楊華，周靜，滕宏偉，仇勁松

（濱海縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇濱海224500）

·臨床經(jīng)驗·

微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫30例臨床分析

楊華，周靜，滕宏偉，仇勁松

（濱?？h人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇濱海224500）

目的探討慢性硬膜下血腫微創(chuàng)手術(shù)治療的經(jīng)過及療效。方法選取在我科診治的30例慢性硬膜下血腫患者，均采用微創(chuàng)單鉆孔沖洗引流術(shù)治療，分析其臨床特點和影像學(xué)特征，并觀察其預(yù)后情況。結(jié)果30例慢性硬膜下血腫患者，血腫單側(cè)24例，雙側(cè)6例，術(shù)后患者恢復(fù)好，無并發(fā)癥，少數(shù)病例術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)有少量硬膜下積液，因顱內(nèi)壓不高無需處理，均達到臨床治愈標準。結(jié)論慢性硬膜下血腫微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的治療方法，且簡單，值得普及。

慢性硬膜下血腫；微創(chuàng)手術(shù)；CT

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科的常見疾病，多發(fā)于老年人，約占硬膜下血腫的25%，其出血來源以及發(fā)病機制目前尚不完全清楚[1-2]。目前普遍認為CSDH的診療方法相對簡單，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及外科技術(shù)的不斷改進，越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生目前追求如何使用微創(chuàng)的方法來治療該疾病[3-5]。我科近年來對慢性硬膜下血腫患者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，取得比較滿意的臨床療效，患者預(yù)后良好，現(xiàn)將相關(guān)的經(jīng)驗體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年4月至2013年4月在我科住院治療的30例慢性硬膜下血腫患者，其中男性16例，女性14例，年齡55～80歲(平均67.5歲)，病程7 d～3個月。有明確頭部外傷者21例，否認頭部外傷者9例。臨床表現(xiàn)為緩慢進行性頭痛、嘔吐伴行走不穩(wěn)23例，失語5例，昏迷2例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)所有患者入院時均行頭顱CT檢查。血腫位于左側(cè)大腦半球者14例(圖1A)，右側(cè)10例(圖1B)，6例為雙側(cè)慢性硬膜下血腫(圖1C)。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或半月形低密度影18例，等密度或混雜密度影12例，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形、中線向?qū)?cè)移位10例。

圖1 術(shù)前頭顱CT

1.3 手術(shù)方法術(shù)前完善必要的輔助檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、出凝血時間、血型、肝炎三對半、艾滋病檢測(HIV)、梅毒檢測(RPR)、胸片和心電圖，其中最重要的是評估血小板數(shù)量以及出凝血時間。術(shù)前根據(jù)頭顱CT確定穿刺部位，以血腫的最厚處為穿刺點，一般選擇頂結(jié)節(jié)前2 cm處平行于眶耳線(Orbitomeatal，OM)線。本組病例均應(yīng)用由北京萬特福科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的YL-I型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行血腫穿刺[5]。根據(jù)頭顱CT掃描挑選合適長度的穿刺針。臨床上基本上選擇2.0 cm長度穿刺針，選擇穿刺點必須避開大血管走行區(qū)域和大腦皮層重要功能區(qū)。根據(jù)血腫部位擺好頭位，常規(guī)消毒鋪巾后，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，將選好的穿刺針安裝于槍式電鉆后，在定點上垂直于顱板，一次性快速穿透顱骨及硬腦膜進入硬膜下血腫腔，進入血腫腔后拔出鉆頭，置針芯粉碎器，接側(cè)管，從側(cè)孔中自行流出部分暗紅色血性液體，如無血腫流出或者流出速度緩慢，反復(fù)用生理鹽水持續(xù)沖洗血腫腔至淡紅色液體流出為止。后用無菌敷料包覆，用500 ml生理鹽水持續(xù)沖洗血腫腔至液體顏色明顯變淡，無血腫流出，沖洗液量一般1 500～2 000 ml，沖洗時間一般不超過24 h，引流管留置3～5 d。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT了解血腫腔及腦組織復(fù)位情況，復(fù)位良好，拔管。對于雙側(cè)CSDH患者可采用雙側(cè)鉆孔引流。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后一般采用平臥位或者側(cè)臥位，頭稍偏患側(cè)低位引流。術(shù)后補液適當增加鹽水量，臨床上一般補充1 500～2 000 ml鹽水，以促進腦組織膨起和血腫腔閉合，慎用脫水藥。

2 結(jié)果

本組30例患者均采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后患者頭痛立即減輕或消失，偏癱、失語體征均于術(shù)后一周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT情況和引流量拔管，頭顱CT提示術(shù)后血腫消失，腦組織復(fù)位良好(圖2A)，無氣顱。在本組病例中，有部分患者出院前復(fù)查頭顱CT示少量硬膜下積液(圖2B)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象不需特殊處理。有1例患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，經(jīng)丙戊酸鈉對癥治療后控制。所有患者生活質(zhì)量均達到發(fā)病前狀態(tài)，達到臨床治愈，且住院時間短。

圖2 術(shù)后頭顱CT

3 討論

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓的臨床癥狀者，其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，約65%～75%的患者有不同程度的頭部外傷史[1]。形成慢性硬膜下血腫的起始原因可能與老年患者頭部外傷有關(guān)，特別是老年患者因頭部撞擊后，腦組織在顱腔內(nèi)活動范圍大，腦表面的橋靜脈易撕破出現(xiàn)硬膜下血腫。對于慢性硬膜下血腫擴大的原因，目前多數(shù)研究證明，硬腦膜下腔出血后導(dǎo)致纖維蛋白沉積機化，在硬腦膜下新生包膜形成的同時有新生毛細血管長入包膜內(nèi)。包膜內(nèi)的毛細血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解酶原的釋放，使血漿滲出和再出血的速度快于血腫液化再吸收的速度，從而使血腫體積逐漸擴大[6]。

本組病例中21例患者明確頭部外傷史占70%，剩余的無頭部外傷史，可能形成慢性硬膜下血腫原因不一樣，但治療方案一樣，首選手術(shù)治療，本組均行微創(chuàng)單孔引流術(shù)，術(shù)后均治愈出院。臨床治愈標準：從臨床療效來看，影像學(xué)顯示血腫基本消失，意識障礙好轉(zhuǎn)且清晰，記憶力恢復(fù)，無頭痛嘔吐癥狀，神經(jīng)受累體征基本消失，可僅留下輕微頭痛、記憶力輕度衰退等癥狀，不影響工作和生活。

目前對慢性硬幕下血腫的患者一般主張手術(shù)治療，手術(shù)方法包括雙孔鉆顱沖洗引流、單孔鉆顱沖洗引流、開顱包膜切除以及血腫清除等。目前普遍認為鉆顱沖洗引流和微創(chuàng)穿刺引流是兩種有效的治療方法[4，7]。相比較而言，傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)易發(fā)生腦損傷、張力性氣顱、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，總發(fā)生率為8.3%～16.5%[8-11]。而微創(chuàng)穿刺引流術(shù)采用2 cm長穿刺針，穿刺深度容易控制，并且創(chuàng)傷極小，痛苦少，并發(fā)癥少，顱內(nèi)感染機會低。經(jīng)臨床實踐證明，微創(chuàng)引流術(shù)是安全且有效的手術(shù)方法。

不妨分析一下手術(shù)整個過程，實際上就是針對血腫及發(fā)生機制所采用的手術(shù)方法，因此微創(chuàng)引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的最佳方法，筆者認為影響療效有以下幾個因素：(1)術(shù)中鉆孔動作輕柔，防止用力過猛造成副損傷如腦挫傷、硬膜下出血、硬膜外血腫等；沖洗動作遵循無菌操作，杜絕床邊操作，可防止氣顱或顱內(nèi)感染。(2)如何避免復(fù)發(fā)。盡量排空血腫腔內(nèi)陳舊性血性液體，就要談到針芯粉碎器裝置，當用生理鹽水沖洗時就像噴泉一樣四處噴射，因此用生理鹽水沖洗時不須轉(zhuǎn)動沖洗管，就可以從不同方向沖洗血腫腔，直至引流液清亮，目的是將血腫腔內(nèi)的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能地沖洗掉，以阻斷纖溶酶原的溶解作用；術(shù)后還可以血腫腔內(nèi)持續(xù)沖洗引流，以致殘留纖溶物質(zhì)排空，利于腦組織膨起。(3)如何預(yù)防癲癇發(fā)作。術(shù)前常規(guī)使用安定可以預(yù)防癲癇發(fā)作，因為硬膜下血腫予沖洗液置換時腦皮層所處內(nèi)環(huán)境及溫度變化，易引起癲癇發(fā)作。本組術(shù)后就發(fā)生這種情況，有1例患者發(fā)作持續(xù)時間約10 min，經(jīng)用藥后好轉(zhuǎn)后又發(fā)作一次，分析原因可能與腦皮層刺激有關(guān)，立即停止沖洗液持續(xù)沖洗，抗癲癇藥治療控制癲癇，緩解好轉(zhuǎn)。(4)脫水藥使用恰當，術(shù)前顱內(nèi)壓增高癥狀，可使用脫水藥，術(shù)后一般不用。(5)慢性硬膜下血腫頭顱CT上提示混雜密度影，有時需要使用尿激酶溶解血凝塊。

總而言之，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)針創(chuàng)傷小，密閉引流操作下且一次性穿刺針使用，減少了感染機會。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)基本不受年齡限制，并且簡便有效、經(jīng)濟、并發(fā)癥少，是一種很值得推廣的治療方法。

[1]劉永剛,林貴軍,高峰.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制與治療進展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2007,34(3):233-236.

[2]蘇少波,張建寧.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制研究進展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2009,36(3):221-224.

[3]江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:267.

[4]葉坤,李成勛.微創(chuàng)錐孔與常規(guī)鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫對比分析[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(15):95-96.

[5]郭華強,郭予全,吳至聲,等.CT定位微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫23例[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(1):143-144.

[6]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998: 336-338.

[7]楊鵬范.手術(shù)治療慢性硬膜下血腫318例[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2000,16(8):215-216.

[8]程亭秀,俞建臣,李成,等.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)的并發(fā)癥[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,20:61.

[9]鐘海,吳吉元,何榮濤,等.112例慢性硬膜下血腫引流術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(8):499-500.

[10]朱保平,渠敬峰,郭宗楊,等.慢性硬膜下血腫臨床特點及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(3):176-177.

[11]陸業(yè)平,郭一新,趙文旭,等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)并發(fā)癥及其防治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(12):759-760.

R743.35

B

1003—6350（2014）01—0085—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0031

2013-05-30)

滕宏偉。E-mail：1029298309@qq.com