丁長(zhǎng)青+許若峰+王文生+孫迎迎+羅慧+代蘭蘭

（江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700）

[摘要]目的：探討低場(chǎng)MRI對(duì)膝周慢性骨髓炎與骨肉瘤的鑒別診斷價(jià)值。方法：回顧性分析臨床證實(shí)的膝周長(zhǎng)骨慢性骨髓炎（15例）和骨肉瘤（6例）0.35T MRI資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果：兩組均有骨破壞及骨硬化。病變散在條片狀分布，半影征、骨周大量積液征、竇道征為慢性骨髓炎較為特異的征象；而病變較連續(xù)分布并呈僵硬征及Codman 三角征更多見于骨肉瘤。結(jié)論：熟悉膝周慢性骨髓炎與骨肉瘤的低場(chǎng)MRI表現(xiàn)特點(diǎn)有助于診斷及鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞]慢性骨髓炎；骨肉瘤；膝；磁共振成像；鑒別診斷

中圖分類號(hào)：R681文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-029-03

DOI：10.11876/mimt201404009

Low field MRI in the differential diagnosis of chronic osteomyelitis and osteosarcoma around the kneeDING Chang-qing，XU Ruo-feng，WANG Wen-sheng，SUN Ying-ying，LUO Hui，DAI Lan-lan.（Department of Imaging, Peoples Hospital of Fengxian, Fengxian 221700, China）

[Abstract]Objective：To investigate the value of low field MRI in the differential diagnosis of chronic osteomyelitis with osteosarcoma around the knee. Method：A retrospective review of the 0.35T MRI data of chronic osteomyelitis (15 cases) and osteosarcoma (6 cases) confirmed clinically,the related literatures were also reviewed. Results：All patients were with bone destruction and bone sclerosis.The lesions scattered patchy distribution，“Penumbra sign”, “Sinus sign” and “Mass effusion around the bone syndrome” were more specific signs of chronic osteomyelitis. The lesions showed continuous distribution,presenting as “Stiff sign” and “Codman triangle sign” were more common in osteosarcoma. Conclusion：Understanding the low field MRI features is helpful to the diagnosis and differential diagnosis of chronic osteomyelitis and osteosarcoma around the knee.

[Key words]chronic osteomyelitis；osteosarcoma；knee；magnetic resonance imaging；differential diagnosis慢性骨髓炎部分臨床表現(xiàn)不典型，其發(fā)病年齡和部位也難以和骨肉瘤鑒別。現(xiàn)收集2007年5月～2013年10月我院收治、經(jīng)臨床證實(shí)的膝關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)骨慢性骨髓炎15例和骨肉瘤6例資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析其0.35T MRI表現(xiàn)，尤其是較為特異性的征象，旨在提高診斷及鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料

膝關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)骨慢性骨髓炎15例，其中男6例，女9例，年齡10～70歲，平均43.5±3.8歲；骨肉瘤6例，年齡13～22歲，平均17.2±1.4歲。入院時(shí)主要癥狀：均伴部位不同程度疼痛，11例伴軟組織腫脹，皮膚瘺口4例。有低熱史3例。患處有外傷史5例。癥狀出現(xiàn)至MRI檢查時(shí)間：慢性骨髓炎病例10周～20年，平均6.6年；骨肉瘤病例：3周～5周，平均16天。所有病例均經(jīng)涂片及細(xì)菌培養(yǎng)、活檢或手術(shù)病理等證實(shí)。

1.2檢查及圖像評(píng)價(jià)方法

使用沈陽中基AG3500型0.35T低場(chǎng)MRI機(jī)，正交膝線圈。掃描方位及序列以矢狀位及冠狀位自旋回波（SE）T1WI、快速自旋回波（FSE）T2WI為主，部分輔以軸位，部分病例加掃壓脂及質(zhì)子序列。采用基于較大視野快速掃描方案進(jìn)行掃描，主要掃描參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/15～17），T2WI（TR/TE為3000～3600/120～145），激勵(lì)次數(shù)1次，層厚3～7mm（軸位層厚5～7mm，矢狀位及冠狀位3～5mm），掃描野：28～33cm，層間距0.5～1mm。由2名高年資診斷醫(yī)師共同讀片，重點(diǎn)觀察累及病變部位范圍、形態(tài)信號(hào)特點(diǎn)、周圍伴發(fā)的病變等。結(jié)合文獻(xiàn)重點(diǎn)分析相對(duì)較為特異性的征象。

2結(jié)果

2.1病變部位及累及范圍

均為單骨受累，骨髓炎15例中，均為骨干近干骺端累及，累及脛骨上段10例（圖1），股骨下段5例（圖2）；骨肉瘤6例中，累及脛骨上段4例（圖3），股骨下段2例。15例骨髓炎，2例累及骨骺,6例骨肉瘤中，3例跨越骺板累及骨骺。余均位于骨干、鄰近膝關(guān)節(jié)周圍。病變累及骨干上下范圍：6.9cm～27.5cm，平均10.2cm。

圖1慢性骨髓炎冠狀位T1WI

中低信號(hào)周圍更低信號(hào)影環(huán)繞，箭頭所示即半影征

圖2（a）冠狀位T1WI圖2（b）矢狀位T2WI

圖2慢性骨髓炎（病變骨干周圍大量積液）

2.2骨破壞及骨皮質(zhì)增厚情況

全部病例均見不同程度的骨破壞及骨皮質(zhì)增厚。其中骨肉瘤病例中伴新生骨破壞，形成“Codman 三角征”2例（圖3）。

圖3（a）矢狀位T1WI 圖3（b）矢狀位T2WI

圖3骨肉瘤病例（箭頭所示為Codman 三角征）

2.3髓腔形態(tài)信號(hào)改變

24例中骨干髓腔變窄14例（骨髓炎13例，骨肉瘤1例），增寬1例（骨肉瘤1例）。

病灶多呈不同程度的T1WI低T2WI高信號(hào)。其中本組慢性15例骨髓炎病變均呈散在條片狀分布（圖1,2），6例骨肉瘤病變均呈較連續(xù)分布并邊界清晰、僵硬（圖3）。

骨髓炎病例中還可見髓腔死骨形成（4例），髓腔內(nèi)膿腫（13例）。表現(xiàn)為“半影征”12例，即T1WI中低信號(hào)的膿腫和骨質(zhì)硬化帶間相對(duì)高信號(hào)過渡區(qū)的出現(xiàn)（圖1）。

2.4周圍軟組織情況

全部病例均伴軟組織腫脹，其中慢性骨髓炎病例伴“竇道征”（4例）、伴“骨周大量積液征”1例（圖2）。

3討論

慢性骨髓炎可由血行播散而來，也可急性骨髓炎遷延不愈、局部骨創(chuàng)傷術(shù)后抗感染治療的不完全等繼發(fā)而來[1]。本組慢性骨髓炎病例中，33%為創(chuàng)傷后處置不當(dāng)繼發(fā)而來。慢性骨髓炎影像上易誤診為骨腫瘤，尤其是骨肉瘤等[2-3]。

本組慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及脛骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤則達(dá)到50%累及骨骺，可能與腫瘤的侵襲性較炎癥更強(qiáng)有關(guān)[2]。本組炎癥及腫瘤均伴骨質(zhì)破壞或硬化、骨皮質(zhì)肥厚。炎性破壞的病理基礎(chǔ)可能為淤血、水腫、炎細(xì)胞滲出及炎性介質(zhì)釋放所致；骨肉瘤則為腫瘤細(xì)胞釋放透明質(zhì)酸酶致骨組織溶解、破壞[2]。本組骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反應(yīng)被腫瘤破壞形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮質(zhì)增厚多自然、連續(xù)[3-5]。本組骨髓炎病例多呈條片狀分布、病變散在，而骨肉瘤則連續(xù)分布、界清而僵硬。本組13例（87%）可見Brodie 膿腫形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），該征被認(rèn)為亞急性及慢性骨髓炎較為特異性的征象，對(duì)感染診斷的特異率達(dá)到96%[6]。本組1例慢性骨髓炎病例患病骨干周圍大量積液征，有研究認(rèn)為骨周大量積液積膿（可表現(xiàn)為脂液平）、形成較為規(guī)則的膿腫樣囊腔，易于與腫瘤不規(guī)則壞死的囊腔相鑒別[7]。而慢性骨髓炎軟組織竇道形成更為感染特征性表現(xiàn)[1-5,7]。

盡管MRI對(duì)死骨及骨質(zhì)硬化顯示相比X線及CT欠佳, 但MRI對(duì)骨與軟組織的病理改變極具敏感性，可精確顯示病變累及范圍，尤其是出骨髓中炎性水腫改變。

有作者認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷等所致的慢性骨髓炎，X線應(yīng)作為首選檢查以獲得基本信息，但其提供的信息常不充足，此時(shí)MRI是較好的選擇[8]。另外，對(duì)于慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是較好選擇[9]。

總之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鑒別慢性骨髓炎及骨肉瘤，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療和療效評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1]葉靖,王建平,許乙凱,等.亞急性和慢性骨髓炎的MRI診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,18(12):906-908.

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[9]Kennedy MT, Murphy T, Murphy M, et al.Whole body MRI in the diagnosis of chronic recurrent multifocal osteomyelitis[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(4):461-464.

本組慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及脛骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤則達(dá)到50%累及骨骺，可能與腫瘤的侵襲性較炎癥更強(qiáng)有關(guān)[2]。本組炎癥及腫瘤均伴骨質(zhì)破壞或硬化、骨皮質(zhì)肥厚。炎性破壞的病理基礎(chǔ)可能為淤血、水腫、炎細(xì)胞滲出及炎性介質(zhì)釋放所致；骨肉瘤則為腫瘤細(xì)胞釋放透明質(zhì)酸酶致骨組織溶解、破壞[2]。本組骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反應(yīng)被腫瘤破壞形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮質(zhì)增厚多自然、連續(xù)[3-5]。本組骨髓炎病例多呈條片狀分布、病變散在，而骨肉瘤則連續(xù)分布、界清而僵硬。本組13例（87%）可見Brodie 膿腫形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），該征被認(rèn)為亞急性及慢性骨髓炎較為特異性的征象，對(duì)感染診斷的特異率達(dá)到96%[6]。本組1例慢性骨髓炎病例患病骨干周圍大量積液征，有研究認(rèn)為骨周大量積液積膿（可表現(xiàn)為脂液平）、形成較為規(guī)則的膿腫樣囊腔，易于與腫瘤不規(guī)則壞死的囊腔相鑒別[7]。而慢性骨髓炎軟組織竇道形成更為感染特征性表現(xiàn)[1-5,7]。

盡管MRI對(duì)死骨及骨質(zhì)硬化顯示相比X線及CT欠佳, 但MRI對(duì)骨與軟組織的病理改變極具敏感性，可精確顯示病變累及范圍，尤其是出骨髓中炎性水腫改變。

有作者認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷等所致的慢性骨髓炎，X線應(yīng)作為首選檢查以獲得基本信息，但其提供的信息常不充足，此時(shí)MRI是較好的選擇[8]。另外，對(duì)于慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是較好選擇[9]。

總之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鑒別慢性骨髓炎及骨肉瘤，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療和療效評(píng)價(jià)。

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本組慢性骨髓炎及骨肉瘤病例均位于膝周、主要累及股骨及脛骨，骨髓炎中13%累及骨骺，骨肉瘤則達(dá)到50%累及骨骺，可能與腫瘤的侵襲性較炎癥更強(qiáng)有關(guān)[2]。本組炎癥及腫瘤均伴骨質(zhì)破壞或硬化、骨皮質(zhì)肥厚。炎性破壞的病理基礎(chǔ)可能為淤血、水腫、炎細(xì)胞滲出及炎性介質(zhì)釋放所致；骨肉瘤則為腫瘤細(xì)胞釋放透明質(zhì)酸酶致骨組織溶解、破壞[2]。本組骨肉瘤中2例（33%）伴“Codman 三角征，即新生骨膜反應(yīng)被腫瘤破壞形成[4]。而慢性骨髓炎骨皮質(zhì)增厚多自然、連續(xù)[3-5]。本組骨髓炎病例多呈條片狀分布、病變散在，而骨肉瘤則連續(xù)分布、界清而僵硬。本組13例（87%）可見Brodie 膿腫形成，其中12例伴“半影征（Penumbra sign），該征被認(rèn)為亞急性及慢性骨髓炎較為特異性的征象，對(duì)感染診斷的特異率達(dá)到96%[6]。本組1例慢性骨髓炎病例患病骨干周圍大量積液征，有研究認(rèn)為骨周大量積液積膿（可表現(xiàn)為脂液平）、形成較為規(guī)則的膿腫樣囊腔，易于與腫瘤不規(guī)則壞死的囊腔相鑒別[7]。而慢性骨髓炎軟組織竇道形成更為感染特征性表現(xiàn)[1-5,7]。

盡管MRI對(duì)死骨及骨質(zhì)硬化顯示相比X線及CT欠佳, 但MRI對(duì)骨與軟組織的病理改變極具敏感性，可精確顯示病變累及范圍，尤其是出骨髓中炎性水腫改變。

有作者認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷等所致的慢性骨髓炎，X線應(yīng)作為首選檢查以獲得基本信息，但其提供的信息常不充足，此時(shí)MRI是較好的選擇[8]。另外，對(duì)于慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎病例，全身MRI是較好選擇[9]。

總之，由于MRI可以多方位、多序列成像, 有利于鑒別慢性骨髓炎及骨肉瘤，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療和療效評(píng)價(jià)。

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