劉恒軍+閆傳真+關(guān)靖宇

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽110016)

[摘要]目的：探討牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)在顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后患者的應(yīng)用。方法：回顧性分析2013年1月到2013年11月重癥神經(jīng)外科26例顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后應(yīng)用牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者資料，對(duì)手術(shù)時(shí)間、安全性、并發(fā)癥等進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：26例行經(jīng)皮氣管切開術(shù)，手術(shù)時(shí)間除1例因局部解剖異常持續(xù)約15min，其余25例平均時(shí)間7.3±3.4min。平均術(shù)中出血量2.4±1.9mL。術(shù)后近期并發(fā)癥術(shù)后出血1例；術(shù)后皮下氣腫1例；無術(shù)后感染、套管脫落、痰痂形成阻塞套管、低氧血癥及皮下血腫。感染、套管脫落、痰痂形成阻塞套管、低氧血癥等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥未發(fā)生。結(jié)論：牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有出血少，時(shí)間短，安全性高特點(diǎn)，適用于顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后患者，解決了術(shù)后患者頭部不能扭曲，不能過度屈伸，須軸線翻身但又需要?dú)夤芮虚_的矛盾。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮氣管切開術(shù)；傳統(tǒng)氣管切開術(shù)；人工氣道；顱頸交界區(qū)；顱后窩

中圖分類號(hào)：R651文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-037-03

DOI：10.11876/mimt201404012

Application of horns percutaneous tracheostomy in the patients after posterior fossa and craniocervical junction surgeryLIU Heng-Jun，YAN Chuan-Zhen，GUAN Jing-Yu.

（Department of Neurosurgery, the General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110016, Liaoning Province, China）

[Abstract]Objective：To investigate the application of horns percutaneous tracheostomy in the patients after posterior fossa and craniocervical junction surgery. Methods：253 cases of tracheotomy patients were selected from the Department of Severe Neurosurgery between January 2013 and November 2013, and a retrospective analysis was performed on 26 cases of postoperative posterior fossa and craniocervical junction patients with horns percutaneous tracheostomy to analyze the operation time, safety and complications. Results：26 postoperative posterior fossa and craniocervical junction patients were treated with percutaneous tracheostomy, and the mean operation time of 25 patients was 7.3±3.4 minutes, except one patient with the operation time of 15 minutes due to the local anatomic abnormality. The mean intraoperative blood loss was 2.4±1.9 mL. The postoperative short-term complications: one cases of postoperative bleeding, no postoperative infection, no casing off, no formation of sputum that blocking casing, no postoperative hypoxemia; one case of postoperative subcutaneous emphysema, and no postoperative subcutaneous hematoma. Postoperative long-term complications: infection in 0 case; casing off in 0 case; sputum formation that blocking casing in 0 case and postoperative hypoxemia in 0 case. Conclusions：Horns percutaneous tracheostomy has the advantages of less bleeding, short time and high security, which is suitable for the patients with posterior fossa and craniocervical junction surgery, as it can help the patient that can not head distorted or excessive flexion and extension, and can solve the contradiction in the patients that need axis turn but required tracheotomy.

[Key words]percutaneous tracheostomy；traditional tracheostomy；artificial airway；craniocervical junction；posterior fossa重癥顱頸交界區(qū)術(shù)后患者常需要?dú)夤芮虚_以保證呼吸道通暢。但對(duì)于顱頸交界區(qū)手術(shù)的病人術(shù)后應(yīng)注意固定好頭部，不能扭曲，不能過度屈伸，做到軸線翻身。這是因?yàn)轱B后窩手術(shù)后一般伴隨顱內(nèi)容物減少，位于顱后窩重要的解剖結(jié)構(gòu)，在頸部過度屈伸時(shí)可能會(huì)造成這些結(jié)構(gòu)移位，尤其是伴隨時(shí)間延長出現(xiàn)移位的可能性愈大，嚴(yán)重者甚至危及生命。

開放式氣管切開術(shù)（OT）可以回溯到古埃及時(shí)代，14世紀(jì)時(shí)被再次發(fā)現(xiàn)并得到了進(jìn)一步應(yīng)用。該手術(shù)應(yīng)用于上呼吸道阻塞的救治以及需要進(jìn)行長期維持通氣患者。在過去一個(gè)世紀(jì)中手術(shù)過程沒有太大改變，但已形成幾種不同臨床手術(shù)方式。開放式氣管切開術(shù)要求患者在手術(shù)中體位取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位[1-2]。這與重癥顱頸交界病變術(shù)后患者對(duì)頸部體位的要求相矛盾。

1985年，由Ciaglia改進(jìn)形成一種新手術(shù)方法：經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）。近年來，由PT替代傳統(tǒng)的OT術(shù)式越來越被接受。特別是近期出現(xiàn)的牛角型經(jīng)皮氣管切開，因其對(duì)頸部暴露要求不高，操作簡單安全，十分適合重癥顱頸交界病變術(shù)后患者氣管切開的應(yīng)用。本文回顧性分析牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)在顱頸交界區(qū)術(shù)后患者的應(yīng)用效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供指導(dǎo)。

1資料及方法

1.1一般資料

2013年1月到2013年11月神經(jīng)外科住院患者中總計(jì)有253例應(yīng)用牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)。其中顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后患者26人。男性19人，女性7人。聽神經(jīng)瘤切除術(shù)1例；延髓血管母細(xì)胞瘤，行后正中入路四腦室內(nèi)占位性病變切除術(shù)2例；右側(cè)顳頂枕葉占位，行幕上開顱右側(cè)顳頂枕葉占位切除術(shù)2例；小腦半球出血4例；枕葉腦出血5例；腦出血破入腦室9例；重度閉合性顱腦損傷3例。

1.2方法

（1）術(shù)前給與濃度為45%氧氣持續(xù)3min。（2）體位：由于顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后患者局部的特殊性，頸部不適于過伸位，患者取仰臥位，氣管切開患者肩下墊枕，并且后枕部墊枕，調(diào)整合適高度使頸部處于輕度伸位，并能暴露頸部。（3）消毒、鋪巾及麻醉：常規(guī)消毒。鋪無菌洞巾。1％利多卡因環(huán)狀軟骨下至胸骨上窩頸前正中浸潤麻醉，選擇胸骨上切跡向上一橫指與環(huán)狀軟骨之間無明顯血管搏動(dòng)區(qū)域，穿刺進(jìn)針至氣管內(nèi)壁浸潤麻醉。（4）采用牛角型經(jīng)皮氣管切開組件，10mL注射器抽取2mL生理鹽水，連接穿刺套管針于胸骨上切跡上一橫指處氣管正前方垂直于皮膚負(fù)壓進(jìn)針，見到氣泡流暢抽入注射器后，繼續(xù)向前進(jìn)針1.5mm。將外套管送入氣管并拔出穿刺針芯。內(nèi)含有生理鹽水的注射器連接外套管進(jìn)行回抽以確定外套管頭位于氣管內(nèi)。（5）沿外套管插入J型導(dǎo)絲，鉤端向心。深度≥15 cm，退出外套管，保留導(dǎo)絲。（6）沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁，退出擴(kuò)張器。（7）穿刺點(diǎn)皮膚左右各做0.5-0.8cm切口。（8）沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管（安全擴(kuò)張突起 靠近頸端），直到導(dǎo)管上的安全擴(kuò)張突起插入皮膚。（9）沿?cái)U(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管送入牛角型擴(kuò)張器，頂住擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管的突起，單步進(jìn)行擴(kuò)張，直至牛角型擴(kuò)張器上部黑色標(biāo)記到達(dá)皮膚。（10）固定導(dǎo)絲和導(dǎo)管，然后小幅度反復(fù)抽動(dòng)幾次牛角型擴(kuò)張器，將器官擴(kuò)張到合適的大小。（11）移出牛角型擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣管套管，拔出置管器，留氣切套管于原位。（12）吸痰并確認(rèn)呼吸通暢后，固定氣管套管。

2結(jié)果

26例行牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)，手術(shù)時(shí)間除1例手術(shù)因局部解剖異常持續(xù)約15min，其余25例平均時(shí)間7.3±3.4min。平均術(shù)中出血量2.4±1.9mL。術(shù)后近期并發(fā)癥：術(shù)后出血及皮下氣腫各1例；術(shù)后感染、套管脫落、痰痂形成阻塞套管、術(shù)后低氧血癥及皮下血腫均為0例。未發(fā)生感染、套管脫落、痰痂形成阻塞套管、低氧血癥等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中無死亡。術(shù)后病人死亡（非經(jīng)皮氣管切開術(shù)直接導(dǎo)致）2例，死因分別為右側(cè)枕葉腦內(nèi)血腫合并腦疝1例，重型閉合性顱腦損傷1例。

3討論

由Ciaglia改進(jìn)的經(jīng)皮氣管切開術(shù)，因相對(duì)傳統(tǒng)的開放式氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，安全，有效等特點(diǎn)，越來越被廣泛的接受，應(yīng)用也越開越廣[3-4]。

顱頸交界區(qū)病變術(shù)后患者，因其對(duì)頸部體位要求高，對(duì)這類患者進(jìn)行傳統(tǒng)開放式氣管切開風(fēng)險(xiǎn)大。牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作時(shí)間短，同時(shí)體位擺放上也可以妥協(xié)，不必使頸部完全處于過伸位，降低了風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率。

對(duì)于經(jīng)皮氣管切開術(shù)中發(fā)生意外情況的處理及預(yù)防我們的建議是：1.術(shù)中出血：可以通過局部壓迫進(jìn)行止血。2.術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥：如手術(shù)不順利立刻退出擴(kuò)開器并緊急行氣管插管；低氧血癥的預(yù)防：①術(shù)前給與高流量吸氧持續(xù)3min；②對(duì)于術(shù)前伴有氣管插管的病人待氣管前壁擴(kuò)開后再拔出氣管插管；③牛角擴(kuò)開器進(jìn)入氣管內(nèi)時(shí)，盡可能減少其在氣管內(nèi)的停留時(shí)間。3.術(shù)中低血壓的預(yù)防：如果給與鎮(zhèn)靜劑則要注意其用量，以及泵入時(shí)間。4.術(shù)后出現(xiàn)切口感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后止血徹底，清潔術(shù)區(qū)。5.意外脫管：調(diào)整繃帶使之松緊合適，并將繃帶接頭處固定牢靠。6.皮下氣腫與血腫的預(yù)防：選擇合適的穿刺點(diǎn)，避免在有明顯的血管搏動(dòng)穿刺處進(jìn)針，穿刺點(diǎn)選擇避免過度靠下貼近胸骨上窩上切跡。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)通常又包括牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)和經(jīng)皮氣管旋切術(shù)，牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)本文方法部分已論及，經(jīng)皮氣管旋切術(shù)與其不同點(diǎn)在于氣管前壁及肌層是通過旋轉(zhuǎn)擴(kuò)開器擴(kuò)開，與牛角型擴(kuò)開方式相比，需要向下用力過程及周邊旋轉(zhuǎn)切割得過程。對(duì)比兩種術(shù)式，牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)較經(jīng)皮氣管旋切術(shù)損傷小、出血少，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，占據(jù)優(yōu)勢。不容易出現(xiàn)因氣管壁硬化導(dǎo)致手術(shù)失敗。在擴(kuò)張氣管前組織及器官前壁過程中，對(duì)氣管前壁的壓迫小。在氣管套管與引導(dǎo)器進(jìn)入氣管內(nèi)時(shí)對(duì)氣管后壁的直接損害小。因?yàn)榻?jīng)皮氣管旋切術(shù)的引導(dǎo)器是直的，往往尖端在進(jìn)入氣管內(nèi)時(shí)緊貼氣管后壁，并在外力的作用下沿導(dǎo)絲向下滑動(dòng)，對(duì)氣管后壁的作用分力大，容易造成后壁的損傷。

雖然牛角型氣管切開具有對(duì)頸部后仰要求不高，安全、時(shí)間短等特點(diǎn)，但由于顱頸交界區(qū)術(shù)后患者顱后窩保護(hù)缺失，行氣管切開時(shí)應(yīng)常規(guī)備有搶救設(shè)備，如氣管插管及呼吸機(jī)。本組患者也有2例小腦出血術(shù)后患者在氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸驟停，經(jīng)立即搶救病人隨后恢復(fù)自主呼吸，完成了氣管切開。此類患者中出現(xiàn)呼吸驟停的原因可能與頭部過度后仰，在重力以及疼痛刺激下導(dǎo)致的病人躁動(dòng)，從而使腦組織易發(fā)生微小移位相關(guān)[6]。

有文獻(xiàn)報(bào)道早期 PDT治療原發(fā)性腦干出血療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用[7-8]。本研究結(jié)果顯示牛角型經(jīng)皮氣管切開術(shù)應(yīng)用于顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后患者能協(xié)調(diào)術(shù)后患者的體位擺放以及搬動(dòng)的禁忌，安全性高。在重癥神經(jīng)外科中對(duì)顱后窩及顱頸交界區(qū)術(shù)后患者進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開可以取代傳統(tǒng)的開放式氣管切開術(shù)[9]。

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