徐培峰，袁月華，葛慧青，蔣忠平

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

近30年來，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）在全球范圍的使用呈現(xiàn)上升趨勢，臨床使用范疇已由早期的COPD、睡眠呼吸暫停延伸到各種急、慢性呼吸衰竭［1－3］。然而，盡管有諸多證據(jù)說明NPPV 的有效性和合理性，其臨床應(yīng)用仍非常有限，醫(yī)院及地區(qū)之間的應(yīng)用狀況存在較大差異［4］，人們對NPPV 的認(rèn)識也存在很大差異。了解NPPV 在浙江省的使用現(xiàn)狀及護(hù)理人員的使用方法、對NPPV 的認(rèn)知水平，將有利于更好的指導(dǎo)和開展NPPV 技術(shù)，為此，筆者對浙江省三級甲等醫(yī)院NPPV 使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查對象為在職呼吸科或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，對象所在的醫(yī)院為浙江省三級甲等醫(yī)院，并在衛(wèi)生部2012年統(tǒng)計發(fā)布的浙江省三級甲等醫(yī)院目錄名單中可找到。

1.2 調(diào)查工具 調(diào)查問卷參考Vinay Maheshwari［5］在美國做的NPPV 臨床使用狀況調(diào)查報告制作 問卷包括調(diào)查對象的基本情況 護(hù)士對使用NPPV 技術(shù)的認(rèn)知及NPPV 臨床使用現(xiàn)狀等3方面。其中護(hù)士對使用NPPV 的認(rèn)知包括護(hù)士對NPPV 的適應(yīng)證的認(rèn)知、對增進(jìn)患者舒適度減少不良反應(yīng)（包括使用鎮(zhèn)靜劑、安置胃管、氣道濕化等）的認(rèn)知和對NPPV 失敗原因的認(rèn)知；臨床使用現(xiàn)狀包括護(hù)士的使用態(tài)度、使用情況以及護(hù)士對自身NPPV 技術(shù)熟練度的評價。

1.3 調(diào)查方法 由4位研究者在2012年3月至2013年6月期間浙江省呼吸病學(xué)相關(guān)會議和培訓(xùn)項目上發(fā)放調(diào)查問卷。在發(fā)放問卷前對研究者進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，詳細(xì)闡述調(diào)查目的、問卷收集方式等。從回收的調(diào)查表中選取來自浙江省三級甲等醫(yī)院呼吸科或重癥監(jiān)護(hù)室在職護(hù)士的問卷作為研究對象，對填寫內(nèi)容不清楚及不全的問卷，采取了電話或郵件回訪的方式進(jìn)行補(bǔ)充，對于最終無法跟蹤的問卷視為無效問卷進(jìn)行排除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計軟件Excel 2003和SPSS 13.0，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查表發(fā)放回收情況和被調(diào)查者基本情況 本次調(diào)查由于是會議和培訓(xùn)項目形式發(fā)放問卷，排除參會人員與學(xué)員中途離場的原因未填寫完整的問卷，共發(fā)放問卷540 份，回收有效問卷434份（有效問卷回收率80.37%），其中三級甲等醫(yī)院呼吸科或重癥監(jiān)護(hù)室的問卷241份。241名護(hù)士分別來自浙江省16家三級甲等醫(yī)院，其中大學(xué)附屬醫(yī)院99人（占比41.08%）、非大學(xué)附屬醫(yī)院142 人（占比58.92%）；高級職稱77 人（占比31.95%），中級職稱106 人（占比43.98%），初級職稱58人（占比24.07%）。

2.2 護(hù)士對使用NPPV 認(rèn)知 在適應(yīng)證選擇方面，COPD、睡眠呼吸暫停綜合征和急性心源性肺水腫被認(rèn)為是NPPV 使用的主要適應(yīng)證，護(hù)士對NPPV 適應(yīng)證認(rèn)知見表1。在如何增進(jìn)患者舒適度減少不良反應(yīng)方面，100%護(hù)士認(rèn)為使用NPPV有利于有創(chuàng)通氣撤機(jī)，75.52%護(hù)士認(rèn)為NPPV 的使用能避免部分患者氣管插管，65.15%護(hù)士認(rèn)為使用NPPV 能減少患者住院時間；有38.17%護(hù)士認(rèn)為在病情需要時可以建議使用鎮(zhèn)靜劑；在使用口鼻面罩行NPPV 時，有17.01%護(hù)士認(rèn)為需要為患者安置胃管，但70.54%護(hù)士選擇無需安置胃管或需視病情而定；對使用NPPV 時患者氣道是否需要濕化有91.70%護(hù)士認(rèn)為需要?dú)獾罎窕?護(hù)士認(rèn)為臨床使用NPPV 失敗的主要原因，依次為患者配合不佳84.65%、舒適性差46.47%、參數(shù)設(shè)置不合適39.42%，同時19.92%調(diào)查對象認(rèn)為對器材選擇不當(dāng)會使NPPV 治療失敗。

表1 241名護(hù)士對NPPV適應(yīng)證認(rèn)知情況

2.3 臨床NPPV 使用現(xiàn)狀 241名調(diào)查對象所在的醫(yī)院均已開展NPPV。認(rèn)為自己所在醫(yī)院非常積極和積極使用NPPV 的占了所有調(diào)查對象的90.04%（217 人），護(hù)士認(rèn)為自身及所在科室對NPPV 的使用態(tài)度見圖1。有152名（63.07%）調(diào)查對象認(rèn)為本科室并未充分使用NPPV，NPPV未被充分使用的原因主要是操作人員未得到充分訓(xùn)練（58.09%）、人員配置不足（47.30%）和患者依從性差（39.00%），其余如療效不盡如人意和沒有合適器材也被認(rèn)為是NPPV 使用不充分的原因。臨床NPPV 使用情況見表2。在使用過NPPV 的護(hù)士中，認(rèn)為自已使用技能很成熟的和成熟的有115 人，占全部調(diào)查對象的47.72%，52.28%護(hù)士認(rèn)為自己的技能有待提高或者對自己的技能不滿意；不同類型護(hù)士NPPV 技術(shù)成熟度的自我評價見表3。

圖1 護(hù)士和護(hù)士所在科室對使用NPPV態(tài)度的對比

表2 臨床NPPV使用情況

表2(續(xù))

表3 241名護(hù)士NPPV技術(shù)成熟度的自我評價

3 討 論

3.1 調(diào)查數(shù)據(jù)可信度分析 此次調(diào)查的三級甲等醫(yī)院呼吸科或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的問卷241份，來自浙江省7個地級市的16家三級甲等醫(yī)院，這個數(shù)值占到衛(wèi)生部2012年統(tǒng)計發(fā)布浙江省三級甲等醫(yī)院總數(shù)的61.5%，具有一定代表性，用來體現(xiàn)浙江省三級甲等醫(yī)院NPPV 使用現(xiàn)狀，可供相關(guān)部門和臨床醫(yī)生參考和借鑒。

3.2 NPPV 使用現(xiàn)狀分析

3.2.1 護(hù)士對使用NPPV 知識分析 通過調(diào)查對象對NPPV 認(rèn)知狀態(tài)，可以了解護(hù)士對NPPV的了解程度和專業(yè)技能。

3.2.1.1 適應(yīng)證掌握情況 在有關(guān)適應(yīng)證選擇方面，COPD、睡眠呼吸暫停綜合征和急性心源性肺水腫被認(rèn)為是NPPV 使用的主要適應(yīng)證，其他適應(yīng)范圍還有序貫撤機(jī)、哮喘、急性肺損傷和肺炎、合并免疫抑制的呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病和姑息治療等，有多個臨床研究介紹了上述適應(yīng)證［6－8］；本次調(diào)查NPPV 使用最主要適應(yīng)證中睡眠呼吸暫停綜合征位列第二與Ritesh等［9］的Meta分析存在差異，可能與本次調(diào)查群體為呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室有關(guān)。

3.2.1.2 減少不良反應(yīng)措施 對于NPPV 使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如患者不耐受、氣壓傷、胃脹氣、氣道分泌物潴留等，38.17%護(hù)士表示會在病情需要時建議使用鎮(zhèn)靜劑減輕患者的不適感受，這個比例要低于國外有關(guān)NPPV 鎮(zhèn)靜劑使用經(jīng)驗的報導(dǎo)［10－11］。91.70%護(hù)士認(rèn)為使用NPPV 時進(jìn)行氣道濕化是有益的，可以增進(jìn)排痰，減少氣道分泌物潴留，同時增加患者的舒適度，這與NPPV 相關(guān)應(yīng)用指南相一致［9，12－13］，其中絕大多數(shù)選擇加溫加濕器作為濕化方法，但有4份答卷選擇人工鼻進(jìn)行氣道濕化，需要指出的是，由于NPPV 存在呼吸機(jī)送氣量較大、環(huán)路漏氣等因素，人工鼻不適合作為NPPV 濕化呼吸道的方式［9，13］。對于胃脹氣，臨床上可以通過指導(dǎo)患者避免吞咽空氣，設(shè)置合適的氣道壓力，插胃管實(shí)行胃腸減壓等來解決，有17.01%護(hù)士在使用NPPV 治療時，會給患者安置胃管，70.5%護(hù)士選擇無需安置胃管或需視病情而定，是否安置胃管需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和疾病狀態(tài)而定。

3.2.1.3 對NPPV 失敗原因分析 調(diào)查顯示導(dǎo)致臨床使用NPPV 失敗的主要原因，依次為患者配合不佳、舒適性差和參數(shù)設(shè)置不合適，同時，患者、呼吸機(jī)和面罩選擇不當(dāng)也可導(dǎo)致NPPV 治療失敗，這與Nava等［14］的報道有相同之處。

3.2.2 臨床NPPV 使用情況分析

3.2.2.1 呼吸機(jī)的選擇 主要取決于所在醫(yī)院的配置，調(diào)查的大部分醫(yī)院擁有無創(chuàng)專用呼吸機(jī)，但有6 份問卷顯示所在科室沒有無創(chuàng)專用呼吸機(jī)，其中29.88%的護(hù)士有使用ICU 有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV 治療經(jīng)歷。理論上，所有呼吸機(jī)均可用于無創(chuàng)通氣，但是呼吸機(jī)的設(shè)計有否包含NPPV功能、有無漏氣補(bǔ)償及其量的大小、吸呼氣觸發(fā)靈敏性等都會影響NPPV 能否成功應(yīng)用［14］，無創(chuàng)專用呼吸機(jī)因為其比較獨(dú)特的漏氣補(bǔ)償功能和吸、呼氣觸發(fā)靈敏度的設(shè)計，較有創(chuàng)呼吸機(jī)更適用于NPPV 治療。現(xiàn)在有些新型的有創(chuàng)呼吸機(jī)也都帶了無創(chuàng)模式，如Drager Evita－4，PB840，Maqui Servoi等，為臨床工作提供了方便，尤其是在NPPV 用于序貫撤機(jī)時。而傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)要實(shí)施NPPV 則較為困難［14］。因此配備合適的專業(yè)無創(chuàng)呼吸機(jī)是有助于提升NPPV 的臨床療效、提高臨床使用率的。

3.2.2.2 呼吸機(jī)的連接方式 呼吸機(jī)的連接方式被廣泛認(rèn)為是NPPV 成功應(yīng)用的重要因素之一，有研究顯示，口鼻面罩較鼻罩在起始治療時更易被患者所接受，這可能與口腔漏氣有關(guān)［15－16］。本次調(diào)查顯示99.17%護(hù)士選擇口鼻面罩，也有50.62%護(hù)士使用過鼻罩，認(rèn)為這在很大程度上取決于醫(yī)院所具有的配置；調(diào)查中沒有人選擇用過全面罩、鼻塞或頭盔，由此可見這些連接方式尚未在浙江省推廣應(yīng)用，而這些方式被認(rèn)為在提高患者的舒適度方面具有明顯優(yōu)勢，同時可以作為有頜面部問題的患者的首選［14］，將來可能成為提高我國NPPV 患者依從性的有效方法。

3.2.2.3 護(hù)士使用NPPV 技術(shù)熟練程度 調(diào)查顯示護(hù)士使用NPPV 技能處于中上水平，有47.72%護(hù)士認(rèn)為自已使用技能很成熟和成熟，但超過一半的護(hù)士認(rèn)為自己的技能有待提高或?qū)ψ约旱募寄懿粷M意，職稱越低的護(hù)士對自身運(yùn)用NPPV 技能的評價越低，來自大學(xué)附屬醫(yī)院的護(hù)士對自身技能的評價要高于來自非大學(xué)附屬醫(yī)院的護(hù)士，這可能與高年資護(hù)士的工作經(jīng)歷和參與教學(xué)活動有關(guān)。

3.2.2.4 護(hù)士對使用NPPV 態(tài)度 雖然90%以上護(hù)士對NPPV 的使用表示了積極的態(tài)度，但經(jīng)常使用NPPV 的只有117人（48.54%），有超過一半的護(hù)士不常使用NPPV，有個別護(hù)士從未使用過NPPV。調(diào)查中有9.96%護(hù)士對NPPV 的態(tài)度不夠積極；63.07%護(hù)士認(rèn)為NPPV 沒有被臨床充分使用的主要原因是操作人員未得到充分訓(xùn)練，其次為醫(yī)療人員和相關(guān)器具的配置不足、患者依從性差等。說明許多護(hù)士雖然認(rèn)可NPPV，但因各種原因沒有很好實(shí)踐。

3.3 結(jié)論及建議 在浙江省三級甲等醫(yī)院盡管大多護(hù)士對NPPV 持積極肯定的態(tài)度，但實(shí)際使用情況并不盡如人意，部分醫(yī)院使用頻次偏低或沒有使用。同時，NPPV 在各家醫(yī)院的使用狀況也存在較大差異，充分訓(xùn)練的專業(yè)技術(shù)人員不足被認(rèn)為是造成這一現(xiàn)象的主要原因，提示需要增加NPPV 的相關(guān)技能的培訓(xùn)，對當(dāng)前NPPV 的主要執(zhí)行者進(jìn)行培訓(xùn)尤為重要。除了加強(qiáng)培訓(xùn)提高技能、改善設(shè)置外，設(shè)置專職人員，比如呼吸治療師或設(shè)立?？谱o(hù)士對提高NPPV 的使用量和提高療效應(yīng)該是有益的。此外，對于一些NPPV 使用要素，如合適的患者選擇、呼吸機(jī)的選擇、連接方式的選擇等的理解和重視有助于提高NPPV 的使用成功率，有利于NPPV 的普及。

［1］Alphonso Quinones，Jennifer Shelley，Rachael Ali－Permell，et al.Etiology of noninvasive ventilation in a tertiary teaching facility［J］.Chest，2011，140（4－MeetingAbstracts）：401.

［2］沈國娣，徐玲芬，李曉勇.家庭指導(dǎo)對COPD 家庭無創(chuàng)通氣治療的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（8）：715－716.

［3］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南［J］.中國危重病急救學(xué)，2007，19（2）：65－72.

［4］Sunil S，Ritesh A，Ashutosh A，et al.A survey of noninvasive ventilation practices in a respiratory ICU of North India［J］.Respiratory Care，2012，57：1145－1153.

［5］Vinay M，Daniela P，Robert R，et al.Utilization of noninvasive ventilation in acute care hospitals，a regional survey［J］.Chest，2006，129：1226－1233.

［6］Soroksky A，Stav D，Shpirer I.A pilot prospective，randomized，placebo－controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack［J］.Chest，2003，123：1018－1025.

［7］Madden BP，Kariyawasam H，Siddiqi AJ，et al.Noninvasive ventilation in cystic fibrosis patients with acute or chronic respiratory failure［J］.Eur Respir J，2002，19：310－313.

［8］Ferrer M，Esquinas A，Leon M，et al.Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure：a randomized clinical trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，168：1438－1444.

［9］Ritesh A，Ashutosh A，Dheeraj G，et al.Role of noninvasive ventilation in acute lung injury／acute respiratory distress syndrome：aproportion meta－analysis［J］.Respiratory Care，2010，55：1653－1660.

［10］Nimet S，Hafize O，Zafer D，et al.Sedation during noninvasive mechanical ventilation with dexmedetomidine or midazolam：a randomized，double－blind，prospective study［J］.Current Therapeutic Research，2010，71：141－153.

［11］Devlin W，Nava S，F(xiàn)ong J，et al.Survey of sedation practices during noninvasive positive－pressure ventilation to treat acute respiratory failure［J］.Crit Care Med，2007，35：2298－2302.

［12］Nava S，Navalesi P，Gregoretti C.Interfaces and humidification for noninvasive mechanical ventilation［J］.Respir Care，2009，54（1）：71－84.

［13］Ruben R，Brian W.Humidification During Invasive and Noninvasive Mechanical Ventilation（AARC Clinical Practice Guideline）［J］.Respiratory Care，2012，57：782－788.

［14］Nava S，Ceriana P.Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation［J］.Respiratory Care，2004，49：295－303.

［15］Plant PK，Owen JL，Elliott MW.One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD：implications for the provision of non－invasive ventilation and oxygen administration［J］.Thorax，2000，55：550–554.

［16］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識［A］.第三屆301呼吸危重癥高峰論壇論文集［C］.北京：解放軍總醫(yī)院，2009：186－198.