P=0.026)和6.0%(P=0.032)，且主要為注射類抗生素使用的減少(P=0.058)。感冒患者的抗生素使用率下降幅度較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分別下降9.3%(P=0.020)和16.0%(P=0.000)，提示供方在治療此類自愈性疾病時顯著減少了不必要抗生素的使用(表1)。[4]

3.2 改革政策對門診費用和門診量的影響

表2表明對照組鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室次均門診費用分別為20.9元和16.6元，支付制度干預在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面無顯著影響，但使得村衛(wèi)生室的單次門診費用下降1.04元(P=0.002)。一般認為，實施按人頭付費可能降低供方的服務(wù)量，但從實證結(jié)果來看，無論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是村衛(wèi)生室的單日門診人次并未受到干預的顯著影響。[4]

3.3 改革政策對就診流向的影響

對配對群組進行檢驗后發(fā)現(xiàn)，干預組各年人均鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次均小于對照組，而年人均村級門診人次則均大于對照組，但基本不具有統(tǒng)計學意義，人均鄉(xiāng)村兩級門診總服務(wù)量在干預組和對照組之間也不存在顯著差異，再次證實干預對服務(wù)量影響不大。但干預對門診服務(wù)量構(gòu)成產(chǎn)生一定影響，干預組各年人均村級門診服務(wù)量占比都超過50%，且大于對照組(2010年P(guān)=0.036，2013年P(guān)=0.075)，意味著服務(wù)的下沉(表3)。

表1 支付制度干預對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室抗生素使用的影響

表2 支付制度干預對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室單次門診費用、單日門診量的影響

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門診量情況

4 結(jié)論及政策含義

本研究通過配對整群隨機試驗設(shè)計，建立了支付制度改革與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率及配置效率的因果聯(lián)系，以為我國相關(guān)制度改革和政策發(fā)展提供科學的證據(jù)支持。

抗生素使用情況是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映。研究發(fā)現(xiàn)，實施以鄉(xiāng)村為整體基于績效的按人頭預付制，并將抗生素使用情況納入績效指標與支付掛鉤，可顯著減少醫(yī)療服務(wù)中抗生素治療方案的使用。雖然本文尚未對其它服務(wù)質(zhì)量指標進行評估，但現(xiàn)有研究結(jié)果提示該項支付制度對規(guī)范供方處方行為具有直接的正面影響，可成為解決我國抗生素濫用問題的可行途徑之一。同時，在大部分的診療方案中，抗生素的使用不具有必要性，因而當供方產(chǎn)生節(jié)約成本提高效率的動機時，會有意識地減少抗生素的使用，因此從這點上來看研究結(jié)果也提示了供方服務(wù)效率的提升。分析結(jié)果還提示，單純以藥品零差率政策切斷供方經(jīng)濟利益與藥品利潤之間的聯(lián)系并不能有效改變醫(yī)生處方行為(對照組僅實施藥品零差率政策，但抗生素使用率仍居高不下)，而在實施零差率政策的基礎(chǔ)上將對供方的經(jīng)濟激勵與其服務(wù)質(zhì)量掛鉤則能取得更好的效果。

另一方面，村衛(wèi)生室單次門診費用在干預后有所下降，提示村級服務(wù)效率的提高，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面費用結(jié)果并不一致。接受干預的機構(gòu)與對照機構(gòu)相比，在控制成本、提高效率方面的表現(xiàn)低于預期，可能與醫(yī)改進程中各項政策，特別是與費用有關(guān)的多種政策(基本藥物政策、藥品零差率政策、藥品集中招標采購政策)在干預組和對照組中同時執(zhí)行有關(guān)，這些政策的實施對干預效應(yīng)可能有稀釋作用。

此外，干預對鄉(xiāng)村單日門診量、年人均門診量的影響并不顯著，與按人頭付費的經(jīng)典理論有所不符，可能是因為項目設(shè)置了最低服務(wù)量的限制。但研究顯示，項目設(shè)定的“鄉(xiāng)村兩級的服務(wù)中村衛(wèi)生室至少承擔一半”的目標得以實現(xiàn)，標志著就診流向的優(yōu)化和配置效率的提升。這主要是因為項目進行了鄉(xiāng)村一體的支付方式設(shè)計，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟利益與村衛(wèi)生室績效及收益捆綁，有助于加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理、指導和轉(zhuǎn)診，促進衛(wèi)生資源向基層傾斜及服務(wù)體系的整合。期間個別年份干預效果不顯著，可能與對照組鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)當年實施“基層醫(yī)療機構(gòu)每次服務(wù)可額外收取一般診療費”政策有關(guān)。

最后，值得注意的是，在推行支付制度改革的同時，需要輔以信息系統(tǒng)的建設(shè)、質(zhì)量考核體系的建立和供方(人員、財務(wù)、信息等)管理能力的培訓。支付制度改革若要在質(zhì)量提升方面取得成功，在農(nóng)村地區(qū)還必須伴隨相關(guān)的對供方診療規(guī)范的培訓和對患者的健康教育。因此支付制度改革的實施、顯效和穩(wěn)定需要相當長的時間，此外也需要從需方角度進行配套激勵政策的設(shè)計。而為了更嚴謹?shù)胤从掣母飳τ诜?wù)效率和質(zhì)量的長期影響，需要更進一步的觀察和研究。

與其它一些地區(qū)支付制度改革目標不同，寧夏改革的出發(fā)點不僅僅是費用控制，而更注重通過對供方經(jīng)濟激勵機制的重塑，促進基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率以及系統(tǒng)配置效率的提升，而這些是實現(xiàn)全民健康覆蓋的必要條件。上述寧夏案例立足該地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的主要問題和原因，鑒于不同支付方式的特點和適用條件，對整體支付制度而非單一的支付方式進行了協(xié)同性的設(shè)計，通過“建機制”的手段，以實現(xiàn)多層次多角度的政策目標，不僅提供了單個供方節(jié)約成本減少浪費的動力，也增強了各層級供方之間的互動和整合，特別是在農(nóng)村地區(qū)創(chuàng)新性地引入“按績效支付”的元素——將對供方的支付真正與服務(wù)的質(zhì)量和結(jié)果掛鉤，以履行醫(yī)療保險方理應(yīng)實現(xiàn)、非常重要而在現(xiàn)階段卻又常常被忽略的職能：提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和績效，促進居民的健康。最后，寧夏案例也較為全面地展示了從問題出發(fā)、原因分析、政策設(shè)計和效果評估的整體研究思路和路徑，以進一步加強其政策示范價值。

[1]胡善聯(lián).醫(yī)保費用支付方式比較研究[M].上海: 上?？茖W技術(shù)出版社, 2010.

[2]Eichler R.Performance incentives for global health: potential and pitfalls[M].Washington DC: Center for Global Development, 2009.

[3]Li Y, Xu J, Wang F, et al.Overprescribing in China, driven by financial incentives, results in very high use of antibiotics, injections, and corticosteroids[J].Health Affairs, 2012，31(5): 1075-1082.

[4]Yip W, Powell-Jackson T, Chen W, et al.Capitation Combined With Pay-For-Performance Improves Antibiotic Prescribing Practices In Rural China[J].Health Affairs, 2014，33 (3): 502-510.

(編輯 薛 云)

Howtoimprovetheefficiencyandqualityofbasichealthcare:Designandoutcomesofcapitationwithpay-for-performancepaymentsystemreforminNingxia

HUMin1,WinnieC-MYip2,CHENWen1,ZHUJing-jing1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

2.BlavatnikSchoolofGovernment,UniversityofOxford,OxfordOX1 4JJ,UK

For the issues of low-power incentives for village physicians (VP), perverse incentives incurred by fee-for-service plans and the lack of incentives to improve efficiency or quality as well as to encourage township healthcare centers (THC) to perform their role in managing village doctors and referrals, the study designed an overall capitation with pay-for-performance payment system in the Ningxia Hui Autonomous Region to cover outpatient services at THCs and all VPs under its supervision to rebuild the incentive mechanisms for the supply side.With the matched-pair cluster-randomized experiment study design, this article found that payment intervention led to a reduction in antibiotic prescriptions which improved drug prescribing practices and a small reduction in total expenditure per visit in village clinics.The results also showed that VPs undertook more volumes than THCs did.Both the proposed policy framework and rigorous impact evaluation will shed light on future provider payment system developments.

Capitation; Pay-for-performance; Efficiency; Quality; Integrated services

蓋茨基金會項目(OPPGH5252)；國家社會科學基金重大項目(11&ZD176)

胡敏，女(1982年—)，講師，博士，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟學和衛(wèi)生政策評價。E-mail:humin@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.004

2014-06-25

2014-07-23