章小彩，李 琳，孫榕英，李鳳蘋，傅麗娟，黃惠玲

（杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013）

精神分裂癥是一種高致殘率的精神疾病，不僅給患者帶來(lái)精神上的負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重破壞患者的社會(huì)功能，使患者的生活自理能力減退、生存質(zhì)量降低［1］。因此，對(duì)于慢性精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，減輕精神殘疾程度，提高社會(huì)功能和適應(yīng)能力，改善生存質(zhì)量，非常重要。社交技能訓(xùn)練以行為主義的操作性條件反射原理為基礎(chǔ)，目前已經(jīng)形成兩種（Liberman的 獨(dú) 立 生 活 技 能 訓(xùn) 練［2］、Bellack 的社交 技 能 訓(xùn) 練［3］）比 較 成 熟 的 訓(xùn) 練 程 式［4］。2011年1月至2012年3月，本院康復(fù)科采用北京大學(xué)第六醫(yī)院的社會(huì)交往技能訓(xùn)練程式手冊(cè)（在Bellack訓(xùn)練程式的基礎(chǔ)上制定）對(duì)40例住院慢性精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)精神病學(xué)統(tǒng)計(jì)和診斷手冊(cè)第4版（DSM－IV）對(duì)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；對(duì)常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練積極配合；基線陽(yáng)性與陰性癥狀評(píng)定量表（Positive and Negative Symptom scale，PANSS）［6］總分≤60分；年齡≤55歲；病程≥5年；排除伴有精神發(fā)育遲滯、腦器質(zhì)性精神障礙、嚴(yán)重的軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致精神障礙、病情欠穩(wěn)定、處于衰退期的精神分裂癥患者；在本院住院治療，時(shí)間預(yù)期為3～4個(gè)月；知情同意，自愿參加本研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組40 例和對(duì)照組42例。觀察組：男20 例，女20 例；年齡25～68歲，平均年齡（46±10）歲；文化程度：小學(xué)6例，初中23例，高中及以上11例；住院次數(shù)l～7次，平均次數(shù)2次；病程10～50年，平均（24±11）年。對(duì)照組：男20例，女22例；年齡27～62歲，平均年齡（46±9）歲；文化程度：小學(xué)6例，初中24例，高中及以上12例；住院次數(shù)1～8次，平均次數(shù)3次；病程15～40年，平均（22±10）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療和護(hù)理方法 兩組患者均予抗精神病藥物治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法［7］，包括生活護(hù)理、用藥護(hù)理、健康講座和一般的娛樂(lè)活動(dòng)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予為期12周的社會(huì)交往技能訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由1名心理治療師及1名專職康復(fù)護(hù)士組成干預(yù)小組。心理治療師在干預(yù)過(guò)程中承擔(dān)總負(fù)責(zé)人和訓(xùn)練執(zhí)行者的角色，康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)帶領(lǐng)患者定期到康復(fù)科進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練、協(xié)助治療師開(kāi)展訓(xùn)練活動(dòng)以及在訓(xùn)練結(jié)束后將患者帶回病房。

1.2.2 用物和患者準(zhǔn)備 《社會(huì)交往技能訓(xùn)練》手冊(cè)若干本，其中1本是指導(dǎo)者用書，其他為患者用書。根據(jù)當(dāng)期患者人數(shù)進(jìn)行分組，每組患者人數(shù)≤8 例。2011年1月 至2012年3月，共 進(jìn) 行4期訓(xùn)練。第1期訓(xùn)練患者11例，分成2組；第2期訓(xùn)練患者9 例，分為2 組；第3 期訓(xùn)練 患者13例，分為2組；第4期訓(xùn)練患者7例，1組。

1.2.3 訓(xùn)練內(nèi)容及方法 根據(jù)《社會(huì)交往技能訓(xùn)練》手冊(cè)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)12個(gè)訓(xùn)練主題，每周1個(gè)主題，共進(jìn)行12周的訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間固定為每周一下午，每場(chǎng)訓(xùn)練持續(xù)2h。訓(xùn)練結(jié)束后心理治療師給患者布置作業(yè)，要求患者在康復(fù)科訓(xùn)練的其余時(shí)間反復(fù)練習(xí)本周學(xué)習(xí)到的社交技能，并由康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督和輔導(dǎo)。

1.2.3.1 第1主題—自我介紹 本次訓(xùn)練主要指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)在自我介紹時(shí)應(yīng)該提供哪些信息。設(shè)置5種不同的社交場(chǎng)合，心理治療師和護(hù)士通過(guò)角色扮演的方式指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)在這些場(chǎng)合下如何進(jìn)行自我介紹，然后將患者兩兩配對(duì)進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.2 第2主題—傾聽(tīng) 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)傾聽(tīng)的技巧。在5種不同的場(chǎng)景下，心理治療師和康復(fù)護(hù)士分別扮演聽(tīng)者和說(shuō)者的角色，而患者要扮演觀察者的角色。每次扮演結(jié)束后讓患者討論聽(tīng)者在這個(gè)過(guò)程中是如何來(lái)進(jìn)行傾聽(tīng)，使用了哪些技巧，這些技巧帶來(lái)了什么樣的效果。

1.2.3.3 第3主題—表達(dá)積極感受 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)積極感受的內(nèi)容和如何表達(dá)出來(lái)。心理治療師首先向患者講解積極感受的內(nèi)容，然后和護(hù)士通過(guò)角色扮演將表達(dá)積極感受的方式展示給患者，再將患者兩兩配對(duì)進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.4 第4主題—如何提要求 本次訓(xùn)練主要指導(dǎo)患者如何以恰當(dāng)?shù)姆绞教岢鲎约旱囊蟛⒈粚?duì)方接受。心理治療師和護(hù)士通過(guò)角色扮演將提要求的技巧展示給患者，然后讓患者兩兩配對(duì)練習(xí)，治療師和護(hù)士在旁指導(dǎo)。

1.2.3.5 第5主題—表達(dá)不愉快的感受 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者如何采用恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)不愉快的感受或情緒。設(shè)置5種場(chǎng)景，讓患者討論在這5種場(chǎng)景下如何將自己不愉快的感受表達(dá)出來(lái)，心理治療師整理患者的討論結(jié)果將恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)方式反饋給患者，并通過(guò)角色扮演方式讓患者進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.6 第6主題—發(fā)起并維持談話 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何開(kāi)始并維持一段對(duì)話。首先設(shè)置4種場(chǎng)景，讓患者兩兩配對(duì)進(jìn)行交談。心理治療師和護(hù)士觀察每對(duì)患者在這些場(chǎng)景下的反應(yīng)，在交談結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)和進(jìn)一步指導(dǎo)，再讓患者用新的方式在同樣的場(chǎng)景下進(jìn)行交談練習(xí)。

1.2.3.7 第7主題—拒絕要求 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何使用恰當(dāng)?shù)姆绞骄芙^別人的要求。首先設(shè)置5種場(chǎng)景，心理治療師和護(hù)士進(jìn)行角色扮演，患者在旁觀察。扮演結(jié)束后心理治療師帶領(lǐng)患者一起討論總結(jié)在這些場(chǎng)景中使用了哪些拒絕的技巧，然后讓患者兩兩配對(duì)進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.8 第8主題—抱怨 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者如何通過(guò)抱怨清楚地表達(dá)自己的意見(jiàn)。設(shè)置4種場(chǎng)景，心理治療師和護(hù)士進(jìn)行角色扮演，患者觀察。扮演結(jié)束后心理治療師組織患者一起討論在這些場(chǎng)景中該如何表達(dá)自己的不滿，然后讓患者兩兩配對(duì)進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.9 第9主題—妥協(xié)與協(xié)商 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)妥協(xié)和協(xié)商的技巧。設(shè)置4種場(chǎng)景，心理治療師向患者提問(wèn)遇到這種情況時(shí)該如何反應(yīng)，根據(jù)患者的回答，心理治療師總結(jié)和反饋妥協(xié)和協(xié)商的技巧，然后讓患者兩兩配對(duì)進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.10 第10主題—接納不同意見(jiàn) 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)在和別人意見(jiàn)相左時(shí)如何接納對(duì)方的觀點(diǎn)而不發(fā)生爭(zhēng)吵。設(shè)置4種場(chǎng)景，心理治療師向患者提問(wèn)遇到這種情況時(shí)該如何反應(yīng)，心理治療師總結(jié)和反饋患者的回答，提出這一技能的要點(diǎn)，與妥協(xié)、協(xié)商技能的區(qū)別點(diǎn)，然后讓患者兩兩配對(duì)練習(xí)。

1.2.3.11 第11主題—發(fā)出邀請(qǐng) 本次訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何向?qū)Ψ桨l(fā)出邀請(qǐng)。首先設(shè)置4種場(chǎng)景，讓患者兩兩配對(duì)進(jìn)行角色扮演，根據(jù)患者的表現(xiàn)，心理治療師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)發(fā)出邀請(qǐng)的技巧，然后再讓患者進(jìn)行練習(xí)。

1.2.3.12 第12主題—如何陳述病情 本次訓(xùn)練是指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)在門診就診時(shí)如何與醫(yī)生進(jìn)行更好地溝通。首先設(shè)置4種場(chǎng)景，心理治療師向患者提問(wèn)遇到這種情況時(shí)該如何向醫(yī)生陳述，根據(jù)患者的回答，治療師總結(jié)和反饋與醫(yī)生溝通病情的談話技能要點(diǎn)，然后讓患者兩兩配對(duì)進(jìn)行練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 大體評(píng)定量表（Global Assessment Scale，GAS） 總體評(píng)定式量表，即根據(jù)患者病情的概況進(jìn)行評(píng)定。GAS只有1個(gè)項(xiàng)目，即病情概況，分成（1～100）100個(gè)等級(jí)。評(píng)定時(shí)不但要考慮各類精神癥狀嚴(yán)重程度，而且還要考慮社會(huì)功能的水平。分?jǐn)?shù)越低，病情愈重。1～10 分最重，指那些最危險(xiǎn)、最嚴(yán)重、需要晝夜監(jiān)護(hù)，或者是一切生活均需要他人照顧的患者；91～100分最輕，指精神狀態(tài)全然正常，社會(huì)適應(yīng)能力極為良好，毫無(wú)人格缺陷，能應(yīng)付各種困難處境者。GAS具有良好的信效度［6］。

1.3.1.2 PANSS 該量表包含30個(gè)項(xiàng)目，其中7項(xiàng)為陽(yáng)性癥狀量表，7項(xiàng)為陰性癥狀量表，16項(xiàng)為一般性精神病理量表。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為7 級(jí)評(píng)分，1分為無(wú)癥狀，2分為很輕的癥狀，3 分為輕度癥狀，4分為中度癥狀，5分為較重癥狀，6分為重度癥狀，7分為極重度癥狀。以PANSS總分減分率作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，總分減分率＜50%為無(wú)效，總分減分率≥50%為顯效。該量表中文版的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbachα 值為0.87，項(xiàng)目間具有良好的內(nèi)在一致性，信、效度良好，適用于精神分裂癥狀的良好評(píng)估［6］。

1.3.1.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（The World Health Organization Quality Of Life－Brief，WHOQOL－BREF）［6］由世界衛(wèi)生組織研制，用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國(guó)際性量表。該簡(jiǎn)表是在WHOQOL－100 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，包含26個(gè)問(wèn)題，在社會(huì)服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)效果的檢測(cè)中發(fā)揮重要作用。該量表測(cè)定最近2周內(nèi)的生存質(zhì)量情況，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4大領(lǐng)域。中文版量表具有良好的信效度［6］。付會(huì)斌等［8］采用該量表對(duì)正常人群進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)該量表內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)Guttman分半系數(shù)為0.806，Cronbachα 值為0.852，具有較好的信度和結(jié)構(gòu)效度。

1.3.2 康復(fù)效果評(píng)定 在治療和護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)12周后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)兩組患者進(jìn)行GAS、PANSS 和WHOQOL—BREF 評(píng)定。在研究開(kāi)始之前對(duì)參與研究的評(píng)定醫(yī)生進(jìn)行一致性培訓(xùn)。各個(gè)量表評(píng)定的一致性檢驗(yàn)Kappa 值達(dá)到0.85以上。為了避免人為因素的影響和干擾，評(píng)定醫(yī)生不參與干預(yù)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療和護(hù)理前后GAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療和護(hù)理前后GAS評(píng)分比較 分

2.2 兩組患者治療和護(hù)理前后PANSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療和護(hù)理前后PANSS評(píng)分比較 分

2.3 兩組患者治療和護(hù)理前后WHOQOL－BREF評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療和護(hù)理前后WHOQOL－BREF評(píng)分比較 分

3 討 論

3.1 社會(huì)交往技能訓(xùn)練能有效改善慢性精神分裂癥患者的生存質(zhì)量 近年來(lái)，精神分裂癥患者的生存質(zhì)量逐漸成為評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。改善社會(huì)功能和生存質(zhì)量已經(jīng)成為精神分裂癥患者康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)主要目標(biāo)。但目前在精神疾患的治療和護(hù)理中仍較多側(cè)重精神癥狀和自理能力的恢復(fù)。為此，本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行社會(huì)交往技能訓(xùn)練，通過(guò)12個(gè)主題訓(xùn)練和反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，患者可在短時(shí)間內(nèi)掌握基本的社交技能，包括在不同的場(chǎng)合中如何進(jìn)行自我介紹，如何向陌生人發(fā)起并維持一段談話，在交談過(guò)程中如何去傾聽(tīng)和表達(dá)積極的感受，如何向他人發(fā)出邀請(qǐng)，如何以恰當(dāng)?shù)姆绞教岢鲎约旱囊?、表達(dá)自己的不滿和拒絕無(wú)理的要求，在和他人溝通中若遇到不同的意見(jiàn)該如何去接納、妥協(xié)或協(xié)商，從而達(dá)成一致的目標(biāo)等。同時(shí)，為了使患者較好獲取基本社交技能，通過(guò)情境設(shè)置和角色扮演的方式，在訓(xùn)練中對(duì)患者的表現(xiàn)及時(shí)給予強(qiáng)化，并且布置任務(wù)鼓勵(lì)患者將學(xué)到的技巧應(yīng)用到日常生活當(dāng)中。經(jīng)12周反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，有效改善了患者的精神癥狀，并且提高了患者的生存質(zhì)量。表1顯示，治療和護(hù)理12周后，觀察組GAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表2 顯示，干預(yù)后PANSS 總分及分量表評(píng)分，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明社會(huì)交往技能訓(xùn)練可以改善患者的幻覺(jué)、妄想、情感反應(yīng)遲鈍、思維遲緩、交談缺乏自發(fā)性和流暢性、興趣和社會(huì)交往缺乏等癥狀，這與陶慶蘭等［9］研究一致；表3顯示，WHOQOL－BREF總分、生理、心理、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域上的得分，治療和護(hù)理12周后，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明社會(huì)交往技能訓(xùn)練能明顯改善慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能，增強(qiáng)主動(dòng)性，提高患者參與周圍事物的興趣，從而提高了患者主觀上的生存質(zhì)量，與潘靈燕等［10］、姚貴忠等［11］的研究結(jié)論相一致。

3.2 社會(huì)交往技能訓(xùn)練中存在問(wèn)題及建議 社交技能訓(xùn)練程序最早在歐美國(guó)家中形成并逐步發(fā)展成熟，被廣泛用于精神分裂癥、社交恐怖、兒童孤獨(dú)癥等精神疾患的康復(fù)訓(xùn)練中。鑒于中國(guó)和歐美國(guó)家在政治、文化、價(jià)值觀等方面存在較大差異，因此，在中國(guó)推廣這種訓(xùn)練模式時(shí)需要考慮適應(yīng)性的問(wèn)題。在中國(guó)，目前大多數(shù)精神病患者都和親人生活在一起，由親人承擔(dān)患者的監(jiān)護(hù)和照料角色。因此，社區(qū)和家庭在精神病患者回歸社會(huì)的過(guò)程中承擔(dān)重要職責(zé)。在未來(lái)推廣該訓(xùn)練的過(guò)程中可以將家庭和社區(qū)因素納入，因地制宜，開(kāi)發(fā)出更具針對(duì)性的訓(xùn)練程式。

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