周耀+王佳

[摘要] 目的 對比鎖骨鉤鋼板和Endobutton袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的療效。 方法 選取2009年3月~2013年1月奉化市中醫(yī)院收治的33例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為兩組，其中使用鎖骨鉤鋼板17例作為鉤鋼板組，使用Endobutton袢鋼板16例作為Endobutton袢鋼板組。末次隨訪時根據(jù)Karlsson評判標準、Constant評分系統(tǒng)評定術后肩關節(jié)功能恢復情況。 結果 所有患者均獲隨訪，時間6~18個月，平均11.5個月。鎖骨鋼板組術后均未發(fā)生脫鉤現(xiàn)象，其中有3例殘留肩部疼痛，2例殘留肩關節(jié)功能部分受限。Endobutton袢鋼板組均未殘留肩關節(jié)功能障礙及疼痛。鉤鋼板組Karlsson A級14例、Endobutton袢鋼板組A級16例，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；鉤鋼板組Constant評分為（89.2±5.8）分，Endobutton袢鋼板組為（97.1±4.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 結論 鎖骨鉤鋼板和Endobutton袢鋼板在治療TossyⅢ肩鎖關節(jié)脫位均可獲得滿意效果，Endobutton袢鋼板不影響肩鎖關節(jié)，術后肩關節(jié)功能恢復更優(yōu)，近期療效滿意。

[關鍵詞] 肩鎖關節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；Endobutton袢鋼板

[中圖分類號] R684.7[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（c）-0050-04

Clinical curative effect comparison of the Endobutton plate and clavicular hook plate in the treatment of the Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

ZHOU Yao WANG Jia

Department of Orthopaedics, Chinese Medical Hospital of Fenghua City, Zhejiang Province, Fenghua 315500, China

[Abstract] Objective To compare the effect of the Endobutton plate and clavicular hook plate in the treatment of the Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation. Methods 33 patients with Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation from March 2009 to January 2013 in Chinese Medical Hospital of Fenghua City were selected as the research objects, they were divided into two groups according to the treatment methods. Among them, 17 cases who were treated with the clavicular hook plate as the clavicular hook plate group, 16 cases who were treated with Endobutton plate as the Endobutton plate group. The postoperative shoulder joint function recovery were evaluated at the time of the last follow-up according to Karlsson criteria, Constant rating system. Results All patients had been followed up for 6-18 months, an average of 11.5 months. All patients had no decoupling in clavicular hook plate group, including 3 cases of left shoulder pain, 2 cases of residual limited part of shoulder function. All patient had no left shoulder joint dysfunction and pain in Endobutton plate group. There were 14 cases with A grade of Karlsson in clavicular hook plate group, and 16 cases in endobutton plate group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The Constant was (89.2±5.8) points in clavicular hook plate group, the Constant was (97.1±4.5) points in Endobutton plate group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conlusion Both Clavicular hook plate and Endobutton plate have a good satisfactory curative effect in the treatment of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocations, the Endobutton plate is not affect the acromioclavicular joints, has a better recovery of shoulder joint function, the recent curative effect is satisfied.

[Key words] Acromioclavicular joint dislocation; Clavicular hook plate; Endobutton plate

肩鎖關節(jié)脫位十分常見，多見于年輕人的運動損傷，脫位機制有直接暴力與間接暴力兩種，以直接暴力多見[1]。對于關節(jié)囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂、鎖骨遠端完全移位的TossyⅢ型脫位，手術治療的方法較多。筆者對33例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者分別使用鎖骨鉤鋼板和Endobutton袢鋼板進行手術治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月~2013年1月浙江省奉化市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的33例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者為研究對象，其中男18例，女14例；年齡22~65歲，平均45.2歲。根據(jù)治療方法將其分為兩組，其中鎖骨鉤鋼板17例作為鉤鋼板組，其中男11例，女6例；年齡22~63歲，平均（44.8±2.6）歲；左側傷11例，右側傷6例；交通事故傷8例，運動傷5例，重物砸傷4例。使用Endobutton袢鋼板16例作為Endobutton袢鋼板組，其中男9例，女7例；年齡22~65歲，平均（46.4±2.2）歲；左側傷11例，右側傷5例；交通事故傷6例，運動傷4例，重物砸傷6例。納入標準：關節(jié)囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂、鎖骨遠端完全移位的TossyⅢ型脫位。本研究通過我院倫理委員會審核，所有患均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、受傷部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術方式

1.2.1 Endobutton袢鋼板組選擇頸、臂叢聯(lián)合麻醉或全麻。患者取平臥位，患肩稍墊高，常規(guī)消毒患側的上肢及肩部。選擇鎖骨遠端切口，自鎖骨中外1/3至肩峰逐層切開、顯露肩峰、鎖骨外側段及喙突，探查肩鎖關節(jié)，清除關節(jié)內軟組織及軟骨碎片，按壓復位肩鎖關節(jié)，并予臨時固定。在錐狀韌帶和斜方韌帶之間的鎖骨上選取一點，用4.5 mm鉆頭從鎖骨向喙突鉆孔，制作單骨道。在此操作過程中必須要用骨膜剝離器保護好鉆頭周圍以及喙突下的的軟組織，以防止損傷重要組織。使用專用探測器測量鎖骨上方至喙突下方的長度后選擇長度合適的Endobutton袢鋼板（英國SmithNephen medical shanghailimite公司），按一定的操作程序固定好袢鋼板后去除臨時固定，檢查肩鎖關節(jié)的復位情況滿意后，修復肩鎖韌帶、關節(jié)囊、三角肌止點，沖洗并關閉切口。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板組選擇頸、臂叢聯(lián)合麻醉或全麻?；颊呷∑脚P位，患肩稍墊高，常規(guī)消毒患側的上肢及肩部。選擇鎖骨遠端切口，自鎖骨中外1/3至肩峰逐層切開、顯露肩峰、鎖骨外側段及喙突，探查肩鎖關節(jié)，清除關節(jié)內軟組織及軟骨碎片，按壓復位肩鎖關節(jié)。選擇合適的鎖骨鉤鋼板（康輝公司），并予適當?shù)念A彎后，將鋼板的鉤端插入肩鎖關節(jié)的后下方，螺釘固定鋼板于鎖骨上，C型臂X光機透視檢查肩鎖關節(jié)脫位的復位情況滿意后，修復肩鎖韌帶、關節(jié)囊、三角肌止點，沖洗并關閉切口。

1.3 術后處理

Endobutton袢鋼板組術后予肩肘帶懸吊3周，術后次日開始被動行肩關節(jié)外展活動，3周后逐漸開始肩關節(jié)的主動功能鍛煉，3個月內患肢進行提拉活動，并逐漸開始恢復至傷前的活動水平。鎖骨鉤鋼板組術后使用頸腕吊帶保護2周，2周后逐漸開始進行肩關節(jié)的功能鍛練，3個月內避免患者進行大重量提拉活動。

1.4 觀察項目

觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥、Karlsson療效[2]和Constant[3]評分。Karlsson療效評定標準：A級：優(yōu)良、不痛、肌力正常，肩活動正常，X線片未見脫位；B級：滿意、微痛，肌力中度，功能受限，肩關節(jié)活動范圍為90°~180°[4]。Constant評分共分為2個維度，包括疼痛和日常生活活動，滿分100分，得分越高效果越好[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均獲隨訪，時間6~18個月，平均11.5個月，鎖骨鋼板組17例，術后均未發(fā)生脫鉤現(xiàn)象，其中有3例殘留肩部疼痛，2例殘留肩關節(jié)功能部分受限。Endobutton袢鋼板組16例，均未殘留肩關節(jié)功能障礙及疼痛，有1例患者訴肩部有緊迫感。兩組患者術后均能恢復正常生活和工作。術后結合X線片顯示（圖1），兩組間比較Karlsson、Constant評價情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），Endobutton袢鋼板組對肩關節(jié)無影響，效果更優(yōu)。見表1。

表1 末次隨訪時兩組Karlsson療效評判標準

和Constant評分結果比較

ab c

a.鎖骨骨折術前X線片；b.術后鎖骨鉤鋼板固定；c.術后Endobutton袢鋼板固定

圖1 術后X線片

3 討論

肩鎖關節(jié)脫位在臨床上比較常見，對于RockwoodⅠ、Ⅱ型的損傷采用保守治療可取得良好的效果。但對于Rockwood Ⅲ型以上的脫位均需采用手術治療，手術方法有很多，有采用克氏針、張力帶、螺釘、鎖骨鉤鋼板及Endobutton袢鋼板等，但因為克氏針存在釘孔感染、退訂，導致內固定失敗的可能；螺釘固定則將肩鎖關節(jié)進行鋼性固定，容易引起鎖骨和喙突的骨折。所以目前臨床上多采用鎖骨鉤鋼板及Endobutton袢鋼板這兩種固定方法來治療Rockwood Ⅲ型的脫位。通過在臨床上的使用，二者都有各自的優(yōu)缺點，現(xiàn)總結如下：

臨床上從20世紀70年代首先應用鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位，取得了良好效果，目前已成為手術治療肩鎖關節(jié)脫位的首選治療方法。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)點：①鋼板的解剖型設計完全符合鎖骨外形，與骨干有良好的貼附；②它利用杠桿原理在脫位兩端產生持續(xù)穩(wěn)定的無張力環(huán)境，通過鋼板螺釘?shù)膱詮姽潭?，將脫位維持在固定位置，有利于為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶的愈合提供了穩(wěn)定的環(huán)境；③鎖骨鉤鋼板接近剛性固定有利于肩關節(jié)的早期功能鍛練和恢復。不足之處是術后出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛的發(fā)生率較高，肩關節(jié)功能的部分受限，據(jù)報道有二期內固定取出后肩鎖關節(jié)再次出現(xiàn)脫位的情況[6]。有學者報告應用鉤鋼板固定肩關節(jié)疼痛發(fā)生率可達25.2%。在本組病例中雖然沒有出現(xiàn)取出鋼板術后脫位復發(fā)的患者，但也有12%的患者術后殘留肩關節(jié)疼痛[7]。引起疼痛的原因有鉤鋼板放置位置不理想、鉤鋼板的塑形不佳、鉤鋼板的尖端對肩峰的應力壓迫、鉤鋼板的插入導致肩峰下間隙內容物增加和關節(jié)固定時間過長等[8]。因此一般在術后6~12個月取出內固定。

肩鎖關節(jié)是一個活動關節(jié)，它的穩(wěn)定性是靠關節(jié)囊韌帶、囊外韌帶（喙鎖韌帶）、三角肌和斜方肌筋膜來維持，所以為了避免鎖骨鉤鋼板等剛性固定所帶來的問題，一些學者開始探索采用重建喙鎖韌帶的方式從而達到保留肩關節(jié)活動的柔性固定。2007年Struhl等[9]首先使用Endobutton技術來治療肩鎖關節(jié)脫位并獲得成功。本組病例均采用Edobutto袢板鋼單束重建喙鎖韌帶同時修補肩鎖關節(jié)韌帶的方式對肩鎖關節(jié)脫位進行解剖學的重建，達到肩鎖關節(jié)在垂直和水平方向的穩(wěn)定，并取得了良好的臨床效果[10]，但是由于本研究使用的是SmithNephen袢鋼板是閉合袢，而且其規(guī)格有一定的限制，每種規(guī)格相差5 mm，所以在控制肩鎖關節(jié)復位重建喙鎖韌帶的正常長度有時會有一定的難度，在選擇袢鋼板的時候寧長勿短，太短會導致術中袢鋼板安裝困難術后肩關節(jié)的壓迫感，太長會導致復位的丟失。此外帶袢鋼板的固定是懸吊固定，所以對鉆孔的大小、方向及孔的位置都有嚴格的要求，以喙鎖韌帶的兩端止點為標準，從而避免出現(xiàn)袢鋼板斷裂，脫出等并發(fā)癥。因此本研究認為Endobutto袢板鋼更適用于青壯年的新鮮或陳舊性的肩鎖關節(jié)脫位，而不適合用于有骨質疏松、鎖骨外側端和喙突發(fā)育比較小的患者。目前Endobutto袢板鋼治療肩鎖關節(jié)脫位的遠期效果報道還比較少，作為一種永久性的內植物，如果在自身的喙鎖韌帶沒有愈合的情況下，Endobutto袢在體內能否永久替代喙鎖韌帶而不發(fā)生理化性質的變化，還需要長期隨訪來判斷。目前也有報道采用Edobutto袢板鋼對喙鎖韌帶進行雙束重建從而達到對肩鎖關節(jié)脫位的解剖學復位[9]。

綜上所述，筆者認為鎖骨鉤鋼板和Endobutto袢板鋼都是治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位兩種比較好的方法，但都有各自的不足。鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位雖然是一種比較成熟的固定方法，作為鋼性固定術后殘留肩關節(jié)疼痛有較高的發(fā)生率[11]，而Endobutto袢板鋼是模擬原有喙鎖韌帶的結構進行解剖意義上重建來達到肩鎖關節(jié)的柔性固定，明顯減少了術后肩關節(jié)疼痛的并發(fā)癥，因此Endobutto袢板鋼適用于青壯年的新鮮或陳舊性的肩鎖關節(jié)脫位，不適合用于有骨質疏松、鎖骨外側端和喙突比較小的患者。在臨床上應根據(jù)醫(yī)師和患者的實際情況來合理選擇使用合理的內固定。

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[11]樊嶸，王詩波，駱宇春，等.鉤鋼板取出后肩鎖關節(jié)影像學變化及取出的必要性[J].中國組織工程研究，2012，16（30）：5609-5613.

（收稿日期：2014-02-12本文編輯：任念）

綜上所述，筆者認為鎖骨鉤鋼板和Endobutto袢板鋼都是治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位兩種比較好的方法，但都有各自的不足。鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位雖然是一種比較成熟的固定方法，作為鋼性固定術后殘留肩關節(jié)疼痛有較高的發(fā)生率[11]，而Endobutto袢板鋼是模擬原有喙鎖韌帶的結構進行解剖意義上重建來達到肩鎖關節(jié)的柔性固定，明顯減少了術后肩關節(jié)疼痛的并發(fā)癥，因此Endobutto袢板鋼適用于青壯年的新鮮或陳舊性的肩鎖關節(jié)脫位，不適合用于有骨質疏松、鎖骨外側端和喙突比較小的患者。在臨床上應根據(jù)醫(yī)師和患者的實際情況來合理選擇使用合理的內固定。

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[11]樊嶸，王詩波，駱宇春，等.鉤鋼板取出后肩鎖關節(jié)影像學變化及取出的必要性[J].中國組織工程研究，2012，16（30）：5609-5613.

（收稿日期：2014-02-12本文編輯：任念）

綜上所述，筆者認為鎖骨鉤鋼板和Endobutto袢板鋼都是治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位兩種比較好的方法，但都有各自的不足。鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位雖然是一種比較成熟的固定方法，作為鋼性固定術后殘留肩關節(jié)疼痛有較高的發(fā)生率[11]，而Endobutto袢板鋼是模擬原有喙鎖韌帶的結構進行解剖意義上重建來達到肩鎖關節(jié)的柔性固定，明顯減少了術后肩關節(jié)疼痛的并發(fā)癥，因此Endobutto袢板鋼適用于青壯年的新鮮或陳舊性的肩鎖關節(jié)脫位，不適合用于有骨質疏松、鎖骨外側端和喙突比較小的患者。在臨床上應根據(jù)醫(yī)師和患者的實際情況來合理選擇使用合理的內固定。

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（收稿日期：2014-02-12本文編輯：任念）