摘要：基于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化改革，湛江的大病醫(yī)療保障采取商業(yè)保險與社會保險結(jié)合的模式，通過商業(yè)健康保險機構(gòu)與政府部門合作運營管理大病醫(yī)療保障，顯著降低了城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例；其發(fā)揮市場機制為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障的政策理念和政府與商業(yè)保險機構(gòu)分工協(xié)作、共擔風險、共同運營管理的經(jīng)驗做法，具有普遍借鑒意義。大病醫(yī)療保障“湛江模式”也存在“一刀切”式的經(jīng)濟補償標準有悖公平、“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費”的重點未能反映“大病風險”的本質(zhì)以及繳費水平的差距不大、商業(yè)健康保險機構(gòu)參與深度和廣度不夠等不足。大病醫(yī)療保障是“特惠型”的保障制度，保障水平需要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，應(yīng)全面考量大病風險損失，分類評估家庭大病風險承受能力，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險機構(gòu)的大病風險管理職能，并根據(jù)大病風險損失的嚴重程度實施差異化補償標準，避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。

關(guān)鍵詞：大病風險；大病保險；大病醫(yī)療保障；基本醫(yī)療保險；醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化；災(zāi)難性醫(yī)療支出；“特惠型”保障制度；補償標準；補充醫(yī)療保險

中圖分類號：F840.613文獻標志碼：A文章編號：16748131（2014）04005011

一、引言

大病醫(yī)療保障制度是幫助居民和家庭抵御大病風險，減輕風險損失，體現(xiàn)社會互助共濟，促進社會公平正義的一項重要制度安排。2012年英國醫(yī)學雜志《柳葉刀》（The Lancet）發(fā)表的研究論文指出：2011年中國發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出（catastrophic health spending）的家庭比例為12.9%，農(nóng)村家庭發(fā)生比例（13.8%）高于城市家庭（10.9%），中西部地區(qū)家庭發(fā)生比例（13.3%）高于東部家庭（11.9%）。如何消除或降低大病風險的危害性，合理補償居民和家庭遭受的經(jīng)濟損失，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，促進居民和家庭的健康發(fā)展，已成為社會各界高度關(guān)注的重大民生問題。

地處粵西的湛江市率先在經(jīng)濟相對落后的地區(qū)探索城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障模式，逐步形成“政府購買、引入商保、政商分工、合作運營、放大保障、二次補償”的大病醫(yī)療保障模式，并在具體的運營實踐中取得許多值得借鑒的經(jīng)驗與做法，被醫(yī)改領(lǐng)域?qū)＜曳Q為“湛江模式”。“湛江模式”的探索與實踐推動了我國大病醫(yī)療保障政策的順利出臺，國家發(fā)展改革委員會等六部門于2012年8月聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，標志著我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障從地區(qū)局部試點階段上升為全面推廣實施的新階段。

隨著我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障邁入新的發(fā)展階段，深入理解大病風險的基本內(nèi)涵，梳理大病醫(yī)療保障各種模式的基本特征并對其保障效果予以分析，歸結(jié)主要實踐經(jīng)驗和啟示顯得尤為必要，而目前國內(nèi)的相關(guān)文獻還比較缺乏，研究也不夠深入、系統(tǒng)。有鑒于此，本文在探討大病風險的基本內(nèi)涵以及國外大病醫(yī)療保障主要模式的基礎(chǔ)上，以“湛江模式”為案例，分析其制度內(nèi)容與基本特征，并就其保障模式與保障效果展開討論，總結(jié)其經(jīng)驗與啟示，為我國大病醫(yī)療保障實踐和改革提供參考和借鑒。

曾理斌:大病醫(yī)療保障“湛江模式”的成效、經(jīng)驗與啟示二、大病風險與大病醫(yī)療保障模式

1．“大病風險”的基本內(nèi)涵

2007年4月，由中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），首次從醫(yī)學上界定了25種可以列入商業(yè)重大疾病保險的病種，這些疾病具有醫(yī)治花費巨大且在較長時間內(nèi)嚴重影響患者的正常工作和生活的基本特征。顯然，《規(guī)范》是從疾病的內(nèi)在特征出發(fā)，將嚴重損害人體健康、治療成本巨大的疾病風險界定為大病風險。但是，大病影響的不僅僅是人體機能，不但會對病患本人，也會對其家庭成員的正常生活造成嚴重干擾并帶來一系列經(jīng)濟后果（李哲，2008）。鑒于家庭內(nèi)部成員之間存在經(jīng)濟互助關(guān)系，家庭在保障大病風險、承擔家庭成員的大病風險損失方面占據(jù)重要地位并發(fā)揮積極的功能和作用，因此，有必要以“家庭”作為大病風險的暴露單位，并從經(jīng)濟學和風險管理的角度重新定義“大病風險”。

本文認為大病風險是指在一定的社會經(jīng)濟發(fā)展水平下，因疾病導致的最終損失超出家庭的經(jīng)濟承受能力的不確定性。即只有當疾病風險損失超出了家庭的經(jīng)濟承受能力時，才可歸屬于大病風險。因此，核算疾病風險損失和確立家庭經(jīng)濟承受能力標準是界定和有效管理大病風險的基本前提。一般來說，可以將疾病風險損失劃分為直接損失、間接損失和與時間因素相關(guān)的損失。與疾病預(yù)防和診療直接相關(guān)的費用可以歸類為直接損失，包括門診檢查費、診斷費、治療費、手術(shù)費、住院醫(yī)療費、醫(yī)藥耗材費等；因疾病預(yù)防和診療而引致的額外的費用可以歸類為間接損失，包括交通費、食宿費、看護費、康復費、健康咨詢費、病假收入損失等；與時間因素相關(guān)的損失通常包括長期護理費、持續(xù)用藥費用、長期收入損失等。值得注意的是，人們在考量疾病風險損失時往往更多地關(guān)注直接損失，而疏忽了間接損失以及與時間因素相關(guān)的損失，導致疾病風險損失被低估，使一些本該歸屬于大病風險的疾病風險被遺漏，進而影響大病風險管理績效。

所謂家庭大病風險經(jīng)濟承受能力是指一個家庭能夠承受的醫(yī)療費用支出額度，與家庭的收入、支出水平及結(jié)構(gòu)密切相關(guān)?？紤]到大病風險影響到家庭的正常（或基本）生活，以家庭可支配總收入除去正常生活支出的剩余家庭收入作為家庭醫(yī)療費用支出額度基數(shù)較為合理。世界衛(wèi)生組織研究人員認為，當家庭支付的醫(yī)療費用占扣除正常生活支出后的剩余家庭收入的比例超出40%時，稱之為“災(zāi)難性醫(yī)療支出”（Xu et al， 2003）。通常為了數(shù)據(jù)獲取與數(shù)據(jù)處理的簡便，同時考慮到在中低收入國家食品支出往往占家庭可支配收入的45%~55%，因此我們將年度醫(yī)療費用支出占家庭剩余收入的40%確定為大病風險經(jīng)濟承受能力標準，即將風險損失（即醫(yī)療費用支出）超過家庭剩余收入40%的疾病風險界定為大病風險。

2．國外大病醫(yī)療保障的主要模式

構(gòu)建大病醫(yī)療保障體系，補償家庭大病風險損失，避免因災(zāi)難性醫(yī)療支出影響家庭正常生活，已成為許多國家公共衛(wèi)生政策的基本共識（Xu et al，2003）?？傮w來看，國外的大病醫(yī)療保障模式主要分為三種：

一是商業(yè)醫(yī)療保險主導模式。由雇主和雇員自主籌資，自愿選擇購買商業(yè)健康保險保障大病風險。保費水平與保障標準各異的商業(yè)健康保險產(chǎn)品能夠滿足人們不同層次的疾病風險保障需求。為了降低被保險人的道德風險、自身運營風險與管理成本，商業(yè)健康保險產(chǎn)品通常設(shè)有免賠額（比例）、共付額（比例）、最高限額等協(xié)議條款。部分商業(yè)健康保險還特別設(shè)置了被保險人醫(yī)療費用自付封頂額，即當醫(yī)療費用自付額超出一定金額時，個人不再承擔費用支付，超出部分自動納入商業(yè)健康保險保障范圍，有效地降低了被保險人因巨額醫(yī)療費用支出引發(fā)的家庭財務(wù)風險。同時，政府為兒童、老年人、殘疾人以及低收入和失業(yè)群體提供多種形式的醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助計劃，降低這些特殊群體的大病風險水平。美國和南非是這種模式的代表性國家。

二是社會醫(yī)療保險主導模式。國家通過立法規(guī)定由雇主、雇員按比例合理分攤，政府給予財政補貼和稅收優(yōu)惠，共同籌集資金，強制雇員及其家屬參加與社會醫(yī)療保險相銜接的大病醫(yī)療保障。大病醫(yī)療保障水平與參保人的年齡、收入水平以及疾病病種相關(guān)，通常根據(jù)參保人的年齡和收入水平劃分不同的組別，設(shè)置不同的醫(yī)療費用起付線和醫(yī)療費用自付封頂額（比例）。參保人年度門診、住院次數(shù)越多，其醫(yī)療費用起付線和單次費用自付封頂線也將隨之下降。采取這種模式的主要國家有德國、法國、巴西、阿根廷、墨西哥、韓國等。

三是國家醫(yī)療保險主導模式。國家醫(yī)療保險模式也稱全民免費醫(yī)療模式，具有明顯的社會福利特征。國家以征收社會福利稅的方式籌集資金，由政府籌辦各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，建立完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織通過政府預(yù)算撥款或轉(zhuǎn)移支付獲得經(jīng)濟收入，并向全體國民提供免費（或少量收費）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以增進全民健康水平，避免國民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。采用這種模式較為典型的國家有英國、加拿大、瑞典、澳大利亞等。

不難發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)療保障模式并不是單一的，而是多元化的，各個國家均結(jié)合國情構(gòu)建適合本國的大病醫(yī)療保障模式，通過不同的途徑讓民眾及時獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，幫助民眾抵御疾病對健康的傷害，并運用多種手段控制民眾醫(yī)療費用自付比例，使大病風險損失處于家庭經(jīng)濟承受能力范圍內(nèi)，從而有效地降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率。雖然各國在大病醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，通過采取控制醫(yī)療費用自付比例的手段能夠較為明顯地降低家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例，但是大病醫(yī)療保障制度外的其他因素也可能影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，比如國家衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)達程度和社會貧富差距的嚴重程度等。因此，行之有效的大病風險籌資與補償機制、高效廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)以及合理控制社會貧富差距等都是家庭有效抵御大病風險的重要保證（Xu et al，2007）。

三、我國大病醫(yī)療保障實踐：“湛江模式”

我國的大病醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保障體系的構(gòu)建與發(fā)展息息相關(guān)。最初旨在補償城鎮(zhèn)職工因患疾病或重大疾病而花費的、超出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補償范圍的醫(yī)療費用而設(shè)立的各種“補充醫(yī)療保險”和“大額醫(yī)療補助”是我國大病醫(yī)療保障制度的雛形。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主、補充醫(yī)療保險與大額醫(yī)療補助為輔的大病醫(yī)療保障模式，使具有正式職業(yè)收入的城鎮(zhèn)職工得到較為充分的醫(yī)療保障，有效地降低了城鎮(zhèn)職工的大病風險水平。然而，占人口絕大多數(shù)、缺乏正當職業(yè)收入或收入較低的城鄉(xiāng)居民卻缺乏足夠的醫(yī)療保障。雖然2003年和2007年相繼實施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)人口的全覆蓋，并一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔，但因覆蓋人口多、籌資水平低、保障方式單一、運營管理能力薄弱等諸多原因，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔依舊沉重，尤其難以擺脫因大病風險帶來的各種困境與痛苦，因此，迫切需要建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障相銜接的大病醫(yī)療保障體系。

表1部分國家發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的

家庭比例及其影響因素／%

國家發(fā)生災(zāi)難性

醫(yī)療支出

家庭比例自付醫(yī)療

費用占醫(yī)療

總費用比例衛(wèi)生

總費用占

GDP比例低于

貧困線

家庭比例阿根廷5.77 41.30 11.10 16.70 巴西10.27 61.30 7.70 22.40 墨西哥1.54 43.20 4.90 13.40 韓國1.73 51.50 5.00 0.30 越南10.45 80.80 5.30 21.00 泰國0.80 40.40 3.60 5.90 印度尼西亞1.26 76.80 2.60 17.90 南非0.03 9.70 5.50 27.20 瑞典0.18 19.00 6.20 0.00 加拿大0.09 16.90 8.00 0.00 英國0.04 4.60 6.10 0.40 法國0.01 11.50 9.50 0.30 德國0.03 10.20 10.00 0.00 美國0.55 22.90 10.20 1.20 數(shù)據(jù)來源：http://image.thelancet.com/extras/02art12246webtable.pdf

以滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求為目標的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對疾病風險保障額度和醫(yī)療費用補償范圍有嚴格的限制，部分參保（合）人因未能從中獲得足夠的風險保障和經(jīng)濟補償而引致家庭“因病致窮、因病返窮”。為了改變這一困局，2012年8月國家發(fā)展改革委員會等六部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），要求引入市場機制，采取政府主導與市場機制作用相結(jié)合的方式建立大病醫(yī)療保險制度，發(fā)揮大病保險功能，使大病保險對合規(guī)醫(yī)療費用參保人自付部分的報銷比例不低于50%，切實減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，避免城鄉(xiāng)居民家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出?！吨笇б庖姟访鞔_指出城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障的拓展與延伸，是對高額醫(yī)療費用給予補充保障，解決民眾因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義的一項制度安排。由此可見，我國的大病醫(yī)療保障須反映以下四點政策要求：一是屬于“特惠型”保障制度，僅針對“大病負擔重”的部分參保人；二是引入市場機制，采取政府和市場相結(jié)合的運營管理模式；三是通過基本醫(yī)療保險附加大病保險實現(xiàn)保障功能，大病保險是對高額醫(yī)療費用參保人自付部分實施“二次補償”，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險既分工又互為補充的相互關(guān)系；四是避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，促進社會公平正義?？傊斍拔覈蟛♂t(yī)療保障模式的構(gòu)建應(yīng)以“基本醫(yī)療保險附加大病保險”為基本框架。因此，下文對大病醫(yī)療保障“湛江模式”的分析，是基于其醫(yī)療保障體系的，不僅僅針對大病醫(yī)療保險，也包括基本醫(yī)療保險。

1．“湛江模式”的發(fā)展背景

表2數(shù)據(jù)表明，湛江的經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化水平在中國處于落后地位，但醫(yī)療衛(wèi)生投入水平與全國平均水平基本持平；城鎮(zhèn)家庭可支配收入水平高于農(nóng)村家庭50%以上，城鄉(xiāng)貧富差距明顯；此外，根據(jù)聯(lián)合國糧農(nóng)組織以恩格爾系數(shù)作為區(qū)分富裕程度的標準恩格爾系數(shù)在59%以上為貧困，50%~59%為溫飽，40%~50%為小康，30%~40%為富裕，低于30%為最富裕。 ，湛江市城鎮(zhèn)家庭整體生活水平處于小康水平，而農(nóng)村家庭整體生活水平處于溫飽水平。

表22009—2012年湛江市經(jīng)濟、人口及基本醫(yī)療保險參保情況

主要指標2009201020112012人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）／元16 530.1720 028.7024 164.2626 734.94衛(wèi)生總費用占GDP的比例／%4.554.065.315.20城鎮(zhèn)家庭平均可支配收入／元43 865.3248 822.9555 741.2863 716.06城鎮(zhèn)家庭恩格爾系數(shù)／%44.8042.8041.8041.80農(nóng)村家庭平均可支配收入／元25 466.4029 846.8835 587.6741 089.29農(nóng)村家庭恩格爾系數(shù)／%50.5049.9052.4051.20城鎮(zhèn)與農(nóng)村家庭平均可支配收入之比1.721.641.571.55常住人口數(shù)／萬人699.43700.38706.92710.92城鎮(zhèn)人口占常住人口的比例／%38.9936.6837.2638.30鄉(xiāng)村人口占常住人口的比例／%61.0163.3262.7461.70基本醫(yī)療保險總參保人數(shù)／萬人593.3636.6685.08693.10城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比例／%7.977.717.878.09城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比例／%92.0392.2992.1391.91數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《湛江統(tǒng)計年鑒》（2009—2012）及相應(yīng)年度統(tǒng)計公報計算整理。

湛江市醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化改革的初衷是為了解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的繳費標準不一、保障待遇差異大以及城鄉(xiāng)居民參保積極性不高、基金調(diào)劑能力弱等問題。2009年1月湛江市決定將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度合并為湛江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度經(jīng)濟發(fā)展水平低、城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，將對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化改革與發(fā)展路徑產(chǎn)生重要影響（殷俊 等，2012），這也許是湛江市首先選擇將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與繳費水平、基本醫(yī)療保障待遇較低的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度合并，而非與繳費水平高、保障待遇高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度合并的背后原因。 ，將原屬于衛(wèi)生部門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理權(quán)限移交社會保障部門，由后者設(shè)立的社會保險基金管理局負責對590多萬城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)和運營管理工作。要實施醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化改革，湛江市面臨兩大難題：一是如何確保新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在繳費標準和保障待遇方面比改革前的舊制度更具吸引力，這需要適度降低城鄉(xiāng)居民的繳費水平，增加政府財政補貼，并加大對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共財政投入，這將對財力較為薄弱的湛江市政府形成巨大財政壓力。二是如何確保新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度能夠順利實施和有效運營，這給湛江市社會保險基金管理局的經(jīng)辦服務(wù)與運營管理能力帶來嚴峻挑戰(zhàn)。2009年湛江市社會保險基金管理局在編經(jīng)辦管理人員僅有27人，而改革后納入經(jīng)辦服務(wù)管理的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達到590余萬人2009年底，湛江市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有47.3萬人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的共有546萬人，其中城鎮(zhèn)居民58萬人，農(nóng)村居民488萬人。 （經(jīng)辦管理人員數(shù)與服務(wù)對象之比約為1∶220 000，遠高于國際通常標準1∶5 000），使原本已顯緊張的人力更加捉襟見肘。顯然，湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革所需的人力、管理、技術(shù)、資金等資源要素極度短缺，依賴湛江市政府部門自身力量在短期內(nèi)解決資源要素的短缺問題是不現(xiàn)實的，借助外部力量、利用外部資源是其必然的理性選擇。

2．“湛江模式”的基本內(nèi)容

2009年，湛江市在進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革時，以政府招標的方式引入商業(yè)健康保險參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的運營與管理。商業(yè)健康保險機構(gòu)的專業(yè)化的人力資源、管理技術(shù)和資金投入不僅大大緩解了財政壓力，彌補了經(jīng)辦管理能力的不足，而且通過發(fā)揮商業(yè)健康保險的風險保障功能，以較低的費率購買商業(yè)大額醫(yī)療補助產(chǎn)品，放大了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療保障水平（表3）。

表3湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)和管理權(quán)限

年度繳費方式封頂線管理權(quán)限住院統(tǒng)籌基金

（社會保險基金管理局負責管理）大額醫(yī)療補助

（商業(yè)健康保險機構(gòu)負責管理）2009A檔：20元/人·年5萬元起付線～1.5萬元1.5萬元～5.0萬元B檔：50元/人·年8萬元起付線～1.5萬元1.5萬元～8.0萬元2010A檔：20元/人·年8萬元起付線～2.0萬元2.0萬元～8.0萬元B檔：50元/人·年10萬元起付線～2.0萬元2.0萬元～10.0萬元2011A檔：30元/年人10萬元起付線～2.0萬元2.0萬元～10.0萬元B檔：60元/人·年12萬元起付線～2.0萬元2.0萬元～12.0萬元2012A檔：30元/人·年16萬元起付線～3.0萬元3.0萬元～16.0萬元B檔：60元/人·年18萬元起付線～3.0萬元3.0萬元～18.0萬元注：住院醫(yī)療費用起付線根據(jù)不同等級的醫(yī)療機構(gòu)劃分，一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元；2009年湛江市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人個人繳費的85%（2010年后調(diào)整為70%）劃入由社會保險基金管理局負責管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院統(tǒng)籌基金，余下的15%（2010年后調(diào)整為30%）向商業(yè)健康保險機構(gòu)購買大額醫(yī)療補助產(chǎn)品，并依據(jù)不同的繳費檔次設(shè)置不同的保障水平。

“湛江模式”是在社會保險部門和商業(yè)健康保險機構(gòu)共同經(jīng)辦管理的基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，由社會保險部門從參保人個人繳費和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一劃撥費用向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，進一步發(fā)揮商業(yè)健康保險的大病風險保障功能，在提高疾病風險保障額度的同時對參保人住院醫(yī)療費用自付部分實施“二次補償”。

從“湛江模式”具體的門診與住院醫(yī)療保障項目來看，基本醫(yī)療保險和大病保險各有分工，相互補充。如門診保障項目中，超出家庭年度門診賬戶金額后普通門診費用以及起付線之上的特殊門診費用由社會保險部門主導的門診統(tǒng)籌基金負責，商業(yè)健康保險機構(gòu)不參與門診醫(yī)療保障（表4）。

“湛江模式”的住院醫(yī)療保障則是由社會保險部門主導的住院統(tǒng)籌基金、商業(yè)健康保險機構(gòu)負責的大額醫(yī)療補助和大病保險分別負責三個不同層次的風險保障區(qū)間，住院統(tǒng)籌基金與由大額醫(yī)療補助和大病保險組成的補充住院醫(yī)療保障，既相互分工，又互為補充；同時，商業(yè)健康保險機構(gòu)的大病保險負責對參保人住院醫(yī)療費用自付部分實施“二次補償”，基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助則不參與“二次補償”（表5）。大額醫(yī)療補助的作用是初次放大住院統(tǒng)籌基金的醫(yī)療保障水平，而大病保險是在大額醫(yī)療補助的基礎(chǔ)上二次放大住院醫(yī)療保障水平，即對參保人住院醫(yī)療合規(guī)費用的自付部分實施“二次補償”。此外，大額醫(yī)療補助、大病保險的住院醫(yī)療費用報銷范圍與住院統(tǒng)籌基金保險范圍一致，必須符合湛江市基本醫(yī)療保險“三大目錄”及醫(yī)保報銷政策。

3．大病醫(yī)療保障“湛江模式”的保障效果

“湛江模式”的特殊門診醫(yī)療保障納入了23種重大疾病或突發(fā)性疾病風險，而住院醫(yī)療保障則側(cè)重于保障引致高額醫(yī)療費用的疾病風險。那么，這種以基本醫(yī)療保險附加商業(yè)補充保險、側(cè)重“保重大疾病、保高額醫(yī)療費用”的大病醫(yī)療保障模式能否幫助家庭抵御大病風險，避免發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出呢？顯然，需要考察參保人的疾病風險損失經(jīng)過大病醫(yī)療保障補償后的最終自付醫(yī)療費用占其家庭剩余可支配收入的比例是否超出大病風險經(jīng)濟承受能力標準（即40%），如果該比例低于40%，家庭可以避免災(zāi)難性醫(yī)療支出而不受大病風險的影響，則該大病醫(yī)療保障模式能夠有效地幫助家庭抵御大病風險；否則，其不能使家庭遠離大病風險。

表42012年湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金保障內(nèi)容

普通門診醫(yī)院等級保障標準保障范圍社區(qū)衛(wèi)生站

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生站的單次門診支付限額為15元/人，衛(wèi)生院的單次門診支付限額為20元/人，累計限額為35元/人·年。 用藥范圍以國家基本藥物目錄為準，由個人繳費部分的70％劃入家庭年度門診賬戶，參保人消費超出家庭年度門診賬戶總額的，由參保人自負；家庭年度門診賬戶上的費用按年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)； 門診費用支付不設(shè)起付標準，單次門診費用支付比例為50%。特殊門診醫(yī)院等級門診統(tǒng)籌基金報銷比例保障范圍二級醫(yī)院

三級醫(yī)院65%

55%4種疾病(具體病種略)一級醫(yī)院

二級醫(yī)院

三級醫(yī)院55%16種疾病(具體病種略)按住院醫(yī)療支付比例支付2種疾?。喊變?nèi)障門診手術(shù)治療、泌尿系結(jié)石（體外碎石手術(shù)）限額支付298元1種疾?。航臃N狂犬疫苗注：所有特殊門診病種在定點醫(yī)院門診發(fā)生的符合“三個目錄”的費用，年度累計達到起付線800元后，在病種支付限額下按比例支付，其中除慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤以及被動物咬傷接種狂犬疫苗外，其他門診特殊病種單一特殊病種門診費用或患兩種以上特殊病種的年累計報銷限額為1萬元；特殊病種門診費用與住院費用一起累計年度最高支付費用，若參保人在住院部分所產(chǎn)生的支付數(shù)額較高，達到最高支付限額1萬元后，則取消特殊病種門診報銷待遇；在治療中所需用到的甲類藥品，其產(chǎn)生的全部費用均可按報銷比例操作，而乙類藥品須由患者先自付10%的藥品費用后，剩余部分再按照報銷比例予以報銷。

表52012年湛江市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療繳費水平與保障水平

繳費水平起付線與支付比例醫(yī)院等級

（起付線）支付

比例住院

統(tǒng)籌

基金住院補充醫(yī)療保險（商業(yè)健康保險機構(gòu)承保）大額醫(yī)療補助大病保險A檔個人繳費30元/人·年，其中的15%，即4.5元/人·年，向商業(yè)健康保險機構(gòu)購買大額醫(yī)療補助；從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥2元/人·年，向商業(yè)健康保險機構(gòu)購買大病保險。B檔個人繳費60元/人·年，其中的15%，即9元/人·年，向商業(yè)健康保險機構(gòu)購買大額醫(yī)療補助；從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥2元/人·年，向商業(yè)健康保險機構(gòu)購買大病保險。衛(wèi)生院

（100元）一類醫(yī)院

（100元）二類醫(yī)院

（300元）三類醫(yī)院

（500元）80%75%65%50%起付線~

3萬元3萬元~

16 萬元3萬元~

18萬元16.0萬元～25.0萬元（超過基本醫(yī)療保累計支付5萬元以上，年度最高支付限額16萬元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用的50%，由大病保險賠付；超過年度最高支付限16萬元以上，最高封頂25萬元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用的70%，由大病保險賠付）。18.0萬元～30.0萬元（基本醫(yī)療保險累計支付5萬元以上，年度最高支付限額18萬元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用的50%，由大病保險賠付；超過年度最高支付限額18萬元，最高封頂30萬元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用的70%，由大病保險賠付）。注：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位選擇個人繳費標準，繳費標準一經(jīng)選定，兩年內(nèi)保持不變；除了參保人個人繳費，政府實施財政補貼，2012年補貼標準為240元/人·年。此外，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人以及農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象的基本醫(yī)療保險個人繳費部分，由當?shù)氐纳鐣t(yī)療救助基金負擔；住院醫(yī)療時，五保戶、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及農(nóng)村戶籍70歲以上老人實行零起付線，住院支付比例比一般參保人增加10%。

我們從湛江市某大型三甲醫(yī)院2009—2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫里隨機抽取2 000個數(shù)據(jù)樣本，通過統(tǒng)計得出參保人次均住院醫(yī)療最終自付費用、次均住院醫(yī)療最終自付比例以及次均住院醫(yī)療最終自付費占城鎮(zhèn)、農(nóng)村家庭平均剩余可支配收入比例（表6），從整體上比較城鎮(zhèn)與農(nóng)村家庭的大病風險狀況以及大病醫(yī)療保障的保障效果。

表6湛江市區(qū)某三甲醫(yī)院城鄉(xiāng)居民次均住院最終自付費用及其占家庭平均剩余可支配收入的比例

次均住院醫(yī)療

最終自付費用／元次均住院醫(yī)療最終

自付費用比例／%次均住院醫(yī)療最終自付

費用占城鎮(zhèn)家庭平均剩

余可支配收入比例／%次均住院醫(yī)療最終自付

費用占農(nóng)村家庭平均剩

余可支配收入比例／%20098 567.7372.1235.3867.9720107 228.5765.2825.8848.3420118 446.3762.1326.1349.8620127 923.8060.6721.3739.52注：次均住院醫(yī)療最終自付費用是指住院醫(yī)療總費用經(jīng)由住院統(tǒng)籌基金、住院補充保險構(gòu)成的大病醫(yī)療保障報銷后剩余自付費用，反映了經(jīng)大病醫(yī)療保障補償后參保人疾病風險的平均損失額；次均住院醫(yī)療最終自付費用比例是指次均住院醫(yī)療最終自付費用占住院醫(yī)療總費用的百分比；家庭平均剩余可支配收入是指家庭平均可支配收入扣除食品支出后的剩余收入，即家庭平均可支配收入×（1－家庭恩格爾系數(shù)）。

從表6可以發(fā)現(xiàn)，2009—2012年在該三甲醫(yī)院住院治療的城鎮(zhèn)居民參保人的次均住院醫(yī)療最終自付費用占家庭平均剩余可支配收入比例均低于40%，說明從整體上看湛江城鎮(zhèn)居民家庭沒有發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出；但是，2009—2011年農(nóng)村居民參保人的次均住院最終自付費用占家庭平均剩余可支配收入比例均高于40%，說明整體上看農(nóng)村家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，大病醫(yī)療保障并沒有使農(nóng)村家庭遠離大病風險。值得注意的是，農(nóng)村居民參保人的次均住院最終自付費用占家庭平均剩余可支配收入的比例在逐年下降，尤其是2012年該比例為39.52%，低于40%，說明農(nóng)村家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的幾率呈現(xiàn)下降趨勢，并在2012年整體上沒有發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。當然，也要看到，各年度農(nóng)村家庭的次均住院醫(yī)療最終自付費用占家庭平均剩余可支配收入比例均高于城鎮(zhèn)家庭，說明農(nóng)村家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出?？傊蟛♂t(yī)療保障“湛江模式”的成效是顯著的，但其對城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭的保障效果存在差異，還有必要調(diào)整和改善大病醫(yī)療保障制度，使之更好地發(fā)揮大病風險保障功能。

4．大病醫(yī)療保障“湛江模式”的基本特征

歷經(jīng)五年的發(fā)展，湛江市已經(jīng)形成“政府購買、政企分工、合署辦公、共建平臺、共享資源、共同經(jīng)辦、共同管理、放大保障、二次補償”的大病醫(yī)療保障模式。湛江的大病醫(yī)療保障既不是商業(yè)保險主導模式，也非社會保險主導模式，而是二者相結(jié)合的模式，“商業(yè)保險與社會保險結(jié)合”是其基本特征。具體來講，主要體現(xiàn)在以下方面：

第一，政府在大病醫(yī)療保障政策制定與運營管理方面居主導地位，采取政府招標方式，從個人繳費和統(tǒng)籌基金中劃撥資金，代理參保人統(tǒng)一購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品；同時，利用招標合同協(xié)議和行政政策法規(guī)對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的保險費率、保障范圍和保障水平的設(shè)置生產(chǎn)重大影響，確保商業(yè)健康保險在基本醫(yī)療保障的框架內(nèi)發(fā)揮補充保險的作用。

第二，政府和商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)商分工、共同承擔大病風險。目前，政府承擔門診、住院統(tǒng)籌基金的盈虧風險，大額醫(yī)療補充產(chǎn)品的盈虧風險由商業(yè)健康保險機構(gòu)和政府共同協(xié)商分擔，而大病保險產(chǎn)品的盈虧風險則由商業(yè)健康保險機構(gòu)獨立承擔。

第三，注重發(fā)揮商業(yè)健康保險的社會服務(wù)與管理功能。商業(yè)健康保險機構(gòu)投入200余名員工與社會保險基金管理局的在編人員合署辦公，共同負責基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的政策咨詢、參保登記與變更、定點醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)行為巡查、報銷憑證審核、醫(yī)療費用核算與報銷等工作，提高了醫(yī)療保障的精細化管理與規(guī)范化運營水平。

第四，政府與商業(yè)健康保險機構(gòu)共建醫(yī)療保障信息平臺，共享標準化的醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，為降低醫(yī)療保險運營成本和風險、提高運營效率提供信息技術(shù)與平臺支撐。

5．大病醫(yī)療保障“湛江模式”的不足

與“普惠型”的基本醫(yī)療保障不同，大病醫(yī)療保障在實踐中需要在繳費、待遇方面進行差異化管理，體現(xiàn)“特惠型”特征，這既是提高大病醫(yī)療保障的針對性和有效性的基本措施，也是減少“逆向選擇”或抑制“過度醫(yī)療”等道德風險的內(nèi)在要求。但是，在進行差異化管理的同時如何提高大病醫(yī)療保障的公平性、有效性和針對性，還需要進一步的探索和創(chuàng)新。從大病醫(yī)療保障“湛江模式”的實踐來看，還存在諸多不足，主要在于以下方面：

一是“一刀切”式的經(jīng)濟補償標準有悖公平。如前文所述，整體而言，湛江的大病醫(yī)療保障對城鎮(zhèn)家庭的保障效果要好于農(nóng)村家庭。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因在于：城鎮(zhèn)家庭的可支配收入明顯高于農(nóng)村家庭（表2），收入相對較高的城鎮(zhèn)家庭本身具有較高的大病風險經(jīng)濟承受能力，大病醫(yī)療保障能夠進一步增強這種能力；而城鄉(xiāng)參保家庭（非特殊保障對象）除了在繳費方式以及與之相對應(yīng)的大額醫(yī)療補助和大病保險的風險保障額度不同之外，其他的醫(yī)療保障標準是相同的，城鄉(xiāng)家庭經(jīng)濟收入的差異不會對最終醫(yī)療費用支付水平產(chǎn)生影響。由此不難想象，一個高收入家庭和一個低收入家庭花費相同的醫(yī)療費用，適用相同的醫(yī)療保障標準，最終醫(yī)療自付費用可能使低收入家庭發(fā)生“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，而高收入家庭卻在有足夠經(jīng)濟承受能力情況下獲得“醫(yī)療補償”。這說明如果采取“一刀切”式的經(jīng)濟補償標準，忽視家庭之間的貧富差距，就會導致不公平的保障結(jié)果，違背了大病醫(yī)療保障促進社會公平與正義的政策目標。

二是側(cè)重“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費”未能反映“大病風險”的本質(zhì)?！罢拷Ｊ健蹦壳皞?cè)重于“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費”，并選擇低保對象、五保戶、喪失勞動能力的重度殘疾人及60周歲以上老年人作為大病醫(yī)療保障特殊保障對象，采取減免個人繳費、政府財政補貼的方式資助他們參加大病醫(yī)療保障，并適應(yīng)更高的醫(yī)療費用補償標準。盡管這些做法在某種程度上體現(xiàn)了大病醫(yī)療保障“特惠型”制度特征，然而“重大疾病、高額住院醫(yī)療費”并非“大病風險”的本質(zhì)，特殊保障對象的身份特征明顯且占總參保人數(shù)的比例低。因此，如何在整體上提高大病醫(yī)療保障的針對性和有效性仍是亟待解決的問題。

三是繳費水平的差距不大不利于提高保障的針對性和有效性?！罢拷Ｊ健币约彝閰⒈挝唬扇、B兩檔繳費方式，對應(yīng)不同的醫(yī)療保障水平，并按醫(yī)院等級設(shè)置不同的起付線和費用補償比例。這種制度設(shè)計使居民參保時根據(jù)家庭經(jīng)濟水平和家庭成員的健康狀況選擇繳費檔次和醫(yī)療保障水平，從經(jīng)濟和疾病風險水平兩個維度對大病醫(yī)療保障對象予以區(qū)分，有助于提高保障的針對性和有效性。但是由于A、B兩檔繳費水平的差距并不大，對提升大病醫(yī)療保障針對性和有效性的作用不大（具體效果還有待實證檢驗）。

四是商業(yè)健康保險機構(gòu)參與大病醫(yī)療保障的深度和廣度不夠。大病風險管理涉及病前、病中、病后的三個環(huán)節(jié)：病前的風險管理主要向居民提供專業(yè)的健康管理服務(wù)，預(yù)防大病風險的發(fā)生或降低大病風險的發(fā)生率；病中的風險管理主要對大病的診療方案、醫(yī)療服務(wù)及價格進行適當干預(yù)，降低大病診療風險，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用支出；病后的風險管理側(cè)重于及時、合理、準確地補償大病風險損失，為病患恢復正常生活提供良好的物質(zhì)條件?！罢拷Ｊ健敝械纳虡I(yè)健康保險機構(gòu)主要參與病后風險管理，即通過提供補充住院醫(yī)療保險放大住院醫(yī)療保障額度，并對參保人合規(guī)住院醫(yī)療費用自付部分實施“二次補償”。顯然，商業(yè)健康保險機構(gòu)主要參與病后風險管理而較少參與病前、病中風險管理，參與提供住院醫(yī)療補充保障而不參與門診醫(yī)療補充保障，參與分擔合規(guī)醫(yī)療費用而不參與分擔合理的、“三大目錄”之外的自付費用，參與對大病風險的部分直接損失補償而不參與對間接損失、時間因素損失的補償，反映出商業(yè)健康保險機構(gòu)參與大病醫(yī)療保障的深度與廣度還不夠，未能充分發(fā)揮其大病風險管理職能和經(jīng)濟補償功能，影響了大病醫(yī)療保障的有效性。

四、大病醫(yī)療保障“湛江模式”的經(jīng)驗與啟示大病醫(yī)療保障作為保障大病風險、體現(xiàn)社會互助共濟、促進社會公平與正義的一項重大制度安排，需要我們深刻理解其制度特征，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險機構(gòu)的職能，不斷提高大病醫(yī)療保障的針對性和有效性，努力避免城鄉(xiāng)居民家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。作為目前大病醫(yī)療保障較為典型的改革實踐之一，經(jīng)濟相對落后、城鄉(xiāng)二元特征較為顯著的湛江市在其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革實踐中形成的大病醫(yī)療保障模式，對于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)廣泛存在的中國而言具有積極的啟示意義和借鑒價值。

第一，“湛江模式”是在經(jīng)濟落后、城鄉(xiāng)二元特征明顯的地區(qū)進行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革試驗，該模式借助商業(yè)保險市場力量、利用市場資源、發(fā)揮市場機制為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障的政策理念，以及實踐過程中政府與商業(yè)保險機構(gòu)分工協(xié)作、共擔風險、共同運營管理的經(jīng)驗做法，具有普遍意義，在中國其他地區(qū)的醫(yī)療保障改革實踐中值得借鑒和推廣。商業(yè)健康保險機構(gòu)與政府部門合作運營管理大病醫(yī)療保障是“湛江模式”的基本特征，引入商業(yè)健康保險機構(gòu)參與大病醫(yī)療保障的最大價值在于利用其專業(yè)的風險管理技術(shù)和資源以充分發(fā)揮其大病風險管理職能。

第二，大病醫(yī)療保障是“特惠型”的保障制度，要求保障對象和大病風險損失補償遵循選擇性原則。為此，需要全面考量疾病風險給城鄉(xiāng)家庭帶來的各種經(jīng)濟損失，并依據(jù)家庭可支配收入及其支出狀況設(shè)置家庭大病風險經(jīng)濟承受能力標準，只有當參保家庭的疾病風險損失扣除“普惠型”基本醫(yī)療保障經(jīng)濟補償后的剩余損失超出大病風險經(jīng)濟承受能力標準時，才能被納入大病醫(yī)療保障對象，獲得大病保險“二次補償”的機會；同時，應(yīng)分層、分類評估家庭大病風險損失嚴重程度，并實施差異化“二次補償”標準。

第三，大病醫(yī)療保障水平需要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，要在結(jié)合政府、社會、個人的承擔能力以及保持大病醫(yī)療保障基金適當結(jié)余的基礎(chǔ)上動態(tài)調(diào)整大病醫(yī)療保障水平?？梢罁?jù)參保人最終醫(yī)療自付費用和最終自付比例這兩個指標最終醫(yī)療自付費用是經(jīng)大病醫(yī)療保障經(jīng)濟補償后家庭承擔的剩余大病風險損失，是影響家庭是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的關(guān)鍵指標；最終自付比例影響災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生幾率和嚴重程度，是反映大病醫(yī)療保障水平的重要指標。 ，采取以下措施來調(diào)控大病醫(yī)療保障水平：一是根據(jù)家庭大病風險承受能力標準，設(shè)立大病醫(yī)療保障“二次補償”門檻；二是根據(jù)大病風險損失嚴重程度劃分不同區(qū)間，設(shè)置與區(qū)間相關(guān)的累進式補償比例；三是調(diào)整醫(yī)療費用的起付線、封頂線，合理設(shè)置“二次補償”比例和補償范圍。

第四，大病醫(yī)療保障需要依據(jù)不同家庭的大病風險承受能力和大病風險損失的嚴重程度，實施差異化的補償標準，使最終醫(yī)療自付費用低于大病風險承受能力標準，避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。當然，除了實施大病醫(yī)療保障制度，政府需要大力發(fā)展經(jīng)濟，增加居民家庭收入，縮小城鄉(xiāng)家庭經(jīng)濟收入差距，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。

第五，政府部門和商業(yè)健康保險機構(gòu)在大病醫(yī)療保障運營管理過程中需要分工合作，各司其職。政府部門應(yīng)借助市場機制，整合各類資源，完善大病醫(yī)療保障政策，提升對大病醫(yī)療保障各參與主體利益協(xié)調(diào)能力和監(jiān)管能力，為商業(yè)健康保險機構(gòu)更廣泛、更深入地參與大病醫(yī)療保障營造良好的制度環(huán)境。商業(yè)健康保險機構(gòu)需要不斷積累大病風險管理經(jīng)驗，利用自身的人才、技術(shù)、管理優(yōu)勢更多地參與城鄉(xiāng)居民健康管理，抑制大病風險發(fā)生率，參與規(guī)范臨床診療路徑以及醫(yī)療服務(wù)標準與服務(wù)價格的修訂，降低診療風險，監(jiān)控過度醫(yī)療；此外，商業(yè)健康保險機構(gòu)還需要針對門診醫(yī)療、“三大目錄”之外的合理醫(yī)療費用、大病風險的間接損失和時間因素損失開發(fā)各種補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，分擔更多的大病風險損失，逐步滿足城鄉(xiāng)居民大病風險保障需求。

2013年11月中共“十八屆三中全會”通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，明確要求“著力解決市場體系不完善、政府干預(yù)過多和監(jiān)管不到位問題”，“必須積極穩(wěn)妥從廣度和深度上推進市場化改革，大幅度減少政府對資源的直接配置，推動資源配置依據(jù)市場規(guī)則、市場價格、市場競爭實現(xiàn)效益最大化和效率最優(yōu)化”，使“市場在資源配置中起決定性作用”與“更好發(fā)揮政府作用”合理分工、有效結(jié)合。大病醫(yī)療保障“湛江模式”兼有商業(yè)健康保險主導模式與社會保險主導模式的特點，是在資源要素并不充分的條件下，由政府通過招標、購買商業(yè)健康保險機構(gòu)的產(chǎn)品與服務(wù)，為民眾提供品質(zhì)更好、更有效的大病醫(yī)療保障與服務(wù)的醫(yī)改創(chuàng)新之舉。“湛江模式”實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革目標，是政府與市場如何在公共產(chǎn)品供給、社會服務(wù)與管理領(lǐng)域共擔風險、分工協(xié)作的一次富有成效的試驗。大病醫(yī)療保障“湛江模式”的產(chǎn)生與發(fā)展，也契合了新公共管理（New Public Management，NPM）理論主張的“運用市場過程取代政治或政府過程來配置社會資源”（萊恩，2004），是公共管理理念向市場法則的現(xiàn)實復歸，改變了傳統(tǒng)模式下政府“無所不能、管治無處不在”的官僚形象。因此，無論從黨的綱領(lǐng)性文件，還是基于新公共管理理論來解讀大病醫(yī)療保障“湛江模式”，可以得出基本結(jié)論：這是一個具有生命力和推廣價值的制度模式。

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The Achievements, Experience and Enlightenment of

“Zhanjiang Model” for the Medical Insurance of a Serious DiseaseZENG Libin

（School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523808, China）

Abstract: Based on urban and rural integrated medical insurance reform, the medical insurance of Zhanjiang for a serious disease uses the model by combining commercial insurance and social security, manages the medical insurance for a serious disease via the cooperation between commercial healthy insurance agencies and governmental departments, significantly decreases the proportion of “disastrous medical expenditure” in urban and rural residents, which is of ubiquitous reference significance by playing a role in mutual management and mutually taking the risk as well as the division of labor between the governments and commercial insurance agencies via letting the policies and ideas of market mechanism provide the medical insurance for urban and rural residents. The “singletype” economic compensation standard of “Zhanjiang Model” for a serious disease in medical insurance is paradox to the fairness, and the principle for “the medical insurance for serious diseases and high cost in hospitalized payment” does not reflect the essence of “the risk of serious diseases”, small medical cost gap and insufficient participation degree and extension of commercial insurance agencies. The medical insurance for a serious disease is “special beneficial type” insurance system, its insurance level should befit the economic and social development level, overall consider the risk and loss for a serious disease, evaluate in classification the bearing ability for a serious disease of a family, bring the management duty of commercial insurance agencies for a serious disease into fully play, and implement different compensation standards according to the serious degree of the risk and loss for a serious disease in order to avoid “disastrous medical expenditure” for a family.

Key words:serious illness risk; serious illness insurance; medical insurance for a serious disease; basic medical insurance; urban and rural integration for medical insurance; disastrous medical expenditure; “special beneficial type” medical insurance system; compensation standard ; supplementary medical insurance

CLC number：F840.613Document code：A Article ID：16748131（2014）04005011

（編輯：夏冬）

XU K，EVANS D B，KAWABATA K，ZERAMDINI R. 2003.Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicounty Analysis ［J］. Lancet，362(9378):111117.

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The Achievements, Experience and Enlightenment of

“Zhanjiang Model” for the Medical Insurance of a Serious DiseaseZENG Libin

（School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523808, China）

Abstract: Based on urban and rural integrated medical insurance reform, the medical insurance of Zhanjiang for a serious disease uses the model by combining commercial insurance and social security, manages the medical insurance for a serious disease via the cooperation between commercial healthy insurance agencies and governmental departments, significantly decreases the proportion of “disastrous medical expenditure” in urban and rural residents, which is of ubiquitous reference significance by playing a role in mutual management and mutually taking the risk as well as the division of labor between the governments and commercial insurance agencies via letting the policies and ideas of market mechanism provide the medical insurance for urban and rural residents. The “singletype” economic compensation standard of “Zhanjiang Model” for a serious disease in medical insurance is paradox to the fairness, and the principle for “the medical insurance for serious diseases and high cost in hospitalized payment” does not reflect the essence of “the risk of serious diseases”, small medical cost gap and insufficient participation degree and extension of commercial insurance agencies. The medical insurance for a serious disease is “special beneficial type” insurance system, its insurance level should befit the economic and social development level, overall consider the risk and loss for a serious disease, evaluate in classification the bearing ability for a serious disease of a family, bring the management duty of commercial insurance agencies for a serious disease into fully play, and implement different compensation standards according to the serious degree of the risk and loss for a serious disease in order to avoid “disastrous medical expenditure” for a family.

Key words:serious illness risk; serious illness insurance; medical insurance for a serious disease; basic medical insurance; urban and rural integration for medical insurance; disastrous medical expenditure; “special beneficial type” medical insurance system; compensation standard ; supplementary medical insurance

CLC number：F840.613Document code：A Article ID：16748131（2014）04005011

（編輯：夏冬）

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The Achievements, Experience and Enlightenment of

“Zhanjiang Model” for the Medical Insurance of a Serious DiseaseZENG Libin

（School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523808, China）

Abstract: Based on urban and rural integrated medical insurance reform, the medical insurance of Zhanjiang for a serious disease uses the model by combining commercial insurance and social security, manages the medical insurance for a serious disease via the cooperation between commercial healthy insurance agencies and governmental departments, significantly decreases the proportion of “disastrous medical expenditure” in urban and rural residents, which is of ubiquitous reference significance by playing a role in mutual management and mutually taking the risk as well as the division of labor between the governments and commercial insurance agencies via letting the policies and ideas of market mechanism provide the medical insurance for urban and rural residents. The “singletype” economic compensation standard of “Zhanjiang Model” for a serious disease in medical insurance is paradox to the fairness, and the principle for “the medical insurance for serious diseases and high cost in hospitalized payment” does not reflect the essence of “the risk of serious diseases”, small medical cost gap and insufficient participation degree and extension of commercial insurance agencies. The medical insurance for a serious disease is “special beneficial type” insurance system, its insurance level should befit the economic and social development level, overall consider the risk and loss for a serious disease, evaluate in classification the bearing ability for a serious disease of a family, bring the management duty of commercial insurance agencies for a serious disease into fully play, and implement different compensation standards according to the serious degree of the risk and loss for a serious disease in order to avoid “disastrous medical expenditure” for a family.

Key words:serious illness risk; serious illness insurance; medical insurance for a serious disease; basic medical insurance; urban and rural integration for medical insurance; disastrous medical expenditure; “special beneficial type” medical insurance system; compensation standard ; supplementary medical insurance

CLC number：F840.613Document code：A Article ID：16748131（2014）04005011

（編輯：夏冬）