音冬梅，音幫鳳

百草枯中毒患者預(yù)后的影響因素分析及護(hù)理對(duì)策

音冬梅，音幫鳳

目的分析影響百草枯中毒預(yù)后的因素，探討百草枯中毒治療及護(hù)理方法。方法對(duì)42例百草枯中毒患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果服毒量越小、洗胃時(shí)間越早、首次血液灌流時(shí)間越早，預(yù)后越好。結(jié)論百草枯中毒患者預(yù)后受多種因素影響，但影響預(yù)后的關(guān)鍵因素是服毒量、洗胃時(shí)間、首次血液灌流時(shí)間。因此，百草枯中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期急救，積極采取綜合治療方法，以降低死亡率，提高患者的生存率。

百草枯； 中毒； 預(yù)后； 護(hù)理

百草枯又名“克無蹤”，為農(nóng)作物雜草的除草劑，近年來在農(nóng)村各地應(yīng)用廣泛。百草枯對(duì)人毒性較強(qiáng)，人口服致死量為14 mg/ kg，死亡率可高達(dá)85%～95%[1]。經(jīng)口中毒先出現(xiàn)消化道刺激腐蝕癥狀，繼之出現(xiàn)肺水腫、肺纖維化、呼吸衰竭等癥狀，主要造成肺、腎、肝、心等多臟器損傷?，F(xiàn)對(duì)我院2011-2013年收治的42例百草枯中毒患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以分析影響百草枯中毒患者預(yù)后的因素，提出有效的治療及護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42例百草枯中毒者均系經(jīng)口攝入中毒，其中男9例，女33例，年齡11～80歲?？诜俨菘菰?0 ml及以下6例，10～50 ml 20例，50 ml以上16例；服毒至洗胃時(shí)間1 h以內(nèi)23例，1～6 h 17例，超過6 h 2例；行血必凈治療14例；行血液灌流治療28例。

1.2治療方法 所有患者入院后立即進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉、口服漂白土、活性炭或思密達(dá)吸附毒物等處理，防止毒物進(jìn)一步吸收。給予補(bǔ)液、利尿，激素、大劑量VC、VE、還原型谷胱甘肽、心得安應(yīng)用，同時(shí)給予保肝、保護(hù)胃黏膜、抗感染、支持治療。條件允許時(shí)行血液灌流及血必凈治療，呼吸衰竭者行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)控制呼吸。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，本組42例患者，治愈及好轉(zhuǎn)9例，未愈33例，治愈率及好轉(zhuǎn)21%。經(jīng)分析，服毒量多少、洗胃時(shí)間早晚、首次血液灌流時(shí)間以及是否使用血必凈治療對(duì)患者預(yù)后均有影響，差異有顯著性(P<0.05)。但是否實(shí)施血液灌流對(duì)患者的預(yù)后無明顯影響(P>0.05)，見表1～表3。

表1 服毒量(ml)與預(yù)后的關(guān)系

表2 洗胃時(shí)間(h)與預(yù)后的關(guān)系

表3 首次血液灌流時(shí)間(h)與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

百草枯口服吸收迅速，由于沒有特效解毒劑，服毒量越大，中毒癥狀越重，病死率越高，洗胃的遲早與患者的預(yù)后有著直接的關(guān)系。洗胃越早，患者存活的幾率越大[2]。徹底清除毒物成為搶救成功的關(guān)鍵。百草枯在堿性環(huán)境中易分解，應(yīng)選用0.2 mmol/L的碳酸氫鈉溶液洗胃，阻止毒物吸收，緊急情況下可用生理鹽水或清水。洗胃及灌腸液內(nèi)加入漂白土或活性炭可使百草枯失活，我科目前采用的是思密達(dá)懸液洗胃，即洗胃液中加入9 g思密達(dá)配制成懸液。思密達(dá)是一種高效消化道黏膜保護(hù)劑，其層紋狀分子結(jié)構(gòu)和非均勻性電荷分布對(duì)消化道黏膜有很強(qiáng)的覆蓋力，阻止毒物的吸收并對(duì)毒物起固定作用，可減少毒物的再吸收[3]。洗胃液的溫度在32℃～38℃為宜，既可避免毒物吸收又可避免發(fā)生寒戰(zhàn)。洗胃時(shí)，讓患者取頭低左側(cè)臥位，使洗胃液能充分的稀釋整個(gè)胃壁上的毒物，達(dá)到徹底洗胃的目的。胃管插入時(shí)，一定要保證插夠長(zhǎng)度50～60 cm，才能徹底洗出胃內(nèi)容物。為了避免人為因素對(duì)咽喉部、食管及胃造成的損傷，插管和洗胃時(shí)，要特別小心，動(dòng)作要輕柔，洗胃機(jī)正負(fù)壓力不能超過0.03 Mpa，首次灌洗胃液之前應(yīng)該先吸凈胃內(nèi)毒物后再注入洗胃液，可減少胃內(nèi)毒物的濃度。洗胃過程中，每次注入量200～300 ml為宜，如灌入量過多，液體可從口鼻腔涌出而有引起窒息的危險(xiǎn)，同時(shí)還易產(chǎn)生急性胃擴(kuò)張，使胃內(nèi)壓上升，增加毒物的吸收，由于百草枯中含有催吐劑，即使患者在院前反復(fù)嘔吐，入院后也應(yīng)給以足量的洗胃。洗胃總量應(yīng)在20 000～30 000 ml。對(duì)存在嚴(yán)重食道、胃腐蝕者，應(yīng)避免插管洗胃。百草枯在胃腸道中吸收率為5%～15%[4]，對(duì)腸黏膜有腐蝕作用。洗胃完畢后讓患者口服導(dǎo)瀉劑甘露醇和漂白土和思密達(dá)。不少患者有綠便排出，說明百草枯已進(jìn)入腸道，糞便顏色越綠說明消化道內(nèi)殘留的毒物越多。若患者有消化道出血、穿孔等并發(fā)癥應(yīng)禁用導(dǎo)瀉劑。

本資料結(jié)果表明，首次血液灌流越早患者的治愈率越高。盡早進(jìn)行血液灌流是百草枯中毒治療中最有效的方法[5]。血液灌流是將患者的血液自動(dòng)脈輸出，經(jīng)一裝有活性碳或樹脂顆粒的筒狀灌流器濾過，再?gòu)撵o脈返回體內(nèi)，達(dá)到吸附毒物凈化血液的目的[5]。血液灌流器中的吸附劑能與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)吸附毒物，從而有效迅速地清除毒物。血液凈化雖然可有效的清除血液里的百草枯，但由于百草枯在血漿中達(dá)峰時(shí)間很短，很快即進(jìn)入各器官內(nèi)發(fā)揮毒性作用，血液灌流的早晚與患者的存活與否有很大關(guān)系，灌流越早，病死率越低。灌流早期百草枯的清除效果較好，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，百草枯迅速分布至肺泡細(xì)胞及全身重要組織器官，再實(shí)施血液灌流意義不大。血液灌流每次2 h，連續(xù)2～3 d，灌流過程中應(yīng)注意保持通暢的血管通路，避免受壓扭曲、返折、脫落，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警;給予適量的抗凝劑，防止血液凝固;密切觀察血壓、呼吸的變化，進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。

血必凈主要有效成分是從紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥中提取的紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。血必凈注射液能有效地改善百草枯中毒所致的臟器損害，抑制細(xì)胞因子IL-10、IL-1β、PDGF、IGF-1的過度表達(dá)，減少肺部炎癥反應(yīng)，改善肺通氣功能，對(duì)于百草枯中毒所致臟器損害有較好的治療保護(hù)作用[6]。在臨床治療百草枯中毒患者的過程中，血必凈注射液可起到一定的積極輔助治療的作用，肝功、腎功及出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的時(shí)間都有所延遲[7]。但由于但本調(diào)查樣本量較小，還有待于進(jìn)行大樣本調(diào)查，以進(jìn)一步論證血必凈對(duì)百草枯中毒的療效。

精心的護(hù)理可以確保和提高治療的療效：(1)消化道的護(hù)理，患者的整個(gè)消化道都有可能造成燒傷，首先是舌體、咽喉部黏膜脫落，其次是消化道出血。可給予利多卡因稀釋后反復(fù)含漱，以緩解疼痛。早期可服用米湯、牛奶等流質(zhì)飲食，逐漸加入雞蛋、瘦肉等高蛋白、高維生素、高碳水化合物類食品。(2)呼吸道護(hù)理，中毒使肺泡內(nèi)形成透明膜妨礙了肺泡內(nèi)氧彌散，肺泡/動(dòng)脈氧分壓差擴(kuò)大。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)輕度呼吸困難時(shí)，不可給氧，當(dāng)血氧分壓<40 mm Hg時(shí)，或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)才用低濃度氧吸入或呼吸末正壓給氧。以免高濃度氧加重肺損害。(3)預(yù)防感染的護(hù)理。對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)，做好病室空氣與地面的消毒工作，減少陪客，防止交叉感染。(4)心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著“以人為本，關(guān)愛生命”的理念，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、安慰，多給予勸導(dǎo)、鼓勵(lì)，盡可能滿足患者的合理要求，幫助患者渡過情緒的低谷，使患者配合治療。

急性中毒救治成功與否取決于兩個(gè)因素：一是能否做出及時(shí)與正確的診斷；二是能否實(shí)施恰當(dāng)及時(shí)的救治。百草枯中毒后12 h是搶救的關(guān)鍵時(shí)期，最遲不能超過24 h。因此在搶救患者時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，早期應(yīng)用洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流等措施阻止毒物繼續(xù)吸收；輸液、利尿、大劑量VC、VE、血必凈可有效清除體內(nèi)毒物及炎癥介質(zhì)，緩解病情；加強(qiáng)呼吸道和消化道護(hù)理，積極防治重要臟器的損傷，挽救患者生命。百草枯中毒患者預(yù)后受多種因素影響，如服毒量、就診時(shí)間、首次灌流時(shí)間、是否空腹、性別、年齡、身體健康狀況、治療措施等，其中，服毒劑量、洗胃時(shí)間、首次灌流時(shí)間是影響中毒患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，百草枯中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期急救，積極采取綜合治療方法，以降低死亡率，提高患者的生存率。

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蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診科，安徽 蚌埠 233004

音冬梅(1978-)，女，安徽肥東縣人，護(hù)師，大學(xué)。

R595.4

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1008-7044(2014)03-0293-03

2013-12-05)