徐權(quán)斌 郭洪春 王磊 孫文德 郭祥峰 王戈 葉永強(qiáng)

胰腺癌是一種惡性程度極高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，且發(fā)病率逐年升高。因胰腺解剖位置較深，早期缺乏特異性癥狀，尤其是胰體尾癌，患者多因腰背部疼痛不適求診，一旦確診，多屬中晚期。手術(shù)切除腫瘤仍是延長(zhǎng)患者生命，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量的最佳方法。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，即使是最先進(jìn)的胰腺CT三期成像加胰腺薄層掃描，術(shù)前預(yù)測(cè)腫瘤可切除性的準(zhǔn)確率也只有80%左右，因?yàn)橛袝r(shí)實(shí)際病變往往可能比影像學(xué)改變更嚴(yán)重，可能存在一些影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的隱匿微小的腹腔種植轉(zhuǎn)移病灶。為減少或避免無意義的單純剖腹探查手術(shù)，本研究總結(jié)38例術(shù)前評(píng)估有手術(shù)切除可能性的胰體尾癌患者的臨床診治資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

1．一般資料：38例胰體尾部癌中男性22例，女性16例，年齡34～75歲，平均55歲。單純因上腹部不適體檢發(fā)現(xiàn)者12例，以腰背部疼痛不適入院者24例，因腹脹、腹水原因待查收住2例。所有患者均行實(shí)驗(yàn)室(包括CA-199)、胸片、腹部B超、上腹部CT檢查，必要時(shí)行MRI。

2．術(shù)前評(píng)估腫瘤可切除性的依據(jù)：(1)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查、患者的手術(shù)耐受性；(2)B超、CT及 MRI影像學(xué)相關(guān)檢查，重點(diǎn)關(guān)注腹腔干及腸系膜上動(dòng)、靜脈等重要血管有無受侵犯、切除后能否重建，以及腫瘤有無肝及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況；(3)術(shù)前是否存在腹水或有頑固性腰背部疼痛癥狀，這可能是腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移或腹膜后神經(jīng)叢及周圍吡鄰臟器受侵犯。

3．觀察指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、切口并發(fā)癥、平均住院費(fèi)用等。

二、結(jié)果

13例腹腔鏡探查手術(shù)中采取單純腹腔鏡探查活檢術(shù)11例，探查后中轉(zhuǎn)剖腹行根治手術(shù)2例(胰體尾部腫瘤切除+脾切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù))。25例選擇直接剖腹手術(shù)，其中15例行單純剖腹探查活檢術(shù)：6例行根治性手術(shù)切除，包括5例行胰體尾部腫瘤切除+脾切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行保留脾臟的胰體尾切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；4例行腫瘤姑息切除，包括2例因腫瘤已侵犯腸系膜上動(dòng)脈根部且淋巴結(jié)有融合，無法行根治性清掃，1例術(shù)中見腫瘤侵犯胃后壁采取姑息性胰體尾腫瘤切除+脾切除+胃楔形切除術(shù)，1例因腫瘤侵犯橫結(jié)腸采取聯(lián)合橫結(jié)腸部分切除腸吻合姑息手術(shù)。全組無1例死亡，手術(shù)切除率31.6%。

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床、進(jìn)食時(shí)間、切口并發(fā)癥方面，腹腔鏡探查組較傳統(tǒng)剖腹探查組具有手術(shù)時(shí)間短，下床、進(jìn)食時(shí)間早，切口并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。然而，腹腔鏡探查后再中轉(zhuǎn)剖腹切除腫瘤組與直接剖腹行腫瘤切除組患者在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、2)。

表1 兩組患者臨床參數(shù)比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較

討論胰腺體尾癌多在腰背部疼痛時(shí)才發(fā)現(xiàn)，早期常缺乏黃疸等特異癥狀，同時(shí)由于胰腺癌細(xì)胞具有嗜血管、嗜神經(jīng)、易轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性[2]，絕大多數(shù)患者一旦確診，多屬中晚期，早期手術(shù)切除率較低。李志偉等[3]報(bào)道的有病理診斷的胰體尾部腺癌手術(shù)切除率40.0%，本組手術(shù)切除率31.6%。針對(duì)胰腺癌可否切除的指征是胰腺外科近年來討論的熱點(diǎn)，焦點(diǎn)不是技術(shù)問題，而是切除手術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后的價(jià)值及意義。單純剖腹探查手術(shù)無疑給晚期患者雪上加霜，因而術(shù)前對(duì)腫瘤可切除性的充分評(píng)估顯得至關(guān)重要。隨著B超、CT、MRI影像技術(shù)水平的發(fā)展，胰體尾癌診斷已無困難，但對(duì)于直徑小于1 cm的微小腹腔轉(zhuǎn)移灶，影像學(xué)則存在一定的局限性，診斷敏感性差。有學(xué)者提出用PET-CT檢查作為一種補(bǔ)充手段，但PET-CT價(jià)格昂貴，而且目前一些基層醫(yī)院尚無該設(shè)備條件。因此，受目前醫(yī)學(xué)條件限制，即使經(jīng)術(shù)前充分評(píng)估，胰腺癌在可切除和不可切除之間仍存在一片“灰色地帶”，該部分患者確定是否適宜于手術(shù)切除最終尚需手術(shù)探查。

作為微創(chuàng)性診斷治療方法，利用腹腔鏡探查來進(jìn)一步判定腫瘤的分期及能否切除，同時(shí)排除有無隱匿腹腔廣泛轉(zhuǎn)移微小病灶來彌補(bǔ)術(shù)前影像醫(yī)學(xué)不足就變得更為重要。相對(duì)于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法，腹腔鏡探查可在直視下全面探查腹腔，更容易發(fā)現(xiàn)腹膜及臟器表面的微小病灶。Catheline等[4]報(bào)道的55例胰腺癌患者中，10例腹膜轉(zhuǎn)移者全部是經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)的，而B超只提示1例(10%)有腹膜轉(zhuǎn)移，CT未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者。White等[5]回顧性分析1 045例胰腺癌患者資料，CT判斷可切除的胰腺癌患者中有14%經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)不可切除。本組38例經(jīng)術(shù)前影像學(xué)等綜合評(píng)估腫瘤有手術(shù)切除可能性，但實(shí)際探查中26例已存在隱匿腹腔微小病灶廣泛轉(zhuǎn)移，不能切除比例高達(dá)68.4%。因此，筆者以為對(duì)可能切除性胰體尾癌但不能排除是否存在隱匿腹腔種植轉(zhuǎn)移患者可優(yōu)先選擇腹腔鏡探查，視術(shù)中探查情況選擇單純活檢術(shù)還是中轉(zhuǎn)剖腹行切除根治手術(shù)。本組單純腹腔鏡探查組較傳統(tǒng)剖腹探查組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床活動(dòng)、進(jìn)食時(shí)間、切口并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)也支持這觀點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺癌細(xì)胞易浸潤(rùn)神經(jīng)，且與淋巴管侵犯有明顯相關(guān)性[6]，是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素之一。本組24例患者術(shù)前有頑固性腰背部疼痛不適，20例經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜或者盆腔等處存在廣泛腹腔微小病灶轉(zhuǎn)移而不能行根治性切除。因此，對(duì)術(shù)前存在頑固性腰背部疼痛不適患者應(yīng)考慮到可能合并隱匿腹腔微小病灶廣泛轉(zhuǎn)移，應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡探查術(shù)可能會(huì)更有價(jià)值。當(dāng)然，本組病例偏少，尚需進(jìn)一步大宗病例報(bào)道及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以支持。

參 考 文 獻(xiàn)

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