錢 靜 徐恒秋 鄧光偉 王遙望 陳驊樟

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032

2.安徽省食品藥品監(jiān)督管理局 安徽合肥 230000

·基層衛(wèi)生·

新醫(yī)改背景下安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行分析

錢 靜1*徐恒秋2鄧光偉1王遙望1陳驊樟1

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032

2.安徽省食品藥品監(jiān)督管理局 安徽合肥 230000

目的：分析新醫(yī)改前后安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀，探討其存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善基層醫(yī)改舉措提供建議。方法：對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況、人力資源配置、醫(yī)療服務(wù)、藥占比情況進(jìn)行分析。結(jié)果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和發(fā)展滯后；基層人才匱乏，職稱和學(xué)歷偏低；缺乏補(bǔ)償和激勵(lì)措施；藥占比依然偏大。 結(jié)論：科學(xué)發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立激勵(lì)相容的良性共同體；明確政府責(zé)任，完善激勵(lì)制度；加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)水平。

衛(wèi)生改革； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 衛(wèi)生服務(wù)能力； 比較分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的骨干,是為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，承擔(dān)著農(nóng)村基本醫(yī)療以及公共衛(wèi)生服務(wù)功能，在方便農(nóng)民就醫(yī)、保障農(nóng)民健康上發(fā)揮了積極的作用。[1]新醫(yī)改以來(lái)，政府加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，加強(qiáng)其體系建設(shè)的同時(shí)對(duì)體制機(jī)制進(jìn)行了綜合改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策環(huán)境和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制發(fā)生了變化。[2]然而，隨著我國(guó)醫(yī)改深入推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與發(fā)展還面臨諸多挑戰(zhàn)，本研究在新醫(yī)改背景下，對(duì)安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改情況進(jìn)行分析，旨在為進(jìn)一步完善基層衛(wèi)生體制和制度建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和內(nèi)容

資料來(lái)源于《安徽省衛(wèi)生廳年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表》、《安徽省統(tǒng)計(jì)年鑒》，研究對(duì)象為安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，包括中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院，本研究采用分層隨機(jī)抽樣的方法選取了安徽省16個(gè)縣40所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括4個(gè)中心衛(wèi)生院和36個(gè)一般衛(wèi)生院)，主要研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況、人力資源、醫(yī)療服務(wù)提供及醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 研究方法

查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，采用描述性分析與對(duì)比分析方法對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行狀況進(jìn)行研究，采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，SPSS13.0進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2012年中心衛(wèi)生院共有702家，服務(wù)的總?cè)丝跀?shù)3 726.216萬(wàn)，平均每所衛(wèi)生院服務(wù)53 080人；中心衛(wèi)生院共有建筑面積979.29萬(wàn)m2，平均每所衛(wèi)生院13 950m2；共有床位1.404萬(wàn)張，平均每所衛(wèi)生院20張。

2012年一般衛(wèi)生院有682家，服務(wù)的總?cè)丝跀?shù)為3 775.6884萬(wàn)，平均每所衛(wèi)生院服務(wù)55 362人；共有建筑面積292.1006萬(wàn)m2，平均每所衛(wèi)生院4 283m2；共有床位1.0912萬(wàn)張，平均每所衛(wèi)生院為16張(表1)。

表1 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

2.2 人力資源配置

研究地區(qū)衛(wèi)生院擁有高級(jí)職稱人員127人，中級(jí)職稱695人，初級(jí)職稱1 292人，無(wú)職稱人員252人，分別占在崗人員的5.4%、29.4%、54.6%和10.6%。擁有本科及以上學(xué)歷人員223人，大專學(xué)歷716人，中專學(xué)歷1 266人，無(wú)學(xué)歷的人員130人，分別占在崗人員的9.6%、30.7%、54.2%和5.6%(表2)。

表2 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員結(jié)構(gòu)情況(n，%)

2.3 醫(yī)療服務(wù)提供

2008—2009年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、住院人次和病床使用率都呈上升趨勢(shì)，于2009年分別達(dá)到0.44億次、203.21萬(wàn)人和60.9%。2010—2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、住院人次和病床使用率呈逐年下降趨勢(shì)(表3)。

表3 2008—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供變化情況

2.4 醫(yī)療費(fèi)用

2012年，中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用為1 447元，次均藥費(fèi)為709元，藥占比達(dá)到48.99%；一般衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用為1 265元，次均藥費(fèi)為695元，藥占比達(dá)到54.95%(表4)。

表4 2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比情況

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和發(fā)展滯后

近年來(lái)，雖然政府和上級(jí)部門對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入有所加強(qiáng)，但尚有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋、設(shè)備比較簡(jiǎn)陋。本文認(rèn)為，造成部分衛(wèi)生院建筑、設(shè)施、設(shè)備上落后的原因，除了單一的財(cái)政投入渠道和地方財(cái)政困難[3]，還在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自我造血能力差，無(wú)力進(jìn)行建筑和設(shè)備的及時(shí)更新，其中：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務(wù)的靈活性上比不上村衛(wèi)生室，在技術(shù)設(shè)備和服務(wù)質(zhì)量等方面又遠(yuǎn)不如縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，生存在上壓下擠的夾縫間[4]；第二，隨著農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)水平和農(nóng)村交通便利程度的提高，加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療在縣鄉(xiāng)報(bào)銷比例差距不大，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿足不了的就診需求，大都直接到縣級(jí)及以上醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展空間越來(lái)越小。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏，職稱和學(xué)歷偏低

我國(guó)基層衛(wèi)生工作人員的職業(yè)不被重視，發(fā)展前景不被看好，基層醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位和工資福利得不到保障，難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，很多衛(wèi)生院出現(xiàn)人才流失的現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大學(xué)學(xué)歷和中級(jí)職稱以上人員比較少，甚至還存在一定比例的衛(wèi)生技術(shù)人員有職稱沒(méi)有專業(yè)學(xué)歷的現(xiàn)象。

3.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資水平的提高釋放了就醫(yī)需求

隨著新農(nóng)合保障水平不斷提高，原本去大醫(yī)院就診的患者都回到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也就出現(xiàn)了在2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面推開(kāi)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、就診人次和入院人次快速上升，并于2009年達(dá)歷年最高值的情況。2009年之后，一方面醫(yī)療需求釋放之后農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)又回歸正常，另一方面由于藥品零差率實(shí)施后補(bǔ)償不到位及激勵(lì)機(jī)制不完善導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性下降，便出現(xiàn)了2009—2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率、就診人次和住院人次逐漸下降的情況。

3.4 實(shí)施藥品零差率以后，缺乏完善的補(bǔ)償和激勵(lì)措施

2009年12月，安徽省出臺(tái)了《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(皖政﹝2009﹞122號(hào))，試點(diǎn)工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點(diǎn)和突破口，要求在政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷售，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再加價(jià)產(chǎn)生利潤(rùn)，此時(shí)，地方政府的財(cái)政補(bǔ)助無(wú)法及時(shí)足額落實(shí)就會(huì)造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資、績(jī)效獎(jiǎng)金無(wú)法按時(shí)按量發(fā)放，產(chǎn)生了新的“大鍋飯”現(xiàn)象，影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)推諉住院病人現(xiàn)象，這也是2009—2011年診療人次、入院人次和病床使用率三個(gè)指標(biāo)下降的原因。有研究參照2009年數(shù)據(jù)，對(duì)山東省如果實(shí)施基本藥物零差率銷售進(jìn)行了測(cè)算，發(fā)現(xiàn)零差率后，需要平均補(bǔ)償每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院206萬(wàn)元。[5]因此，取消藥品加成收入后若政府不能給予及時(shí)足額的補(bǔ)償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將會(huì)舉步維艱。

3.5 藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的比重依然偏大

由于醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)化為實(shí)際效益的能力差，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍多以藥品收入為主，醫(yī)療收入比重不明顯，研究表明2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比達(dá)到52.89%?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的改革是我國(guó)“看病貴”問(wèn)題解決的關(guān)鍵，是目前許多問(wèn)題的根源，2009年開(kāi)始推行的新醫(yī)改政策中將公立醫(yī)院改革作為五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。只有改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，醫(yī)生開(kāi)處方不再受高價(jià)藥的利益誘導(dǎo)，而是從專業(yè)知識(shí)及職業(yè)道德的角度出發(fā)，才能使基本藥物達(dá)到最廣泛、最高效的使用，才會(huì)促進(jìn)藥品費(fèi)用的降低。

4 建議

4.1 科學(xué)發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立激勵(lì)相容的良性共同體

確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展道路，必須使政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民三者形成激勵(lì)相容的良性共同體。如果在改革中，只是老百姓得到收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益受損、收入下降的話，將很難保證改革的順利進(jìn)行。因此，首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要爭(zhēng)取政策, 可比照基礎(chǔ)教育化解債務(wù)的做法,中央、地方各級(jí)財(cái)政共同出資，建立合理的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)均衡發(fā)展，妥善解決目前已迫在眉睫的欠債問(wèn)題；其次，要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。因?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理既要依靠政府組織的考核, 更要借助市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰機(jī)制。實(shí)踐證明，這兩者是不能夠相互取代的。政府應(yīng)該保障的是基本衛(wèi)生服務(wù), 但滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求是我國(guó)醫(yī)改的基本原則之一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的市場(chǎng)收入便是促進(jìn)服務(wù)能力提高、滿足多種需求的動(dòng)力機(jī)制。

4.2 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力

根據(jù)基本衛(wèi)生服務(wù)提供的要求和衛(wèi)生服務(wù)需求,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量進(jìn)行合理規(guī)劃；對(duì)現(xiàn)有的人員補(bǔ)充政策進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià),采取激勵(lì)措施吸引人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；發(fā)展醫(yī)學(xué)教育,增加培訓(xùn)機(jī)會(huì),改善培訓(xùn)質(zhì)量,提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力素質(zhì)水平。高等院校應(yīng)該根據(jù)農(nóng)村的實(shí)際需求調(diào)整培養(yǎng)模式,為農(nóng)村培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員。國(guó)家應(yīng)制定相關(guān)的政策鼓勵(lì)院校畢業(yè)生到基層工作,為農(nóng)村服務(wù)。[6-7]

4.3 明確政府責(zé)任，完善激勵(lì)制度

出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī),明確政府的投入責(zé)任,確保政府對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)投入的持續(xù)性,確保投入資金的到位，2011年8月安徽省出臺(tái)了《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》，明確財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出納入財(cái)政預(yù)算予以保障，醫(yī)療收入返還用于職工和院長(zhǎng)的獎(jiǎng)勵(lì)、福利以及業(yè)務(wù)發(fā)展。這些政策完善了補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，強(qiáng)化了衛(wèi)生院的服務(wù)功能。

4.4 完善基本藥物監(jiān)控體系，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面

首先，相關(guān)部門應(yīng)建立和完善基本藥物監(jiān)控體系，將基本藥物銷售價(jià)格實(shí)時(shí)上傳，并有限價(jià)提示報(bào)警，做到實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地了解基本藥物銷售情況，有效監(jiān)控基本藥物銷售價(jià)格。[8]其次，商業(yè)賄賂也破壞了醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)秩序，扭曲了許多藥品的定價(jià)機(jī)制，促進(jìn)了藥品的高價(jià)現(xiàn)象，因此，嚴(yán)格打擊控制商業(yè)賄賂，將有助于降低藥品費(fèi)用。一方面，醫(yī)生所受的利益驅(qū)動(dòng)減小，基本藥物可能會(huì)被更多地使用；另一方面，商業(yè)賄賂的成本變小或消失，患者面臨的非基本藥物的價(jià)格也會(huì)相應(yīng)降低。在這兩方面的作用下，藥品費(fèi)用會(huì)有一定程度的降低。

[1]徐恒秋.談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2002, 22(7): 47-48.

[2]張朝陽(yáng).我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院雜志, 2005, 21(6)： 362-365.

[3]楊潔，李寧秀.四川省貧困山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供現(xiàn)狀調(diào)查[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2010, 41(1):182-183.

[4]陳錦治，唐堯根，李拯民.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京： 科學(xué)出版社，2006.

[5]于風(fēng)華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷售對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠绊懷芯縖J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011, 30(1): 42-44.

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[7]孫曉杰, 孟慶躍, 袁蓓蓓, 等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2010, 3 (10): 10-13.

[8]孟慶躍, 成剛, 劉曉云, 等.基本藥物零差率政策存在的問(wèn)題與調(diào)整策略[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考, 2011, 8(24): 26-29.

(編輯 趙曉娟)

ComparativeanalysisoftheoperationoftownshiphealthcarecentersunderthecontextofhealthcarereformsinAnhuiProvince

QIANJing1,XUHeng-qiu2,DENGGuang-wei1,WANGYao-wang1,CHENHua-zhang1

1.CollegeofHealthManagement,AnhuiMedicalUniversity，HefeiAnhui230032,China

2.AnhuiFoodandDrugAdministration，HefeiAnhui230000，China

Objective: To analyze the development of township healthcare centers in Anhui province and to explore problems before and after new healthcare reforms.Methods: The paper compares the four indicators: the basic situation, human resource allocation, medical services and medical proportion changes.Results: The construction of township healthcare institutions and a lack of development; talent with low rankings and poor education; lack of compensation and incentives; pharmaceutical proportion is still too large.Conclusion: The paper suggested developing townships healthcare centers scientifically, establishing community incentive compatibility, clearing government responsibilities, improving incentive systems, strengthening personnel training, and improving the level of business.

Healthcare reform; Township healthcare centers; Health service capability; Comparative analysis

錢靜，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail: qlanjinglove1989@sina.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.009

2014-04-24

2014-06-10