張寶珠

摘要：目的 探討基層醫(yī)院急診開展V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損的手術(shù)方法及臨床療效。方法2010～2013年我科對(duì)37例（共43）缺損指端進(jìn)行V-Y皮瓣修復(fù),本組病例37例43指，男性24例，女性13例；年齡22～60歲，平均42歲；左手15例，右手22例；僅拇指指端缺損者11例，僅食指指端缺損者9例，僅中指指端缺損者7例，僅環(huán)指指端缺損者4例，合并食、中指指端缺損者4例，合并中、環(huán)指指端缺損者2例；其中擠壓傷23指，切割傷12指，撕脫傷8指；患指創(chuàng)面在指腹或指端，缺損創(chuàng)面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受傷后8小時(shí)內(nèi)就診，就診前均未接受特殊處理。結(jié)果 對(duì)所有病例隨訪4～20個(gè)月，平均10個(gè)月。2例患者（4指）皮瓣感覺稍遲鈍，無(wú)異常疼痛感，其余指端外形恢復(fù)尚滿意，感覺恢復(fù)良好，指關(guān)節(jié)屈伸功能近正常。結(jié)論 采用V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，符合指端修復(fù)的就近原則，且術(shù)后患指感覺、功能、外形恢復(fù)理想，尤其適用于基層醫(yī)院急診行指端缺損創(chuàng)面的修復(fù)。

關(guān)鍵詞：基層急診；V-Y推進(jìn)；皮瓣；末梢指端缺損；修復(fù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)工農(nóng)業(yè)及交通快速發(fā)展，手外傷明顯增多，尤以手指外傷性缺損常見，常出現(xiàn)末節(jié)組織缺損且多伴有骨、肌腱的外露，在手術(shù)處理中多需要修復(fù)損傷的肌腱、血管和神經(jīng)。在日常治療過(guò)程中不僅要為患者手的功能和外形考慮，還要考慮取皮區(qū)的功能和外形，如處理不當(dāng)，易引起糾紛。修復(fù)創(chuàng)面方法較多，常采取皮瓣修復(fù)。應(yīng)用皮瓣對(duì)末節(jié)組織缺損和骨外露進(jìn)行修復(fù)覆蓋是手指外傷治療中非常重要的方法，對(duì)受傷手指功能的恢復(fù)極為重要[1]。筆者從2010——2013年采用指腹V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損37例（43指），手術(shù)效果滿意，報(bào)告如下。

1病例資料

本組病例37例43指男性24例，女性13例；年齡22～60歲，平均42歲；左手15例，右手22例；僅拇指指端缺損者11例，僅食指指端缺損者9例，僅中指指端缺損者7例，僅環(huán)指指端缺損者4例，合并食、中指指端缺損者4例，合并中、環(huán)指指端缺損者2例；其中擠壓傷23指，切割傷12指，撕脫傷8指；患指創(chuàng)面在指腹或指端，缺損創(chuàng)面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受傷后8小時(shí)內(nèi)就診，就診前均未接受特殊處理。

一患多指多采用臂叢麻醉，單指多采用手指根部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后手指根部扎止血帶止血，斷指及患肢皮膚用肥皂水洗刷、雙氧水及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗3次后，碘伏消毒，濕性清創(chuàng)，正確止血；切除污染組織，皮膚少切或不切。比較整齊、清潔傷口將創(chuàng)面僅做創(chuàng)緣修整；修整指骨殘端，挫平骨面；根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)指腹“V-Y”皮瓣，皮瓣大小應(yīng)能夠包住殘端，不要過(guò)緊；修復(fù)指端缺損,切三角形皮瓣時(shí)僅達(dá)皮下組織，將皮瓣向傷指殘端推移，指骨掌側(cè)分離，并銳性切斷皮膚與骨膜間的纖維隔，但必須保證兩側(cè)的血管神經(jīng)不損傷。置皮片引流；進(jìn)行“Y”對(duì)稱間斷縫合，縫合時(shí)張力不宜過(guò)大以免影響血液循環(huán)；縫合后常規(guī)包扎傷口。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染，患指制動(dòng)，保持患肢高于心臟,抬高患肢，維持功能位?？緹艉婵敬龠M(jìn)血液循環(huán)。觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，有異常情況及時(shí)處理。保持敷料清潔干燥,保持皮片引流通暢，根據(jù)引流液的量和性質(zhì)在術(shù)后2～3天取出皮片。早期進(jìn)行健指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，患指制動(dòng)5天后進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后兩周拆線。結(jié)果：對(duì)所有病例隨訪4--20個(gè)月，平均10個(gè)月。37例43指皮瓣全部成活，2例患者（4指）皮瓣感覺稍遲鈍，無(wú)異常疼痛感，其余指端外形恢復(fù)尚滿意，感覺恢復(fù)良好，指關(guān)節(jié)屈伸功能近正常，患者均滿意。

2討論

2.1 V-Y皮瓣的特點(diǎn)

手指外傷多有骨外露，修復(fù)要兼顧外形和功能，其治療原則：（1）一期消滅骨頭外露；（2）最大限度地保留傷指長(zhǎng)度；（3）早期良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)防止關(guān)節(jié)僵硬；（4）指腹良好的感覺功能；（5）盡可能地恢復(fù)傷指美觀。指尖損傷修復(fù)的皮瓣多種多樣，目前常用的有：指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣、魚際鄰指皮瓣、V-Y皮瓣、示指背皮瓣、手指?jìng)?cè)方島狀皮瓣等[3]。局部“V-Y”皮瓣較常用的皮瓣，與其他皮瓣相比主要優(yōu)點(diǎn)有[4]：①皮瓣推移修復(fù)后，創(chuàng)面直接用V-Y方法縫合，不需植皮,手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，尤其適合基層醫(yī)院開展，避免了二次手術(shù)；②皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣內(nèi)有指神經(jīng)，術(shù)后患指感覺恢復(fù)相對(duì)較好，外形恢復(fù)尚滿意；③最大程度地保留了患指的長(zhǎng)度，與其他皮瓣修復(fù)相比，功能恢復(fù)滿意。（4）患者住院天數(shù)少，花費(fèi)少。局部“V-Y”皮瓣也有不足之處[5]:①皮瓣剝離不足會(huì)引起彎甲或勾甲畸形；②皮瓣修復(fù)面積有限,對(duì)范圍過(guò)大的缺損修復(fù)困難，皮瓣易缺血壞死；③修復(fù)所用組織來(lái)自患指自身，術(shù)后患指可能會(huì)較健指細(xì)；④由于取皮瓣時(shí)損傷部分神經(jīng)，有些患者會(huì)出現(xiàn)手指感覺異常和疼痛。

2.2 術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意問(wèn)題

（1）清創(chuàng)時(shí)盡量將指骨末端與甲床遠(yuǎn)端處于同一水平面或低于甲床遠(yuǎn)端，以減少勾甲畸形的發(fā)生；（2）手術(shù)中要注意對(duì)患指甲床的修復(fù)和保留，指甲的存在對(duì)于傷指功能和外觀的恢復(fù)作用重大，甲床的再生與修復(fù)依賴于良好的軟組織條件，盡可能地保留甲床及改善指端的軟組織條件；(3)缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除污染組織，最大限度保留正常軟組織；(4)術(shù)中游離皮瓣要充分，以保證最大限度的推移范圍，保護(hù)好肌腱、神經(jīng)和血管束是關(guān)鍵；(5)在無(wú)張力下縫合，針距不宜過(guò)密；V形切口角度盡可能大，避免皮瓣尖端壞死，但不宜垂直跨越關(guān)節(jié)，以防術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮；(6)術(shù)后對(duì)患肢嚴(yán)格護(hù)理，注意皮瓣存活情況；皮瓣存活后早期進(jìn)行功能鍛煉，我科所做病例一般在手術(shù)5天后做伸屈鍛煉，功能恢復(fù)滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱慶生,趙廣躍,陸裕樸,等.拇指殘缺、截指修復(fù)與斷指再植.實(shí)用骨科學(xué).第3版,2008.509-525.

[2]韓風(fēng)華.V-Y推進(jìn)皮瓣改進(jìn)法在指端修復(fù)中的應(yīng)用.中華整形燒傷外科雜志,1987,3:92.

[3]趙東風(fēng),孫誠(chéng)信,宋廣恩,等.改良指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損.中華手外科雜志，1994，10:200.

[4]吳定凡.局部“V-Y”推進(jìn)皮瓣治療手指外傷末節(jié)缺損.華夏醫(yī)學(xué),2009.346-347.