周月玲，謝成金，王向宇

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電圖室1、神經(jīng)外科2，廣東廣州510282)

·論著·

腦干聽覺誘發(fā)電位分級(jí)對(duì)腦創(chuàng)傷長期意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

周月玲1，謝成金2，王向宇2

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦電圖室1、神經(jīng)外科2，廣東廣州510282)

目的通過對(duì)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)的檢測，探討B(tài)AEP分級(jí)對(duì)長期昏迷腦損傷患者預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值。方法根據(jù)93例腦損傷后意識(shí)障礙超過2周的患者清醒前BAEP檢測結(jié)果，將BAEP分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)一步分析BAEP分級(jí)與預(yù)后評(píng)估之間的關(guān)系。結(jié)果Ⅰ級(jí)的預(yù)后不良率為36.48%，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的總預(yù)后不良率為94.55%。分級(jí)與預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，分級(jí)越高，患者預(yù)后越差。結(jié)論BAEP能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，因而BAEP分級(jí)科學(xué)地反映了不同程度的腦功能損傷，進(jìn)而準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后情況，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腦干聽覺誘發(fā)電位；顱腦損傷；意識(shí)障礙；預(yù)后

腦干聽覺誘發(fā)電位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP)是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動(dòng)，因此，通過對(duì)傳導(dǎo)通路的電活動(dòng)進(jìn)行測定可以非常靈敏的顯示任何聽覺通路上的缺血狀態(tài)。BAEP被認(rèn)為是腦局部血流變化的靈敏指示器[1]。有研究表明，BAEP檢測比臨床指標(biāo)敏感，在可觀察到的臨床表現(xiàn)惡化前就可出現(xiàn)BAEP變化，便可預(yù)示病情變化及預(yù)后情況的判斷[2]。本文主要對(duì)珠江醫(yī)院在2002年1月至2010年6月間收集的93例腦創(chuàng)傷后長期昏迷的神經(jīng)外科住院患者進(jìn)行BAEP檢測，分析BAEP分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)而探討B(tài)AEP分級(jí)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)我院神經(jīng)外科住院患者；患者腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)超過兩周的意識(shí)障礙；年齡≥16歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)不高于8分；無耳科、心肺復(fù)蘇、腦外傷、原發(fā)性腦梗死等既往病史。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并顱底骨折、腦脊液漏的患者；②合并內(nèi)耳、中耳及外耳損傷影響聽力的患者。

1.3 臨床資料共收集93例患者，其中男性74例，年齡16～70歲，平均(36.04±12.98)歲；入院時(shí)所有患者的GCS評(píng)分均在3～8分；患者出現(xiàn)腦損傷的原因及6個(gè)月后的清醒情況如表1所示。最終共有37例患者在受傷后的第17～160天清醒，清醒的中位數(shù)為65 d，清醒率為39.8%；受傷6個(gè)月后仍有56例患者處于昏迷中或呈植物人狀態(tài)，其中有5例患者在觀察期間死亡。

表1 患者腦損傷誘因及6個(gè)月后清醒情況(例)

1.4 檢測方法及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者的BAEP采用Medtronic Keypoin 4型誘發(fā)電位檢測儀(美國)進(jìn)行測定，主要對(duì)Ⅰ波、Ⅲ波和Ⅴ波的具體情況進(jìn)行記錄和分析，波譜分析的內(nèi)容主要有：三種波各自的波峰潛伏期(PL)；兩波間的峰間潛伏期(IPL)以及I波與V波波幅的比值。BAEP檢測時(shí)間為腦創(chuàng)傷后≥2周且≤20周，均采用患者清醒前的BAEP資料。根據(jù)波譜情況及異?，F(xiàn)象的分析，將BAEP分為三級(jí)：各波均正常定為Ⅰ級(jí)；若雙側(cè)Ⅴ波的波峰潛伏期出現(xiàn)異常、雙側(cè)Ⅲ波與Ⅴ波間的峰間潛伏期出現(xiàn)異?；蛘邌巍㈦p側(cè)的Ⅴ波消失的情況均定為Ⅲ級(jí)；介于Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)間的其他BAEP異常情況均定為Ⅱ級(jí)，具體包括：Ⅰ波、Ⅲ波或單側(cè)Ⅴ波的PL異常；Ⅰ波與Ⅲ波之間或單側(cè)Ⅲ波與Ⅴ波之間的IPL異常；Ⅰ波與V波波幅的比值出現(xiàn)異常[3]。

1.5 BAEP異常的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波IPL超出正常參考值±3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②Ⅰ/Ⅴ波幅比＞2。BAEP各波正常參考值見表2[5]。

表2 BAEP各波正常參考值

1.6 腦創(chuàng)傷長期昏迷患者預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，GOS≤3分定義為預(yù)后不良，GOS≥4分定義為預(yù)后良好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件中的克-瓦氏單向方差分析(Kruskal-Wallis H檢驗(yàn))對(duì)BAEP分級(jí)及患者的6個(gè)月GOS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，設(shè)定P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦創(chuàng)傷患者BAEP分級(jí)與損傷后6個(gè)月GOS評(píng)分的關(guān)系腦創(chuàng)傷患者BAEP的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)與受損后6個(gè)月GOS的1分、2分、3分、4分、5分五種評(píng)分之間的關(guān)系如表3所示。

表3 腦創(chuàng)傷患者BAEP分級(jí)與損傷后6個(gè)月GOS評(píng)分的關(guān)系(例)

2.2 腦創(chuàng)傷患者BAEP分級(jí)與損傷后6個(gè)月預(yù)后的關(guān)系根據(jù)患者預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，將表3進(jìn)行匯總整理，得到BAEP分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系。其中，有38例患者為Ⅰ級(jí)，14例表現(xiàn)為預(yù)后不良，預(yù)后良好24例，Ⅰ級(jí)預(yù)后不良率為38.48%；Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)的患者共有55例，有52例表現(xiàn)為預(yù)后不良，預(yù)后良好3例，該兩級(jí)總的預(yù)后不良率為94.55%。所有93例患者中共有66例預(yù)后不良，總的三級(jí)預(yù)后不良率為70.97%，其中共有5例患者死亡，死亡率達(dá)5.38%。經(jīng)Kruskal-Wallis H統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)后得出χ2=33.57，P＜0.001，表明Ⅰ級(jí)與Ⅱ、Ⅲ級(jí)預(yù)后不良率間的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即分級(jí)越低，患者預(yù)后越好。若將預(yù)后良好的指標(biāo)定為Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)均定為預(yù)后不良，則共有17例患者判錯(cuò)，判錯(cuò)率為18.28%，表明由BAEP分級(jí)預(yù)測患者預(yù)后的準(zhǔn)確率為81.72%。

3 討論

急性顱腦損傷患者特別是重型顱腦損傷患者，傷后由于腦組織血流、氧代謝等方面的障礙致使神經(jīng)元以及軸突細(xì)胞能量不足進(jìn)而通過多種機(jī)制使細(xì)胞鈣離子超載最終導(dǎo)致腦水腫、腦細(xì)胞溶解及一系列繼發(fā)損害[6-7]。顱腦損傷不僅可以造成腦干的直接損傷，還可以通過其他機(jī)制引起腦干的缺血缺氧損害[8]，例如腦出血、血腫壓迫、血管痙攣、腦水腫和傷后早期癲癇等均會(huì)從不同程度上加重腦組織缺血缺氧損害，并影響腦細(xì)胞的神經(jīng)電生理改變[9]。BAEP作為一種無創(chuàng)性的腦干聽覺通路電生理檢查方法，具有潛伏期穩(wěn)定，起源相對(duì)固定，并且不受意識(shí)的控制和藥物、麻醉及生理變化等影響。BAEP波形的潛伏期和波幅等指標(biāo)會(huì)隨腦干功能受損發(fā)生相應(yīng)改變，能夠最直接地反映腦干功能，與其他檢查方法比較，具有明顯的優(yōu)越性，可以客觀敏銳地反映腦干不同水平的功能狀態(tài)。與從影像和解剖角度反映腦組織損傷檢查方法如CT、MRI不同，BAEP則是從功能角度出發(fā)，對(duì)腦干的功能水平進(jìn)行評(píng)估。BAEP檢查能夠及時(shí)反映腦干不同水平的功能狀態(tài)，這對(duì)顱腦損傷程度和預(yù)后判定具有很高的價(jià)值。Ono等[10]曾用GCS來評(píng)估患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)敏感性不高。Aminoff[11]認(rèn)為與其預(yù)后相關(guān)性較好的時(shí)間是在外傷7 d以后。本研究將BAEP檢查時(shí)間設(shè)定在腦創(chuàng)傷后2周，因?yàn)閭?周內(nèi)易出現(xiàn)腦水腫，影響B(tài)AEP檢查的準(zhǔn)確性。

在BAEP分級(jí)與預(yù)后關(guān)系方面，不同研究得出了不同的結(jié)論。有研究表明BAEP分級(jí)對(duì)腦功能損傷患者預(yù)后預(yù)測具有較高準(zhǔn)確性[12]。也有研究指出，BAEP分級(jí)與預(yù)后不具相關(guān)性或者相關(guān)性不明顯[13]。而本研究則證實(shí)，BAEP分級(jí)與預(yù)后之間具有明顯的相關(guān)性。此外，BAEP在判斷昏迷的預(yù)后時(shí)也可能存在誤判，如彌漫性皮層受累而腦干幸免或腦干局限性損傷而聽覺通路機(jī)能尚存的患者，其BAEP是正常的[14]。因此，在臨床實(shí)踐中如果能將BAEP與其他神經(jīng)電生理檢查如SEP、EEG、影像學(xué)檢查相結(jié)合有效地結(jié)合起來[15-16]，能夠提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，全面地反映腦干功能水平。

綜上所述，BAEP分級(jí)是腦創(chuàng)傷患者預(yù)后評(píng)估的敏感方法，具有較強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床實(shí)踐中大力推廣。對(duì)于腦創(chuàng)傷長期障礙患者來說，應(yīng)用BAEP分級(jí)可客觀、準(zhǔn)確的預(yù)測患者的預(yù)后。

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Clinical value of brainstem auditory evoked potential grading to the evaluation of the prognosis in long-term coma patients after traumatic brain injury.

ZHOU Yue-ling1,XIE Cheng-jin2,WANG Xiang-yu2.1.EEG Center of Neurology,2.Department of Neurosurgery,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of evaluation in prediction of the prognosis in long-term coma patients after severe traumatic brain injury through brainstem auditory evoked BAEP grading.MethodsBAEPs were recorded and analyzed in 93 patients suffered from TBI with duration of disturbance of unconsciousness.BEAPs were classified into three grades：GradeⅠ-all BEAPs were normal;GradeⅢ-bilateral PL of wave V or IPL of waveⅢ～Ⅴwere abnormal，unilateral or bilateral waveⅤwere absent:GradeⅡ-any abnormal BAEPs except GradeⅢ,including unilateral or bilateral peak latency(PL)of waveⅠandⅢ,inter peak latency(IPL) of waveⅠ～Ⅲor amplitude ratio of waveⅠandⅤwere abnormal，or unilateral PL of waveⅤor IPL of waveⅢ～Ⅴwere abnormal.GOS was regarded as a criterion to assess the prognosis of patients to further analyze the relationship between BAEP grading and the prognosis.ResultsPoor prognosis rate was 36.84%in gradeⅠ.The total poor prognosis rate was 94.55%in gradeⅡandⅢ.The difference of grades and prognosis was statistically significant(P＜0.05),and the higher grade accompanies,the more poor prognosis of patients.ConclusionBAEP can reflect the central nervous system function objectively and sensitively,and the BAEP grading can demonstrate brain dysfunction and predict patients'prognosis accurately with better clinical value.

Brainstem auditory evoked potential(BAEP);Traumatic brain injury(TBI);Coma;Prognosis

R651.1

A

1003—6350（2014）01—0029—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0010

2013-05-03)

周月玲。E-mail：zhouyue_ling@126.com