卜爽剡+++++呂忠民++++俞燕

[摘要] 目的 探討舒血寧聯(lián)合速避凝治療原發(fā)性腎病綜合征（PNS）的臨床療效。方法 以2012年3月~2013年3月東陽市人民醫(yī)院收治的84例PNS患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予速避凝治療，實(shí)驗(yàn)組予舒血寧聯(lián)合速避凝治療，對(duì)比兩組的臨床治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組總有效率為92.85%，對(duì)照組76.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后凝血指標(biāo)、腎功能水平以及血脂水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組為38.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 舒血寧聯(lián)合速避凝治療能有效改善PNS患者的血液流變學(xué)指標(biāo)和血脂水平，可以有效延緩PNS的病情惡化，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 舒血寧；速避凝；原發(fā)性腎病綜合征

[中圖分類號(hào)] R692[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0054-04

An analysis on the effects of shuxuening combined with fraxiparine in the treatment of primary nephrotic syndrome

BU Shuangyan1 LV Zhongmin1 YU Yan2

1.Department of Nephrology, Dongyang City Peoples Hospital in Zhejiang Province, Dongyang 322100，China; 2.Department of Nephrology, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of shuxuening combined with fraxiparine in the treatment of primary nephrotic syndrome(PNS). Methods Eight-four patients who were admitted to the Dongyang peoples hospital from March 2010 to March 2013 were selected as subjects and randomly assigned into two groups. The control group was administered fraxiparine while the experimental group was administered Shuxuening combined with fraxiparine. The clinical effects between the two groups were then compared. Results The total effective rate in experimental group was 92.85%, and that in control group was 76.19%， the difference between two groups was statistically significant(P<0.05); The differences of coagulation indices, renal functions and blood lipid levels between the two groups after the treatment were all statistically significant(P<0.05); The incidence of adverse effects in experimental group was 16.67%, and that in control group was 38.10%， The Difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Shuxuening combined with fraxiparine helps effectively improve hemorheological indices and blood lipid level for patients with PNS and effectively delay the exacerbation of PNS, which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Shuxuening; Fraxiparine; Primary nephrotic syndrome (PNS)近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、作息習(xí)慣以及環(huán)境污染等因素的改變，原發(fā)性腎病綜合征（PNS）的發(fā)生率一直處于上升趨勢(shì)。PNS在臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、全身水腫等癥狀，且嚴(yán)重患者可伴有腎功能衰竭，對(duì)患者的健康極為不利[1]。在PNS的臨床治療方面，目前以糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑為主要治療藥物，不僅治療費(fèi)用較高，且易出現(xiàn)大量的毒副作用。PNS的病理研究證實(shí)[2]，PNS發(fā)病過程中常伴有高血脂癥，并與血液高凝狀態(tài)間呈相互促進(jìn)惡化作用。改善患者的血液高凝狀況，不僅能夠延緩血脂水平升高的速度且可有效降低腎臟的代謝負(fù)荷，對(duì)于降低PNS患者因心腦血管合并癥或腎衰而死亡的發(fā)生率具有重要意義?；诖耍纳苹颊叩难焊吣隣顟B(tài)是治療PNS的一個(gè)重要輔助途徑，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)改善患者血液循環(huán)和血脂水平的雙重目的，對(duì)于降低PNS患者的腎臟代謝負(fù)荷和延緩其病情惡化速度將具有極為重要的臨床意義。常規(guī)的肝素、雙香豆素等抗凝藥物雖然在抗凝血方面具有較為明確的臨床療效，但由于副作用較多且臨床禁忌癥等較多，長(zhǎng)期使用無法獲得較好的臨床安全性[3]。中藥制劑作為我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，在治療慢性疾病方面一直具有獨(dú)特的臨床療效。相對(duì)于西藥而言，中藥或中成藥制劑具有療效明確、安全、可靠的臨床優(yōu)點(diǎn)，且比較適合慢性疾病患者長(zhǎng)期使用而不會(huì)發(fā)生過多的毒副作用。因此，本著改善患者血液高凝狀態(tài)的治療目的，我院采用舒血寧聯(lián)合速避凝對(duì)42例PNS患者進(jìn)行治療，且取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2013年3月東陽市人民醫(yī)院收治的84例原發(fā)性腎病綜合征患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各42例，實(shí)驗(yàn)組采用舒血寧聯(lián)合速避凝治療，其中男23例，女19例，年齡17～68歲，平均（46.21.3）歲；對(duì)照組采用速避凝治療，其中男24例，女18例，年齡16～65歲，平均（45.12.4）歲。兩組患者在性別、年齡、患病原因及治療前生化指標(biāo)等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

所選患者需同時(shí)滿足以下條件中的前兩項(xiàng)即可診斷為原發(fā)性腎病綜合征：①血清白蛋白（ALB）低于30 g/L；②尿蛋白大于3.5 g/d；③血脂指標(biāo)異常升高；④水腫。

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1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所選患者均符合上述原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除先天性腎病及糖尿病腎病、狼瘡性腎炎及過敏性紫癜腎炎等所致的繼發(fā)性腎病綜合征，另外還排除泌尿系統(tǒng)感染、發(fā)熱、結(jié)締組織病及高血壓等病史患者[5]。

1.4治療方法

所選患者入院后口服潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字，H33021207，批號(hào)，110441）1mg/（kg·d），每日清晨服用，連用一個(gè)月后逐漸減量，每?jī)芍軠p10mg，最后減至10mg，總療程為8周；均常規(guī)給予低脂低鹽、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食；同時(shí)根據(jù)患者的情況給予抗感染及支持治療等。對(duì)照組患者皮下注射低分子肝素鈣 （葛蘭素史克（天津）有限公司，即速避凝，J20090005（準(zhǔn)字），批號(hào)5161A），每次4000U，每日一次，療程為兩周，實(shí)驗(yàn)組患者皮下注射舒血寧（山西振東泰盛制藥有限公司，準(zhǔn)字Z14020748，批號(hào)1108041）聯(lián)合低分子肝素鈣3000 U，每日一次，療程為兩周。

1.5觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

治療2周后，收集患者全血和尿樣，使用全自動(dòng)生化分析儀器檢測(cè)患者治療前后24 h尿蛋白定量（Pr）、血肌酐（Scr）、血清白蛋白（ALB）、膽固醇（TC）及三酰甘油（TG），使用全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)：凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間（APTT）。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照全國第七屆中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腎病綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)療效作如下判定[4]：尿蛋白轉(zhuǎn)陰，測(cè)量出尿蛋白定量<0.3 g/24 h，血清白蛋白>30g/L, 原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)完全消失，腎功能恢復(fù)正常，尿量正常為完全緩解（CR）; 尿蛋白定量<1.0 g/24 h，血清白蛋白>30 g/L, 原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)部分消失，腎功能正常為部分緩解（PR）; 尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血清白蛋白<30 g/L, 原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)有少部分消失，腎功能無變化為輕度緩解（MR）；尿蛋白及血清白蛋白無明顯變化，原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)無任何程度的改善，腎功能惡化為無效（NR）；總有效率=［（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的臨床治療效果如表1所示，結(jié)果顯示兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2兩組治療前后生化指標(biāo)變化情況比較

實(shí)驗(yàn)組24 h尿蛋白由（5.97±1.24）g降低至（1.62±0.33）g，明顯好于對(duì)照組（5.88±1.53）降低至（2.66±0.67）g，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）; 實(shí)驗(yàn)組血清白蛋白由（20.574.36）g/L升高至（34.83±3.81）g/L，對(duì)照組血清白蛋白由（20.86±3.87）g/L升高至（28.59±2.45）g/L，觀察組明顯好于對(duì)照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PT、APTT、TT、TC及TG治療前與治療后比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組改善更加明顯（P<0.05）；兩組Scr治療前與治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組在治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，腎臟損害3例，血壓升高2例，即不良反應(yīng)7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)7例，腎臟損害6例，血壓升高3例，即不良反應(yīng)16例，不良反應(yīng)發(fā)生率為38.10%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征病因較復(fù)雜，目前一般認(rèn)為由多種病因引起腎小球基底膜通透性增加而使蛋白大量丟失所致[6]。臨床上主要采用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性腎病綜合征，并對(duì)大量蛋白尿積累、低蛋白血癥及全身性水腫等癥狀進(jìn)行針對(duì)性治療，治療措施包括根據(jù)患者病情給予抗感染藥物治療及調(diào)血脂等[7]。另外，還需對(duì)患者的飲食進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，在控制食鹽攝入量的同時(shí)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量。糖皮質(zhì)素具有抗炎、抗休克、免疫抑制及抗過敏等作用，在長(zhǎng)期運(yùn)用其治療原發(fā)性腎病綜合征所導(dǎo)致的副作用較多，主要表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、高血壓、傷口愈合延遲、誘發(fā)或加重感染及加劇消化性潰瘍、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折、誘發(fā)白內(nèi)障及青光眼等不良反應(yīng)[8]。

據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，原發(fā)性腎病綜合征患者的血液多處于高凝狀態(tài)，其血液黏稠度隨之進(jìn)一步增加，血液高凝狀態(tài)則成為導(dǎo)致腎病綜合征患者病情惡化甚至死亡的重要原因之一[9]。因此，治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵是發(fā)揮抗凝作用。速避凝即低分子肝素鈣，其為低分子肝素的鈣鹽，它的活性比普通肝素抗凝血因子Xa強(qiáng)，可有效降低血液粘滯度，抑制血栓形成并改善高凝狀態(tài)，充分發(fā)揮抗凝作用。其半衰期約為普通肝素的3倍，每天用藥1次即可維持有效血藥濃度。再者，它對(duì)血小板功能的影響較小，不易引發(fā)血小板減少及自發(fā)性出血等不良反應(yīng)。因此，低分子肝素既有半衰期長(zhǎng)和生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，又能抗血栓且安全性高，可以用于治療原發(fā)性腎病綜合征[10]。

中醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征主要病機(jī)為水瘀、氣虛及濁毒等，病變之標(biāo)為濕熱、血瘀及水疲，病變之本為氣血不足，常見于陽氣不足，加之長(zhǎng)期病程中外邪入侵而加重病情，久病入絡(luò)致脈絡(luò)疲阻，因此對(duì)PNS進(jìn)行活血化瘀治療不僅能夠加速其體內(nèi)濁毒的排出，且可提升患者機(jī)體的氣血[11]。本次研究中，使用舒血寧聯(lián)合速避凝對(duì)42例PNS患者進(jìn)行治療，臨床效果顯示治療2周后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的腎功能相關(guān)的尿蛋白較治療前有明顯下降，但以實(shí)驗(yàn)組的下降幅度最為明顯，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在凝血功能方面，實(shí)驗(yàn)組42例患者的凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高鈞等[12]以局部腦缺血的大鼠為模型，使用舒血寧對(duì)其進(jìn)行治療，結(jié)果顯示大鼠的腦梗程度和腦部血液循環(huán)均得到了有益的改善，舒血寧的活血化瘀效果較為理想，這也是本次研究中42例PNS患者血液高凝狀態(tài)得到緩解的重要原因。臨床藥理研究證實(shí)[13]，舒血寧的主要活性成分為銀杏提取物，具有抑制血小板聚集、降低血液沾滯度、抗自由基及防止血栓形成等功效[14]。舒血寧注射液為純天然制劑，是中藥保護(hù)品種，可作為治療心腦血管疾病的一線用藥，其主要成份為銀杏葉提取物的滅菌水溶液，可用于擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)[15]，在治療腦栓塞、冠心病及心絞痛等疾病中具有不可替代的作用[16]。舒血寧注射液的藥理作用為：從銀杏葉中分離出的二萜類化合物銀杏內(nèi)酯B對(duì)血小板活化因子受體具有很強(qiáng)的阻斷作用，它抑制血小板活化因子的活性，從而降低血漿粘滯度及全血粘滯度，抑制血栓的形成，改善血液流變學(xué)指標(biāo)；銀杏葉提取物屬于較強(qiáng)的自由基清除劑，它既能與羥基結(jié)合，又能和2，2-二苯苦味酰偕腙肼基和阿霉?；磻?yīng)，清除自由基，進(jìn)而用于治療因超氧離子大量積累而導(dǎo)致的肺氣腫、衰老及自身免疫性疾??；銀杏葉中的黃酮類成分能擴(kuò)張冠狀血管，改善末梢微循環(huán)及臟器血液循環(huán)，進(jìn)而發(fā)揮治療心腦血管疾病的作用；銀杏葉提取物可使患者反應(yīng)意識(shí)加快，從而發(fā)揮改善記憶功效[17]。

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因舒血寧為中藥制劑，無法發(fā)揮出肝素類藥物的快速抗凝效果。為提高舒血寧對(duì)PNS的臨床抗凝效果，速避凝的使用也較為必要。研究結(jié)果顯示，單純使用速避凝的對(duì)照組的凝血參數(shù)、血脂水平和腎功能水平較治療前均有所改善，但與聯(lián)合應(yīng)用舒血寧的實(shí)驗(yàn)組相比則有所不足。此外，在不良反應(yīng)的發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組為38.10%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。該結(jié)果進(jìn)一步表明，采用舒血寧聯(lián)合速避凝治療原發(fā)性腎病綜合征比單用速避凝治療原發(fā)性腎病綜合征更能發(fā)揮抗凝作用，降低血栓形成的發(fā)生率，且可有效降低治療原發(fā)性腎病綜合征過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在速避凝治療原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)上加用舒血寧注射液可明顯增加腎血流量，有效改善血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)，提高腎臟腎血流量的灌注量，降低血栓形成的發(fā)生率，對(duì)治療原發(fā)性腎病綜合征有很好的療效，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2013-12-11）

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