渠 浩 杜燕夫 李敏哲 張峪東 沈 薦

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科，北京 100020)

·短篇論著·

腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中近端腸管血運障礙的原因分析(附17例報告)

渠 浩 杜燕夫*李敏哲 張峪東 沈 薦

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科，北京 100020)

目的探討腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中出現(xiàn)近端腸管血運障礙的原因。方法2009年10月～2013年10月311例腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中，出現(xiàn)吻合口近端腸管血運改變17例，采取溫生理鹽水濕敷，0.5%普魯卡因溶液5～10 ml做系膜封閉，或?qū)⒖梢赡c管標記后還納入腹腔等保守治療措施。結(jié)果吻合口近端腸管血運障礙原因：3例結(jié)腸系膜血管解剖變異，14例手術(shù)操作不當。12例腸管血運恢復(fù)正常，5例仍然出現(xiàn)近端腸管缺血性壞死，行壞死腸段切除術(shù)。17例術(shù)后均未發(fā)生吻合口出血、壞死或吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后無任何不適，半年后復(fù)查腸鏡：吻合口直徑、顏色，腸壁血運均正常。9例加做保護性造口，術(shù)后6個月行造口還納術(shù)，術(shù)后腸道功能正常。結(jié)論腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中近端腸管血運障礙與結(jié)腸系膜血管的解剖學因素及手術(shù)操作不當有關(guān)。

腹腔鏡； 直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)； 并發(fā)癥

歷經(jīng)十余年的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已普及，很多技術(shù)瓶頸也逐步突破，但仍有一些問題困擾著手術(shù)醫(yī)生。腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中吻合口近端腸管血運障礙就是其中之一，一旦發(fā)生，增加術(shù)后吻合口漏的風險。我科2009年10月～2013年10月完成腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)311例，出現(xiàn)吻合口近端腸管血運改變17例(5.5%)，本文對腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)中吻合口近端腸管血運障礙的原因及對策進行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡56～79歲，中位年齡65歲。腫瘤位置：乙狀結(jié)腸下段4例，直腸與乙狀結(jié)腸交界處6例，直腸上段5例，直腸中段2例。術(shù)前分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例。術(shù)前腸鏡病理證實均為腺癌。

1.2 方法

17例均施行腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)[1]。離斷結(jié)腸系膜后，2例在腹腔內(nèi)見吻合口近端腸管血運障礙，15例在腹腔外操作時發(fā)現(xiàn)腸壁缺血，表現(xiàn)為節(jié)段性顏色發(fā)暗，進而變黑，腸壁失去彈性、光澤、蠕動能力。腹腔鏡下判斷腸管生機，對于結(jié)腸來說特征性的表現(xiàn)是腸壁失張力，正常結(jié)腸袋形態(tài)消失，腸壁變平，成囊狀。發(fā)現(xiàn)血運改變后，我們采取以下措施：溫生理鹽水紗布濕敷腸管；0.5%普魯卡因溶液5～10 ml做腸管系膜封閉；同時將血運改變腸管標記后還納入腹腔，觀察至少15 min。12例血運改善，色澤、彈性及蠕動能力恢復(fù)，繼續(xù)按預(yù)定步驟完成腸吻合術(shù)，其中4例由于局部近端腸壁顏色仍較正常發(fā)暗，考慮為靜脈回流受影響，加做保護性末端回腸造瘺。末端回腸造瘺選擇距回盲部60 cm左右的回腸，經(jīng)左下腹的輔助切口提出，可行單腔造瘺，也可行雙腔造瘺。5例經(jīng)上述處理后，吻合口近端腸襻血運無改善，完全失去彈性、光澤、蠕動能力，考慮已壞死，行壞死腸段切除，其中3例由于壞死腸襻較廣泛，在游離脾曲結(jié)腸后行腸吻合術(shù)；2例由于乙狀結(jié)腸部分壞死，較為局限，且乙狀結(jié)腸本身較長，未游離脾曲，行近端部分乙狀結(jié)腸切除再吻合術(shù)。此5例均加做保護性末端回腸造瘺。

2 結(jié)果

近端腸管血運改變的部位：部分降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸3例，部分乙狀結(jié)腸14例。12例經(jīng)生理鹽水濕敷、腸系膜封閉后腸管血運恢復(fù)正常，5例仍然出現(xiàn)近端腸管缺血性壞死，行壞死腸段切除術(shù)。17例術(shù)后均未發(fā)生吻合口出血、壞死或吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后無任何不適，半年后復(fù)查腸鏡：吻合口直徑、顏色，腸壁血運均正常。9例加做保護性末端回腸造瘺者，術(shù)后6個月行造口還納術(shù)，術(shù)后腸道功能正常。

3 討論

腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中導致近端腸管血運障礙的因素主要有2個方面：①結(jié)腸系膜血管的解剖學因素，具體來說是指結(jié)腸系膜邊緣血管弓的解剖變異，如Griffiths關(guān)鍵點的變異，本組3例考慮與這一因素有關(guān)；②手術(shù)過程中操作不當?shù)囊蛩?，本組14例，包括術(shù)中誤傷邊緣動脈(2例)，體外操作部分對系膜過度的牽拉、捻挫或卡壓(12例)。

3.1 影響近端腸管血運的解剖學因素

結(jié)腸壁的直接血供來源是邊緣血管弓[2]，所謂邊緣血管弓是指連接各主要結(jié)腸干血管的一條通道，各主要結(jié)腸干血管首先注入到邊緣血管弓，再由血管弓發(fā)出直血管營養(yǎng)腸壁。如果術(shù)中我們結(jié)扎了一支甚至兩支結(jié)腸干血管，只要邊緣血管弓的完整性能得以保留，就不會出現(xiàn)相應(yīng)腸襻的缺血壞死。也就是說，邊緣血管弓的完整性、通暢性、灌注性(直徑)是決定腸管存活率的關(guān)鍵。

邊緣血管弓在不同區(qū)段粗細不等、搏動強弱不一，有時甚至中斷，對結(jié)腸的切除、吻合造成影響，最常見的三處吻合不全區(qū)域：①回結(jié)腸動脈與右結(jié)腸動脈之間；②中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈之間的Griffiths關(guān)鍵點；③乙狀結(jié)腸動脈最下支與直腸上動脈之間的 Sudeck危險區(qū)[3，4](圖1)。

對于腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)有較大影響的是脾曲的Griffiths關(guān)鍵點。Griffiths關(guān)鍵點是指橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣血管弓在脾曲處的吻合。圖2是吻合存在，圖3是吻合薄弱，圖4是吻合缺如。文獻【5，6】報道吻合存在、吻合薄弱、吻合缺如的比例分別是48%、9%、43%。對于吻合缺如甚至吻合薄弱的病人，如果我們術(shù)中高位結(jié)扎腸系膜下動脈(inferior mesentery artery, IMA)主干，那么近端腸管，包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸出現(xiàn)血運障礙的風險就會增加。

本組3例術(shù)中部分降結(jié)腸及全部近端乙狀結(jié)腸缺血性改變，經(jīng)保守治療后仍有腸壞死，行壞死腸襻切除(圖5)，這3例的特點是缺血壞死腸襻的范圍較為廣泛，考慮與Griffiths點的吻合缺如或吻合薄弱有關(guān)。故在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)中，術(shù)中選擇低位處理IMA(圖6)[7]，保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery, LCA)，是克服這一解剖變異所致風險的措施。當然即使是低位結(jié)扎IMA也應(yīng)遵循CME的原則：結(jié)扎血管時解剖到上一級血管的主干，同時徹底清掃IMA起始部至LCA起始部之間的中央淋巴結(jié)[8～10]。

3.2 影響近端腸管血運的手術(shù)操作因素及教訓

本組14例與手術(shù)操作有關(guān)，其中2例術(shù)中經(jīng)保守治療后因吻合口近端乙狀結(jié)腸部分缺血壞死而行壞死腸段切除。這2例的特點是壞死腸襻較為局限，術(shù)中即證實在處理IMA后，因過度向腸壁方向游離系膜導致邊緣動脈弓損傷，從而引起自邊緣動脈弓受損處到預(yù)切斷處的近端腸管血運障礙。術(shù)中腹腔鏡下處理IMA后，應(yīng)沿IMA的走行投影方向，斜行向下向直腸壁方向游離系膜，切勿垂直向腸壁方向處理，在清掃系膜淋巴結(jié)的同時保留近端邊緣動脈弓的完整性，直到預(yù)切斷腸壁處。余12例因腸管及系膜提出體外后過度牽拉、捻挫，使腸壁及系膜血管血栓形成，引起血運障礙；或由于輔助切口過小或切口保護器直徑較小，系膜較為肥厚，體外操作時對系膜卡壓時間較長而引起血運障礙。術(shù)中應(yīng)提倡輕柔操作，避免過度牽拉、捻挫；輔助切口大小應(yīng)該適當，不能對組織造成卡壓。

圖1 箭頭所示為Sudeck危險區(qū) 圖2 吻合存在[5] 圖3 吻合薄弱[5] 圖4 吻合缺如[5] ANAST：吻合；MC：結(jié)腸中動脈；ALC：左結(jié)腸動脈升支； MA：邊緣動脈 圖5 箭頭所指的是正常腸管與缺血腸管的分界線，壞死結(jié)腸管壁失張力，正常結(jié)腸袋形態(tài)消失，色澤發(fā)暗 圖6 1為高位結(jié)扎腸系膜下動脈的位置；2為保留左結(jié)腸動脈的低位處理的位置[7]

3.3 處理措施

術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸管血運障礙，應(yīng)采取措施恢復(fù)腸管的生機，常用的措施包括：緩解較小的輔助切口或切口保護器對系膜的壓迫；溫生理鹽水濕敷系膜；普魯卡因溶液做系膜封閉；將可疑腸管標記后還納入腹腔，觀察至少15 min。經(jīng)過一段時間的觀察后重新判斷腸管生機，如果恢復(fù)正?？砂搭A(yù)定步驟完成吻合；如經(jīng)再次判斷，證實腸管壞死，應(yīng)切除壞死腸襻，再行腸吻合術(shù)，多數(shù)情況下需要進一步游離脾曲結(jié)腸方可完成吻合。如果對吻合口仍有疑慮，可行保護性末端回腸造瘺。

1 中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版).中華胃腸外科雜志,2009, 12 (5):310-312.

2 苗登順,時長軍.結(jié)腸邊緣動脈的應(yīng)用解剖.蘇州大學學報(醫(yī)學版),1988,8(4):279-281.

3 程邦昌,昌 盛,黃 杰,等.結(jié)腸代食管術(shù)中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)的研究.中華醫(yī)學雜志,2006,86(21):1453-1456.

4 van Tonder JJ, Boon JM, Becker JH, et al. Anatomical considerations on Sudeck’s critical point and its relevance to colorectal surgery. Clin Anat,2007,20(4):424-427.

5 Meyers MA. Griffiths’ point: critical anastomosis at the splenic flexure. Significance in ischemia of the colon. AJR Am J Roentgenol,1976,126(1):77-94.

6 Kim HJ, Kim CH, Lim SW, et al. An extended medial to lateral approach to mobilize the splenic flexure during laparoscopic low anterior resection. Colorectal Dis,2013,15(2):e93-e98.

7 Buunen M, Lange MM, Ditzel M, et al. Level of arterial ligation in total mesorectal excision (TME): an anatomical study. Int J Colorectal Dis,2009,24(11):1317-1320.

8 王 杉,葉穎江.加強結(jié)腸癌手術(shù)規(guī)范化實施.中國實用外科雜志,2011,31(6):463-465.

9 Chin CC, Yeh CY, Tang R, et al. The oncologic benefit of high ligationof the inferior mesenteric artery in the surgical treatment of rectal orsigmoid colon cancer. Int J Colorectal Dis,2008,23(8):783-788.

10 劉蔭華，姚宏偉.第7版日本《大腸癌診療規(guī)范》解讀與結(jié)直腸癌手術(shù)實踐.中國實用外科雜志,2012,32(9):709-713.

(修回日期：2014-04-18)

(責任編輯：李賀瓊)

AnalysisoftheReasonsofHemodynamicDisorderofProximalColonSegmentduringLaparoscopicProctosigmoidSurgery:aReportof17Cases

QuHao,DuYanfu,LiMinzhe,etal.

DepartmentofSurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

ObjectiveTo investigate the reasons of hemodynamic disorder of proximal colon segment during laparoscopic proctosigmoid surgery.MethodsThe clinical data of 311 cases of laparoscopic proctosigmoid surgery performed from October 2009 to October 2013 in our department were reviewed. Hemodynamic disorder of proximal colon segment occurred in 17 cases. We carried out conservative treatment such as wet compress by warm physiological saline, mesentery block technique with 0.5% procaine solution (5-10 ml), and returning the marked questionable intestinal canal to abdominal cavity.ResultsThe hemodynamic disorder of proximal colon segments was due to anatomic variation of the meso colon vessels(3 cases) and improper surgical procedure(14 cases).The blood supply of colon segment recovered in twelve cases, and 5 cases underwent colectomy due to ischemic necrosis of proximal colon segment. No complications such as anastomotic leakage, bleeding or necrosis occurred in the 17 cases. The color, diameter of anastomotic stoma and blood supply of colon segment were normal under enteroscope 6 months after operation. Nine patients underqoing ileostomy

stoma-apothesis and intestinal function was normal after operation.ConclusionThe disorder of blood supply of proximal colon segment during laparoscopic proctosigmoid surgery is due to anatomic variation of mesocolon vascellum and the inappropriate operative procedure.

Laparoscopy; Proctosigmoid surgery; Complication

R656.9

：A

：1009-6604(2014)05-0458-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.022

2013-12-23)

*通訊作者，E-mail: qhqh0@sina.com