劉倩

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西柳州545005)

·臨床病理·

238例老年腎臟病患者臨床病理分析

劉倩

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西柳州545005)

目的分析老年腎臟病患者的臨床資料及病理特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)老年腎臟病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析2005年4月至2013年6月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎活檢的238例老年腎臟病患者，收集其主要的臨床及病理資料，并探討二者之間的聯(lián)系。結(jié)果(1)老年腎臟病患者腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR呈負(fù)相關(guān)性。(2)老年腎臟病中以原發(fā)性腎小球病最常見(jiàn)。(3)老年原發(fā)性腎小球病在臨床診斷上以腎病綜合征為主，病理類型以非IgA系膜增生性腎炎為主。(4)老年繼發(fā)性腎小球疾病以狼瘡性腎炎占首位。結(jié)論老年腎臟病臨床和病理具有多樣性，必須將臨床和病理緊密結(jié)合、綜合分析，才能作出正確的判斷，從而指導(dǎo)治療。

老年腎臟??；臨床診斷；病理分型

我國(guó)是最大的發(fā)展中國(guó)家，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象日趨明顯，預(yù)計(jì)三、四十年后我國(guó)人口老齡化發(fā)展速度與規(guī)模將居世界之冠。因此，加強(qiáng)對(duì)老年腎臟病的認(rèn)識(shí)，重視和優(yōu)化其防治措施具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2005年4月至2013年6月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎活檢的老年患者238例，其中男性128例，女性110例，年齡60～83歲，平均(68.2±5.2)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 腎穿刺活檢術(shù)術(shù)前所有患者排除腎活檢手術(shù)禁忌證。在B超定位下行右腎活檢術(shù)。

1.2.2 病理檢查所有腎穿刺取得的標(biāo)本均行光鏡(包括HE、PAS、PASM、Masson等染色法)和免疫熒光檢查，部分進(jìn)行電鏡檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 老年人診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為＞60歲。

1.3.2 腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(eGFR)以全國(guó)eGFR課題協(xié)作組開發(fā)的適合中國(guó)人群的改良MDRD公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率。

1.3.3 原發(fā)性腎小球病臨床分型根據(jù)1992年6月中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎病專業(yè)組組織的專題討論會(huì)制定的臨床分型方案。

1.3.4 腎小球疾病病理分類根據(jù)1995年WHO發(fā)表的第二版腎小球疾病進(jìn)行分類。

1.3.5 腎小管間質(zhì)損害程度(Tubulointerstitial lesion，TIL)根據(jù)皮質(zhì)區(qū)的小管萎縮、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化狀態(tài)，基本正常者評(píng)分0分，累及低于20%者為輕度損害，評(píng)1分；20%～50%者為中度損害，評(píng)2分；高于50%者為重度損害，評(píng)3分[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。構(gòu)成比采用百分比描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 年齡分布情況238例老年患者年齡60～83歲，平均(68.2±5.2)歲。60～65歲134例，居首位，占56%；66～70歲62例，占26%；71～75歲22例，占9%；76～80歲16例，占7%；＞80歲4例，占2%。

2.1.2 eGFR分布情況共分為五組，1組：eGFR≥90 ml/min/1.73 m2共9例，占4%；2組：eGFR 60～89 ml/min/1.73 m2共69例，占29%；3組：eGFR 30～59 ml/min/1.73 m2共82例，居首位，占35%；4組：eGFR 15～29 ml/min/1.73 m2共39例，占16%；5組：eGFR＜15ml/min/1.73 m2共39例，占16%。

2.2 腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR相關(guān)性分析腎小球硬化程度用腎活檢標(biāo)本中的硬化腎小球數(shù)占總腎小球數(shù)百分比表示。腎小管間質(zhì)損害程度根據(jù)TIL評(píng)分計(jì)算。腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR呈負(fù)相關(guān)性，見(jiàn)表1。

表1 腎小球硬化程度、腎小管間質(zhì)損害程度與eGFR相關(guān)性分析

2.3 臨床診斷與病理分型在238例老年患者中，以腎小球疾病為主，共233例，占98%，其中：原發(fā)性腎小球疾病173例，占73%；繼發(fā)性腎小球疾病60例，占25%。而這些老年患者中，小管-間質(zhì)疾病僅5例，占2%。

2.3.1 原發(fā)性腎小球疾病臨床與病理(1)臨床分型：173例原發(fā)性腎小球疾病共有5種臨床類型：腎病綜合征121例，居首位，占70%；慢性腎炎42例，占24%；隱匿性腎炎5例，占3%；急進(jìn)性腎炎4例，占2%，急性腎炎1例，占1%。(2)病理分型：173例原發(fā)性腎小球疾病共8種病理類型：非IgA系膜增生性腎小球腎炎52例，居首位，占30%；膜性腎病43例，占25%；輕微/微小病變型腎病37例，占21%；IgA腎病15例，占9%；局灶/節(jié)段硬化性腎小球腎炎11例，占6%；增生硬化性腎小球腎炎11例，占6%；新月體腎炎3例，占2%；毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎1例，占1%。

2.3.2 繼發(fā)性腎小球疾病臨床與病理(1)臨床診斷：60例繼發(fā)性腎小球疾病患者中狼瘡性腎炎19例，紫癜性腎炎10例，干燥綜合征并腎損害9例，糖尿病腎病6例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎并腎損害4例，良性小動(dòng)脈性腎硬化癥、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、淀粉樣腎病、冷球蛋白血癥性腎損害、乙肝相關(guān)性腎炎、重疊綜合征并腎損害者各2例。(2)狼瘡性腎炎：19例狼瘡性腎炎患者中男性4例，女性15例，男女比例1:3.75。年齡63～70歲，平均(65.4±2.2)歲。共3種病理類型，其中Ⅱ型及Ⅲ型各8例，Ⅴ型3例。

3 討論

本研究238例老年腎臟病患者平均年齡(68.2± 5.2)歲，其中人數(shù)最多的年齡段為60～65歲，考慮與該年齡段老年人身體一般情況較好，易于接受腎活檢有一定關(guān)系。

老年人腎功能隨年齡增長(zhǎng)呈自然衰退的現(xiàn)象。本資料中的老年腎病患者eGFR在60 ml/min以上比例僅占33%，此類患者病理類型以輕微/微小病變型腎病多見(jiàn)，其次是非IgA系膜增生性腎炎，提示腎小球病變較輕的患者腎小球率過(guò)濾下降程度較輕。

隨著年齡的增長(zhǎng)，普通人群腎小球呈非灶性硬化，并且小球總數(shù)逐漸減少，腎小管細(xì)胞數(shù)逐漸減少，腎間質(zhì)纖維化并可見(jiàn)非特異性炎癥改變[2]。我們的資料表明，老年腎病患者腎小球硬化比例越高或腎小管間質(zhì)損害越重，eGFR下降越明顯，說(shuō)明腎小球、腎小管間質(zhì)損害在腎功能損害中具有重要地位。

本組資料中原發(fā)性腎小球疾病占73%；繼發(fā)性腎小球疾病占25%。原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病所占比例與張燕平等[3]報(bào)道的成年人原發(fā)性腎小球疾病占77.9%，繼發(fā)性腎小球疾病占21.7%相似，提示在老年人腎小球疾病發(fā)病率與普通人群并無(wú)明顯不同，原發(fā)性腎小球疾病仍是最常見(jiàn)的腎臟疾病。

本組資料中，原發(fā)性腎小球疾病居首位的病理類型是非IgA系膜增生性腎炎。這與陳惠萍等[4]報(bào)道的以膜性腎病占首位，及李斂等[5]報(bào)道的以IgA腎病占首位不同，但與劉樹軍等[6]報(bào)道相似?？紤]出現(xiàn)病理類型的差異可能與地理環(huán)境、遺傳背景等多種因素有關(guān)，是否還有其他因素，仍有待進(jìn)一步研究。

國(guó)外資料顯示老年腎小球疾病中，腎病綜合征在腎活檢患者中約占12%～35%[7]。國(guó)內(nèi)不同單位的研究報(bào)告顯示，首發(fā)為腎病綜合征的老年腎活檢患者約占35.7%～66.7%[3-4]。本資料中原發(fā)性腎小球疾病臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者高達(dá)70%，提示腎病綜合征是國(guó)內(nèi)老年原發(fā)性腎小球疾病中最常見(jiàn)的臨床類型，與國(guó)外情況有明顯差異。

本組資料中老年繼發(fā)性腎小球疾病約占1/4，其中狼瘡腎炎比例最高，約占1/3，這與陳惠萍等[4]報(bào)道的成人最常見(jiàn)繼發(fā)性腎小球疾病是狼瘡性腎炎相似。值得關(guān)注的是，本組老年人狼瘡性腎炎共19例，病理類型以Ⅱ、Ⅲ型為主，未發(fā)現(xiàn)IV型的患者，與胡偉新等[8]報(bào)道以IV型為主不一致，考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)，或者廣西地區(qū)老年狼瘡腎炎有其病理特殊性？有待我們進(jìn)一步增加病例數(shù)觀察研究。我們的資料中糖尿病腎病的比例較低，這與文獻(xiàn)報(bào)道的糖尿病腎病占有較高的比例有所不同。出現(xiàn)這種情況可能與過(guò)去在臨床工作中習(xí)慣認(rèn)為患糖尿病腎病的老年患者多能通過(guò)臨床診斷明確有關(guān)。但是越來(lái)越多的研究表明，糖尿病患者合并原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎臟病的比例不低，對(duì)于呈顯性蛋白尿和(或)腎功能異常的糖尿病患者，如出現(xiàn)以下情況，需及時(shí)行腎活檢明確診斷[9]：(1)突然起病的腎病綜合征；(2)急性腎衰竭；(3)明顯血尿；(4)腎臟病與糖尿病其他并發(fā)癥不平行；(5)表現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全時(shí)血壓正常。

總之，老年腎臟病臨床和病理多種多樣，不能僅靠患者的臨床表現(xiàn)來(lái)確定患者的病理類型，必須將臨床和病理緊密結(jié)合、全面分析，才能做出正確的判斷，從而給予正確的治療指導(dǎo)。

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R692

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1003—6350（2014）01—0117—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0046

2013-06-16)

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