王 芳,：付金榮

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 婦科，上海 200032)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是婦科常見病和多發(fā)病,以盆腔疼痛、不孕、月經(jīng)失調為主要表現(xiàn)，國外學者用etriosis-associated infertility來表示子宮內(nèi)膜異位癥與不孕兩者之間的關系[1]，即子宮內(nèi)膜異位癥不孕。筆者采用蔡氏周期療法治療內(nèi)異癥不孕的患者,臨床取得滿意療效。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2010年3月—2012年3月龍華醫(yī)院及上海市中醫(yī)醫(yī)院門診病人58例，年齡在22～45歲。最小25歲，最大43歲，平均年齡32.52歲。

1.2 診斷標準 參照中國中西結合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術會議修訂標準[2]或經(jīng)腹腔鏡檢查確診，中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中治療子宮內(nèi)膜異位癥的標準。

1.3 治療方法 經(jīng)凈后開始服用內(nèi)異Ⅲ方(茯苓、桂枝、皂角刺、石見穿、莪術、水蛭等)至經(jīng)前3 d停服，EMs伴痛經(jīng)的患者，經(jīng)前3 d口服內(nèi)異Ⅰ方(當歸、川芎、丹參、川牛膝、制香附、赤芍、五靈脂等)至經(jīng)凈，EMs伴月經(jīng)過多的患者，則經(jīng)前3 d改服內(nèi)異Ⅱ方(當歸、生地黃、丹參、白芍、香附、蒲黃、花蕊石、大黃炭等)至經(jīng)凈。治療后患者癥狀體征顯著減輕,生化指標正常，基礎體溫測量為單相時，經(jīng)凈后至排卵前加孕Ⅰ方(茯苓、生地黃、路路通、懷牛膝、制黃精、麥冬、淫羊藿、石楠葉、公丁香、降香片)，排卵后至經(jīng)前3 d，在使用孕Ⅰ方基礎上，根據(jù)基礎體溫情況,黃體期改用孕Ⅱ方(茯苓、生地黃、熟地黃、女貞子、山茱萸、麥冬、鹿角霜、仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英)。用藥1～2個療程后,觀察治療前后的基礎體溫情況，卵泡發(fā)育情況，抗子宮內(nèi)膜抗體情況，血內(nèi)分泌水平情況。

1.4 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]擬定。顯效：癥狀基本消失，雖局部體征存在，但治療期間或停止治療后12個月內(nèi)妊娠,排卵月經(jīng)恢復達3個月；有效：癥狀減輕，停止治療后3個月內(nèi)癥狀不加重，排卵月經(jīng)恢復，但未達3個月經(jīng)周期者；無效：主要癥狀無變化或惡化，局部病變有加重趨勢。

2 結果

2.1 臨床療效結果 58例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者當中，顯效23例，其中妊娠18例，排卵月經(jīng)恢復3個月者5例；有效28例，均為癥狀減輕者；無效7例,總有效率為87.9%。18例妊娠病例中，服藥1個療程(3個月)內(nèi)妊娠者6例，2個療程(6個月)內(nèi)妊娠者9例，停止治療后12個月內(nèi)妊娠者3例，總妊娠率31%。

2.2 治療前后基礎體溫(BBT)改變情況 在50例接受基礎體溫測定的患者中,根據(jù)松本分型，治療前Ⅰ型(典型雙相體溫)5例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黃體功能不全)25例，Ⅶ型(無排卵單相體溫)20例。治療后的BBT當中，Ⅰ型(典型雙相體溫)19例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黃體功能不全)21例，Ⅶ型(無排卵單相體溫)10例。見圖1。

圖1 BBT類型示意圖

2.3 治療前后卵泡發(fā)育情況 除18例妊娠外，資料完整的22例監(jiān)測卵泡的患者中,有4例因為雙側巧囊，無法看到卵泡發(fā)育情況。其余18例患者中，治療前小卵泡者(直徑<15 mm)15例，優(yōu)勢卵泡者(直徑≥15 mm)3例，治療后小卵泡7例，優(yōu)勢卵泡11例。治療后優(yōu)勢卵泡數(shù)量較治療前顯著增多，卵泡發(fā)育情況得到明顯改善。

2.4 治療前后抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)改變情況 治療前,EMAb陽性12例，弱陽性4例,陰性7例，總陽性率70%；治療后，EMAb陽性3例，弱陽性2例，陰性18例，總陽性率22%，治療后明顯優(yōu)于治療前。見表1。

表1 治療前后抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)改變情況(n=23) 例

2.5 治療前后血內(nèi)分泌改變情況 血內(nèi)分泌六指標中,T、FSH、LH、P治療前后對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而E2治療后與治療前相比，具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，PRL治療后與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后血內(nèi)分泌改變情況

注：與治療前比較，#P<0.05；##P<0.01。

3 討論

內(nèi)異癥患者中,不孕的發(fā)生率為30%～50%。EMs對不孕的影響是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結果，包括盆腔解剖結構的改變、卵巢功能的改變、宮腔內(nèi)環(huán)境的變化以及免疫功能異常等[3]。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學尚未找到滿意的方法，因此，使用中醫(yī)中藥治療EMs不孕的優(yōu)勢逐漸凸顯。

蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授總結60余年臨床經(jīng)驗,以其獨特的方法治療EMs不孕，取得良好療效。蔡師認為“宿瘀內(nèi)結”是本病的基本病機，瘀血宿積于體內(nèi)，一使腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能失調、腎陰腎陽虧虛，優(yōu)勢卵泡不能形成，因而不孕；二使絡道受阻、兩精不能相搏成孕；三使經(jīng)水失常，暴下不止或淋漓不盡，錯失受孕“的候”，引起不孕。在治療上，蔡師謹守病機，以活血化瘀為治療大法，適時配合補腎調周法進行治療，行經(jīng)期以活血化瘀、調經(jīng)止痛為治療原則，以活血調經(jīng)之當歸、川芎等配伍化裁成化瘀止痛之失笑散，目的在于祛瘀血而生新血，血暢經(jīng)調，方可受精成孕；若出現(xiàn)月經(jīng)量多如崩，為瘀血阻滯沖任，血不歸經(jīng)，溢于脈外之故，故活血化瘀之時入花蕊石、熟軍炭等化瘀止血藥，旨在活血化瘀，調經(jīng)止崩，使氣血充盈，為胚胎的生長打下基礎。經(jīng)凈后則以破血消 為主要治療法則，方以桂枝茯苓丸加水蛭、莪術、石見穿等，力求祛除病因，消除內(nèi)異癥之“宿瘀”，從而恢復盆腔結構及卵巢功能，改善內(nèi)膜環(huán)境，促進受孕。

若癥狀體征明顯減輕、生化指標正常，基礎體溫測量為單相時，蔡師則適時調整治療方向，采用補腎調周法，促進患者盡早受孕。經(jīng)凈后至排卵前以補腎通絡為主，以茯苓、淫羊藿、石楠葉、公丁香等益腎填精，路路通活血通絡，使腎氣足而絡道暢，為胚胎的著床做好準備。黃體期則以補腎填精為主要治療之法，改入茯苓、生地黃、熟地黃以及鹿角霜、淫羊藿、巴戟天等大量補腎填精之品，促使陰陽轉化，如基礎體溫持續(xù)高相，則觀察是否受孕，體溫下降或經(jīng)水來潮，則進入下一周期的調治。

本研究結果表明，蔡氏周期療法能有效提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率，觀察58例病例中，顯效23例,其中妊娠18例，有效28例，總妊娠率達31%，總有效率87.9%。有報道[4]稱，EMs患者卵巢儲備功能下降，可能導致卵母細胞質量下降、卵泡形成時間延長、卵泡發(fā)育受阻，最終不能形成優(yōu)勢卵泡而影響受孕。通過觀察患者的基礎體溫情況以及卵泡發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)，治療后典型雙相體溫者顯著增加，而無排卵單相體溫顯著減少；卵泡監(jiān)測中，優(yōu)勢卵泡增加，小卵泡明顯減少，說明本法可改善患者的基礎體溫，促進優(yōu)勢卵泡形成及排卵，從而提高受孕率。研究表明，抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)與子宮內(nèi)膜結合后造成內(nèi)膜層淋巴和單核細胞浸潤及抗體介導的細胞毒損傷，使內(nèi)膜腺體分泌不足，不利于胚胎著床。本研究結果顯示：治療后子宮內(nèi)膜抗體陽性率顯著降低，證明蔡氏周期療法能夠改善宮腔內(nèi)環(huán)境，促進內(nèi)膜腺體正常分泌，為胚胎順利著床做好準備。此外,EMs合并不孕患者易發(fā)生高泌乳素血癥,且泌乳素(PRL)的高低與EMs病變的輕重呈相關性。EMs患者卵泡早期卵巢靜脈血中雌二醇降低，而孕激素增高，將影響下個周期卵泡的發(fā)育和干擾卵巢顆粒細胞LH受體的形成，從而影響排卵及胚胎著床[5]。本研究中，治療后E2上升，PRL下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其作用機理可能通過調節(jié)內(nèi)異癥患者體內(nèi)雌激素水平，抑制PRL過高而產(chǎn)生的排卵障礙，調節(jié)下丘腦—垂體—卵巢功能，改善進一步出現(xiàn)的月經(jīng)失調以及不孕，從而增加懷孕概率。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993:267-271.

[2]中國中西醫(yī)學會婦科專業(yè)委員會.子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結合診斷標準[J].中西醫(yī)結合雜志,1991,11(6):376.

[3]曹云霞,邢瓊.子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的原因及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(9):652-654.

[4]Morita M.Prostaglandins inperitoneal fluid of women with mimimal and dild endometriosis[J].Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi,1991,43(7):741.

[5]崔陶,胡麗娜.子宮內(nèi)膜異位癥不孕的相關因素[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(10):577-579.