丁思明+黃煥強(qiáng)++向偉明

[摘要] 目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）及閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板置入固定術(shù)（MIPPO）治療脛骨骨折的效果。 方法 選擇重慶市梁平縣第二人民醫(yī)院2012年1月～2013年1月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者84例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為采用ORIF手術(shù)治療的ORIF組和采用MIPPO手術(shù)治療的MIPPO組，每組各42例。比較兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；采用美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)（AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，并比較兩組愈合的優(yōu)良率。 結(jié)果 ①兩組患者骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），MIPPO組手術(shù)時(shí)間[（72.3±13.7）min]及住院時(shí)間[（9.1±0.6）d]顯著短于ORIF組[（92.7±22.5）min、（19.4±2.7）d]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。②兩組優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 根據(jù)骨折類型及軟組織條件等，恰當(dāng)?shù)剡x擇手術(shù)時(shí)機(jī)，基層醫(yī)院可采用MIPPO技術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療。

[關(guān)鍵詞] 脛骨遠(yuǎn)端骨折；閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板置入固定；切開復(fù)位內(nèi)固定；療效

[中圖分類號(hào)] R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（a）-0027-03

Efficacy comparison of open reduction with internal fixation and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of tibial fracture

DING Siming HUANG Huanqiang▲ XIANG Weiming

Department of Orthopaedics, the Second People's Hospital of Liangping County, Chongqing 405212, China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy comparison of open reduction with internal fixation (ORIF) and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of tibial fracture. Methods 84 cases of distal tibial fracture in the Second People's Hospital of Liangping County from January 2012 to January 2013 were selected and divided into ORIF group and MIPPO group with 42 cases in each group; patients in ORIF group were treated with ORIF, patients in MIPPO group were treated with MIPPO. Operation duration time, hospital stays, fracture healing time, occurrence rate of complication between the two groups were compared. AOFAS standard was used to evaluate the function of the ankle after surgery, and the good healing rate was compared in the two groups. Results ①The differences of fracture healing time between the two groups was not statistically significant (P > 0.05); the operation duration time, hospital stays in MIPPO group [(72.3±13.7) min, (9.1±0.6) d] were shorter than those in ORIF group [(92.7±22.5) min, (19.4±2.7) d], the differences were statistically significant (P < 0.01). ②The differences of good healing rate and complication occurrence rate between the two groups were not statistically significant (P > 0.05). Conclusion With the correct fracture type, soft tissue condition and operation opportunity, the primary hospital can use the MIPPO to treat the distal tibial fracture.

[Key words] Distal tibial fracture; Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; Open reduction with internal fixation; Curative effect

脛骨骨折是臨床實(shí)踐中較為常見的骨折類型之一，其在所有部位骨折中的比例約為10.5％[1]，而脛骨遠(yuǎn)端骨折所占比例最高[2]。由于脛骨的遠(yuǎn)端部位所特有的軟組織較少、血管網(wǎng)密度較低、術(shù)后愈合所需時(shí)間較長(zhǎng)等一系列特點(diǎn)，臨床進(jìn)行的傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）會(huì)出現(xiàn)諸如術(shù)后骨折愈合延遲，甚至不愈合，骨筋膜室綜合征等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著材料學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板置入固定術(shù)（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的實(shí)際推廣及臨床應(yīng)用，MIPPO表現(xiàn)出了較好的優(yōu)越性能。本研究分析ORIF及MIPPO兩種術(shù)式治療的一般資料，比較其在實(shí)際應(yīng)用中的效果及價(jià)值，現(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市梁平縣第二人民醫(yī)院2012年1月～2013年1月治療的脛骨遠(yuǎn)端部位骨折的患者84例，所有患者按其手術(shù)方案的不同分為MIPPO組及ORIF組，入選患者均行X線片檢查，詢問病史，排除患者有病理性骨折的可能后臨床確診位脛骨遠(yuǎn)端骨折。MIPPO組患者共42例，其中男24例，女18例；年齡15～62歲，平均（40.8±7.1）歲。ORIF組患者共42例，其中男25例，女17例；年齡14～61歲，平均（40.2±6.7）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者均知情同意，并簽署同意書。所有入選患者根據(jù)骨折的國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO/ASIF）分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，具體如下：

MIPPO組中，A型16例（A1型7例、A2型5例、A3型4例），B型15例（B1型8例、B2型4例、B3型3例），C型11例（C1型4例、C2型3例、C3型4例）。ORIF組中，A型15例（A1型5例、A2型5例、A3型5例），B型15例（B1型9例、B2型4例、B3型2例），C型12例（C1型3例、C2型4例、C3型5例）。兩組患者平均年齡、性別比例、骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ORIF組手術(shù)方法ORIF組42例患者入院后即給予外固定術(shù)，時(shí)間為8～15 d，平均（5.2±1.1）d，注意觀察小腿部位軟組織恢復(fù)情況，待條件允許后行ORIF術(shù)。麻醉成功后，手術(shù)切口呈縱向沿，小腿前外側(cè)，將軟組織分離后顯露骨折端，用生理鹽水沖洗術(shù)野，清理干凈后在直視狀態(tài)下行解剖復(fù)位，置入固定鋼板后，用螺釘固定。

1.2.2 MIPPO組手術(shù)方法MIPPO組42例患者入院后即采用夾板外固定法，夾板固定時(shí)間為10～12 d，平均（5.8±1.3）d，觀察小腿部位軟組織恢復(fù)情況，條件允許后行MIPPO術(shù)。麻醉成功后，首先給予手法復(fù)位，然后在C型臂輔助下進(jìn)行骨折線的對(duì)位，并評(píng)價(jià)對(duì)位線效果是否滿意。術(shù)中若患者可給予復(fù)位閉合，則采用復(fù)位鉗或者克氏釘予以暫時(shí)復(fù)位固定；對(duì)暫時(shí)不能采取閉合復(fù)位的患者，可在骨折斷端部位做一小切口，在直視下采用螺絲釘暫時(shí)復(fù)位固定。在內(nèi)踝部位做一3～4 cm長(zhǎng)切口，分離將軟組織至骨膜外，在隧道內(nèi)放置好鎖定鋼板，另取一枚相同規(guī)格的鎖定鋼板固定于皮外鉆孔部位，取小切口置入螺釘進(jìn)行固定。

1.2.3 術(shù)后的恢復(fù)兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、減輕炎性反應(yīng)等治療措施，視患者情況，于術(shù)后2～3 d給予拔除引流管，并進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。A型骨折患者術(shù)后6～8周下床負(fù)重，B、C型骨折患者負(fù)重鍛煉需要在骨折局部無壓痛，且X線片顯示骨折已完全愈合的情況下，內(nèi)固定取出需在術(shù)后1.5年。

1.3 觀察項(xiàng)目及相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。所有患者均隨訪5個(gè)月～2年，根據(jù)美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)（AOFAS）制訂的愈合標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)參考文獻(xiàn)[4]，對(duì)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，計(jì)算優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），MIPPO組手術(shù)時(shí)間[（72.3±13.7）min]及住院時(shí)間[（9.1±0.6）d]顯著短于ORIF組[（92.7±22.5）min、（19.4±2.7）d]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)時(shí)間比較（x±s）

注：ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；MIPPO：閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板置入固定術(shù)

2.2 兩組術(shù)后療效比較

按AOFAS標(biāo)準(zhǔn)，MIPPO組優(yōu)良患者37例，可4例，差1例，優(yōu)良比例為88.1％（37/42）；ORIF組優(yōu)良患者28例，可7例，差1例，優(yōu)良比例為83.3％。并發(fā)癥發(fā)生情況比較，MIPPO組出現(xiàn)延遲愈合者2例，向前成角畸形愈合者1例。ORIF組中1例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)積極換藥等措施后愈合，另有延遲愈合3例。兩組患者優(yōu)良比例及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組療效及并發(fā)癥情況比較[n（％）]

注：ORIF：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；MIPPO：閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板置入固定術(shù)

3 討論

骨折愈合依賴于周圍的血液供應(yīng)情況，脛骨的血供分兩大部分，其中約2/3的血供來源于骨髓腔內(nèi)的血管網(wǎng)，余下約1/3血供來源于周圍軟組織內(nèi)血管，脛骨遠(yuǎn)端周圍軟組織較為薄弱，骨折時(shí)常常伴隨周圍軟組織的創(chuàng)傷，影響其為骨折提供血液營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)骨折不可避免地破壞骨髓腔內(nèi)血管網(wǎng)，從而進(jìn)一步影響骨折后的愈合速度，故妥善保護(hù)、及時(shí)修復(fù)創(chuàng)傷的軟組織便顯得十分重要[4-5]，傳統(tǒng)的ORIF手術(shù)在骨折修復(fù)時(shí)極容易對(duì)支干動(dòng)脈穿造成干擾，甚至破壞[6-7]，且ORIF術(shù)在操作時(shí)分離軟組織時(shí)，對(duì)軟組織的損傷較大，引起骨折部位的血供障礙，愈合延遲等；加之骨折部位容易發(fā)生感染，甚至畸形愈合等相關(guān)并發(fā)癥[8-9]。

臨床上為了克服傳統(tǒng)ORIF手術(shù)帶來的不足，學(xué)者開始尋找一種可以替代ORIF術(shù)的脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法[7]。MIPPO是最近興起的新療法，它和傳統(tǒng)的ORIF手術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)，ORIF的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)有較高的成熟度及，在基層醫(yī)療單位應(yīng)用較為廣泛，但ORIF手術(shù)最大的不足之處是手術(shù)操作過程中對(duì)骨折部位周圍的軟組織損傷較大，對(duì)骨折斷端的血管網(wǎng)容易造成二次破壞，且手術(shù)創(chuàng)面的操作容易引發(fā)粘連，不但影響骨折愈合時(shí)間，還會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生不利影響。在本研究中，ORIF組出現(xiàn)1例軟組織感染及3例骨折延遲愈合。而MIPPO手術(shù)剛好對(duì)ORIF手術(shù)的缺點(diǎn)進(jìn)行了彌補(bǔ)，其在手術(shù)過程中，大幅度降低了對(duì)骨折斷端及周圍軟組織血供的二次破壞，取得了較好的臨床療效[10-13]，本研究結(jié)果顯示MIPPO組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于ORIF組，減輕了患者負(fù)擔(dān)，易于被患者接受。

當(dāng)然，MIPPO手術(shù)本身也有其不足之處，筆者在研究中的體會(huì)，其手術(shù)操作的技術(shù)難度較高，且術(shù)中使用的固定鋼板容易與骨的貼合不是十分嚴(yán)密，容易造成骨折斷端的接觸不良，而延長(zhǎng)了骨折愈合的時(shí)間；固定的不穩(wěn)定容易引起愈合的畸形，最終造成畸形愈合；再者，且MIPPO手術(shù)骨折斷端的軟組織條件要求較高，軟組織破壞較大，血供不佳者，較難實(shí)行MIPPO手術(shù)。本研究中出現(xiàn)有1例畸形愈合病例，X線片檢查發(fā)現(xiàn)原因是內(nèi)固定不穩(wěn)定導(dǎo)致，另有3例延遲愈合，是由于固定鋼板與骨貼合不嚴(yán)造成的。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，一般閉合性骨折在1周后，開放行骨折在2～3周后可進(jìn)行手術(shù)，不但可有效保護(hù)軟組織、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

綜上所述，遠(yuǎn)端脛骨骨折的治療主要是根據(jù)骨折的類型不同及骨折周圍軟組織的具體條件等，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，才有可能取得較為滿意的治療效果。MIPPO因其對(duì)骨折斷端血運(yùn)的保護(hù)及對(duì)周圍軟組織的創(chuàng)傷較小，因而彌補(bǔ)了ORIF手術(shù)的很多不足，值得在臨床廣泛應(yīng)用，并在基層醫(yī)院大力推廣。

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（收稿日期：2014-01-10本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目] 重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（編號(hào) 2009-2-81）。

[作者簡(jiǎn)介] 丁思明（1964.1-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：骨科臨床治療。

▲通訊作者

[4]孟慶濤，張輝，丁中華，等.兩種方法治療較短脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（2）：119-122.

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（收稿日期：2014-01-10本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目] 重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（編號(hào) 2009-2-81）。

[作者簡(jiǎn)介] 丁思明（1964.1-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：骨科臨床治療。

▲通訊作者

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（收稿日期：2014-01-10本文編輯：蘇暢）

[基金項(xiàng)目] 重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（編號(hào) 2009-2-81）。

[作者簡(jiǎn)介] 丁思明（1964.1-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：骨科臨床治療。

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