劉杰 劉建東 姚建強(qiáng) 馬捷 馮俊翔 宋文慧

上胸椎椎板螺釘內(nèi)固定的解剖學(xué)研究

劉杰 劉建東 姚建強(qiáng) 馬捷 馮俊翔 宋文慧

目的 測(cè)量成人上胸椎T1～T6椎板解剖學(xué)參數(shù)，探討上胸椎椎板螺釘內(nèi)固定的可行性。方法 取21具成人T1～T6的干燥標(biāo)本（不分男女），用游標(biāo)卡尺和量角器測(cè)量其椎板的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，包括椎板高度（H）、厚度（T）、寬度（W）、釘?shù)篱L度（L）、外傾角（angle A）。結(jié)果 21具成人尸體T1～T6節(jié)段椎板高度、厚度、寬度分別為16.48～21.20 mm、6.33～6.90 mm、6.68～10.18 mm，椎板外傾角為51.7°～55.9°，釘?shù)篱L度為36.00 mm～26.60 mm。解剖學(xué)左右側(cè)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 上胸椎椎板螺釘具有解剖學(xué)可行性，有可能作為上胸椎后路固定的一種替代或者補(bǔ)救方法。

上胸椎；椎板螺釘；內(nèi)固定；解剖學(xué)

雖然椎弓根螺釘固定作為胸椎后路固定的主要方法,但是其在上胸椎的應(yīng)用受到一些限制[1]。由于胸椎特殊的解剖結(jié)構(gòu),特別是對(duì)胸椎側(cè)彎為主的脊柱畸形患者,其后方結(jié)構(gòu)變異大或解剖不清,置釘錯(cuò)誤導(dǎo)致合并癥的幾率增高,引起螺釘內(nèi)固定效果出現(xiàn)差異。因此,選擇合適的螺釘固定方式,以取得最佳螺釘固定力學(xué)效果很必要。由于椎板螺釘內(nèi)固定牢固和操作簡(jiǎn)便、安全,該技術(shù)在腰椎和上頸椎已越來越多地被推廣應(yīng)用[2]。近來有學(xué)者報(bào)道將其應(yīng)用于T1、T2后路內(nèi)固定,并取得了較好的療效,并認(rèn)為椎板螺釘固定在上胸椎可以作為椎弓根螺釘固定的一種替代或者補(bǔ)救辦法[3]。但國內(nèi)外有關(guān)上胸椎椎板螺釘固定的應(yīng)用解剖學(xué)的報(bào)道較少,本文通過對(duì)上胸椎干燥標(biāo)本的解剖學(xué)測(cè)量,評(píng)價(jià)成年人上胸椎椎板螺釘固定的可行性。

1 材料與方法

1.1 解剖學(xué)測(cè)量的方法和內(nèi)容 利用國產(chǎn)游標(biāo)卡尺（滬工,上海九量五金工具有限公司生產(chǎn),精確度0.01 mm）測(cè)量椎體的線性解剖參數(shù),量角器（精確度0.1°）測(cè)量椎板外傾角的角度。將椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)設(shè)定為棘突與椎板交界線上下緣中點(diǎn)。上胸椎T1～T6的椎板測(cè)量參數(shù)：

（1)椎板高度（H）：椎板上緣和下緣中點(diǎn)之間的距離（見圖1）；

（2)椎板厚度（T）：根據(jù)上胸椎解剖學(xué)特點(diǎn),椎板中間的厚度相對(duì)于棘突連接處的椎板和橫突連接處的椎板的厚度較薄,分別測(cè)量椎板上緣中點(diǎn),下緣中點(diǎn),及兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)的厚度,即x、y、z三點(diǎn)處ab的大小,求三者的均值（見圖2、3）；

（3)椎板寬度（W）：設(shè)定椎體上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)邊緣的連線作為椎板的外緣,棘突根部的上下之間的連線作為椎板的內(nèi)緣,分別在椎板上、下緣測(cè)量椎板寬度La、Lb的大小,取兩者的平均值（見圖1）；

（4)椎板外傾角（angle A）：以棘突根部為頂點(diǎn),分別測(cè)椎板上、下緣與正中矢狀面的夾角angle Aa、angle Ab,求兩者的均值（見圖4）；

（5)釘?shù)篱L度（L）：從進(jìn)釘點(diǎn)至同側(cè)椎板與橫突關(guān)節(jié)突前外側(cè)交界的距離（見圖4）。

圖1 椎板高度和寬度示意圖

圖2 椎板厚度示意圖

圖3 椎板寬度中點(diǎn)示意圖

圖4 椎板外傾角和釘?shù)篱L度示意圖

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析,正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示,對(duì)比解剖學(xué)的左右兩側(cè)數(shù)據(jù)。對(duì)比前樣本先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),方差齊用t檢驗(yàn),不齊用近似t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上胸椎固定節(jié)段之間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義再進(jìn)行多重比較。

2 上胸椎椎板解剖學(xué)的測(cè)量結(jié)果

上胸椎T1～T6標(biāo)本手工測(cè)量的椎板高度、厚度、寬度、椎板外傾角、釘?shù)篱L度的數(shù)據(jù)見表1、表2,左右兩側(cè)比較P值均大于0.05 ,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 正常成年人上胸椎椎板高度、厚度、寬度解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果左右側(cè)對(duì)比

T1～T6椎板高度(見表1),T1至T6節(jié)段差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=49.09,P＜0.05),T1＜T2＜T3＜T4＜T5、T6,但T5與T6之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.56）；T1～T6椎板厚度(見表1),T 1至

T6相鄰節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.02,P＞0.05）,但T1與T6（P=0.04）、T2與T6（P=0.002）之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1至T6椎板寬度(見表1),T1～T6節(jié)段差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=92.11, P＜0.05),T1＜T2＜T3＜T4、T5＜T6,但T4與T5之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.97）。

表2 正常成年人上胸椎椎板外傾角、釘?shù)篱L度解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果左右側(cè)對(duì)比(n=21,mm)

T1～T6椎板外傾角（見表2）,T1至T6節(jié)段差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.13,P＜0.05）,T1、T2、T3＜T4＜T5＜T6；T1～T6椎板釘?shù)篱L度（見表2）,T1～T6節(jié)段差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=103.5,P＜0.05）,T1～T3相鄰節(jié)段之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),T3～T6相鄰節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 上胸椎椎板螺釘內(nèi)固定的必要性 McLain等[6]報(bào)告老年患者T1有25%、T2有17%、T3有42%的椎弓根內(nèi)外徑小于5.5 mm,T3～T6平均有高達(dá)22%的椎弓根不能容納4.5 mm直徑大小的螺釘。Belmont等[7]在比較不同區(qū)域胸椎的椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確性研究中報(bào)道,在T1～T4的椎弓根皮質(zhì)破裂率達(dá)69%。首先,細(xì)小的椎弓根、頸胸交界區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化、還有解剖學(xué)標(biāo)志在X線片上可視化的程度低,這些對(duì)椎弓根螺釘?shù)闹踩霂砹撕芏鄦栴}；其次,由于腫瘤或者復(fù)雜的功能重建造成的骨缺陷或模糊的解剖學(xué)標(biāo)志,使得椎弓根螺釘?shù)闹踩霂砗艽蟮奶魬?zhàn)性；再次,椎弓根螺釘置釘偏差、松動(dòng)、脫落,其它內(nèi)固定作為一種補(bǔ)救措施是很有必要；最后,例如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,椎板螺釘可以與椎弓根螺釘聯(lián)合增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。

3.2 上胸椎椎板螺釘內(nèi)固定的可行性分析 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和測(cè)量的結(jié)果：上胸椎的椎板較厚,且較高,為椎板螺釘?shù)墓潭ㄌ峁┝丝尚行浴１狙芯客ㄟ^對(duì)成人的T1～T6椎板高度測(cè)量發(fā)現(xiàn),椎板高度允許植入至少1枚直徑4.5 mm的螺釘；根據(jù)表1中,且螺釘兩側(cè)必須最少有1.0 mm的椎板邊距[8],大部分上胸椎的椎板厚度可允許容納3.5～4.5 mm的螺釘。根據(jù)實(shí)體標(biāo)本的測(cè)量,從T1～T6,螺釘?shù)拈L度分別為35 mm、30 mm、25 mm、25 mm、25 mm、25 mm是安全的。

3.3 上胸椎椎板螺釘內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證 （1）該技術(shù)必須建立在椎板完整的情況下；（2）確定病人是否患有后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚等疾病,需行胸椎后路椎板減壓手術(shù)；（3）上胸椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu),如椎弓根直徑過小、畸形或者椎弓根破壞,無法行椎弓根螺釘內(nèi)固定；（4）行椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)失敗,此術(shù)式可作為一種補(bǔ)救內(nèi)固定辦法；（5）椎弓根骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,椎弓根螺釘固定無法達(dá)到手術(shù)要求,可聯(lián)合該術(shù)式。

3.4 上胸椎椎板螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)和不足之處 優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)單：由于棘突標(biāo)志比較明顯,可以在直視下進(jìn)針；(2)置釘相對(duì)安全：螺釘?shù)闹萌敕较蚩梢詤⒖甲蛋宓淖呦?輕度向背側(cè)避免進(jìn)入椎管,從而減少神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)；(3)當(dāng)螺釘過長,可以穿出關(guān)節(jié)突橫突復(fù)合體的前外側(cè)皮質(zhì),釘頭在肋橫復(fù)合體內(nèi)比較安全,同時(shí)達(dá)到雙側(cè)皮質(zhì)固定,增加螺釘?shù)陌殉謴?qiáng)度；（4）上胸椎椎弓根發(fā)育異常、椎弓根螺釘操作困難或失敗,椎板螺釘內(nèi)固定可以作為一種重要的補(bǔ)救技術(shù)。不足之處：（1）椎板螺釘作為椎弓根固定的補(bǔ)充技術(shù),牢固程度不如椎弓根螺釘?shù)娜潭?；?）椎板螺釘內(nèi)固定是通過后柱的固定達(dá)到穩(wěn)定,其固定前提是后柱結(jié)構(gòu)完整；（3）釘棒連接有一點(diǎn)難度,需要對(duì)棒進(jìn)行更大的塑形。

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Objective To measure anatomic data of laminar from T 1 to T 6, and evaluate the possibility of laminar screw placement in the upper thoracic spine. Methods The anatomical parameters which were related to laminar screw placement in the upper thoracic spine were measured in 21 adult cadaveric specimens of T1to T6segment by vernier caliper and protractor.these data included the laminar height、thickness、width、camber and the trajectory length of laminar screws. Results The height、thickness and width of vertebral laminar of T1to T6segment of the 21 adult cadavers ranged from 16.48 mm to 21.20 mm、from 6.33 mm to 6.90 mm and from 6.68 mm to 10.18 mm, the laminar camber and the trajectory length of laminar screws ranged from 51.7° to 55.9° and from 36.00 mm to 26.60 mm.There was no statistic difference on the data of cadavers between left and right. Conclusion Laminar Screw Placement is feasible,and this could be used as a supplementary method for conventional posterior screw fi xation techniques in the upper thoracic spine .

Upper thoracic；Laminar screws；Internal fi xation ；Anatomic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.010

山西 030001 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科 （劉杰 劉建東姚建強(qiáng) 馬捷 馮俊翔 宋文慧）

宋文慧 E-mail：songwenhui@gmail.com