1.青島市第三人民醫(yī)院放射科(山東 青島 266041)

2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(山東 青島 266003)

張洪業(yè)1 郝大鵬2

小腦幕腦膜瘤磁共振成像診斷價(jià)值

1.青島市第三人民醫(yī)院放射科(山東 青島 266041)

2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(山東 青島 266003)

張洪業(yè)1郝大鵬2

目的 探討小腦幕腦膜瘤MRI表現(xiàn)及對(duì)臨床的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析8例經(jīng)病理證實(shí)的小腦幕腦膜瘤病例的MRI表現(xiàn)。結(jié)果 小腦幕腦膜瘤可發(fā)生在小腦幕的任何部位，具有腦外腫瘤特點(diǎn)；幕下5例，幕上1例，幕下及幕上都有2例；MRI能準(zhǔn)確判斷腫瘤位置，位于幕上、幕下和腫瘤具體附著部位。結(jié)論小腦幕腦膜瘤有MRI特征表現(xiàn)，MRI多序列、多方位檢查對(duì)于小腦幕腦膜瘤能提供更多的診斷信息。

小腦幕腦膜瘤；磁共振成像；診斷

腦膜瘤為顱內(nèi)最常見的腫瘤之一[1]，而起源于小腦幕的腦膜瘤，由于其特殊解剖部位，術(shù)前就需要明確腫瘤的部位、大小以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以便于選擇最佳手術(shù)入路、充分暴露腫瘤以達(dá)到最大程度上切除腫瘤，磁共振成像(MRI)檢查由于具有高的軟組織分辨率和多方位成像特點(diǎn)，在小腦幕腦膜瘤的定位、定性診斷中具有很大的價(jià)值。為此，對(duì)我們收集8例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的小腦幕腦膜瘤，分析其MRI表現(xiàn)，以期提高對(duì)該病的正確定位及診斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我們收集到經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為小腦幕腦膜瘤共8例。男3例，女5例，女性略多于男性。年齡39～72歲，平均年齡年齡58.2歲。病程2周至2年，臨床癥狀多為頭痛、嘔吐、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊、單側(cè)視力下降等。

1.2 檢查技術(shù) MRI掃描機(jī)為飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)型磁共振。常規(guī)MRI掃描包括平掃(軸位T1WI、T2WI，T2WI矢狀位，F(xiàn)LAIR T2WI冠狀位)、增強(qiáng)(T1WI軸位、矢狀位及冠狀位)。成像序例及參數(shù)SE-T1WI(TR 500ms,TE9ms)，F(xiàn)SE-T2WI(TR 5000ms,TE90ms)及FLAIRT2WI(TR 2000ms,TE 80ms，TI700ms)。層厚5mm，層間距1.5mm，視野24cm×24cm，矩陣320×256。MRI增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液0.2mL/kg靜脈注射后掃描。6例行MRA檢查,增強(qiáng)MRA掃描序列，參數(shù)：TR 25ms，TE 1.9ms，翻轉(zhuǎn)角20°，F(xiàn)OV250mm，層厚0.5mm，層間距0 mm，矩陣496×512，NSA 1次。

2 結(jié) 果

2.1 病理分類 根據(jù)2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中腦膜瘤分類，本組腦膜上皮型2例、纖維細(xì)胞型腦膜瘤4例、混合型腦膜瘤1例，乳頭狀瘤型腦膜瘤1例。

2.2 形態(tài)及部位 腫瘤呈類圓形6例，啞鈴型2例；左側(cè)4例(其中幕切跡2例)，右側(cè)3例，竇匯處1例(圖1)；按照Yassgil分類：內(nèi)環(huán)型3例、中環(huán)型2例、外環(huán)型3例；幕下5例，幕上1例，幕下、幕上都有2例。

2.3 腫瘤大小 小于3cm 4例，大于等于3cm 4例。

2.4 腫瘤的MRI特點(diǎn)(圖2-5) T1WI上呈等信號(hào)6例，呈略低信號(hào)2例；T2WI呈等信號(hào)5例，呈稍高信號(hào)3例。增強(qiáng)檢查，7例明顯均勻強(qiáng)化，1例不均勻強(qiáng)化，腦干受壓2例，出現(xiàn)腦膜尾征6例，出現(xiàn)瘤周水腫1例。

圖1 竇匯處小腦幕腦膜瘤（病理為纖維細(xì)胞瘤型）：橫軸位T2WI顯示小腦幕竇匯處病灶呈略高信號(hào)，腦皮質(zhì)受壓產(chǎn)生弓形彎曲，呈洋蔥皮改變； 腫瘤側(cè)緣的低信號(hào)環(huán)硬腦膜緣。

圖2-5 為同一病例，左側(cè)幕切跡處小腦幕腦膜瘤（病理為腦膜皮細(xì)胞型）；圖2橫軸位T1WI示腫塊呈等信號(hào)，信號(hào)均勻；圖3增強(qiáng)掃描橫軸位T1WI示病灶明顯均勻強(qiáng)化，腦池消失，無(wú)瘤周水腫。圖4增強(qiáng)掃描矢狀位T1WI示出現(xiàn)腦膜尾征，點(diǎn)狀流空血管影。圖5增強(qiáng)掃描冠狀位T1WI示病灶位于幕下及幕上，相應(yīng)處腦干受壓明顯。

3 討 論

3.1 小腦幕腦膜瘤是指腫瘤基底附著在小腦幕(包括幕切跡和竇匯區(qū))的腦膜瘤[2]，可向小腦幕上或幕下兩個(gè)方向發(fā)展，亦可呈啞鈴形生長(zhǎng)；小腦幕腦膜瘤在臨床上相對(duì)少見，占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～3%。按照2007年WHO組織學(xué)分類及腫瘤生物學(xué)行為腦膜瘤分為3級(jí)[3]：①Ⅰ級(jí)：普通型，包括腦膜皮細(xì)胞型腦膜瘤、纖維型(成纖維型)腦膜瘤、混合型(過(guò)渡型)腦膜瘤、沙粒體型腦膜瘤、血管瘤型腦膜瘤、微囊型腦膜瘤、分泌型腦膜瘤、富于淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞型腦膜瘤、化生型腦膜瘤等9種亞型，屬良性，約占腦膜瘤的70%；②Ⅱ級(jí)：中間型，包括非典型性、脊索瘤型和透明細(xì)胞型，有復(fù)發(fā)傾向，約占腦膜瘤的20%；③Ⅲ級(jí)：包括間變型、乳頭型和橫紋肌樣型，屬惡性，約占10%。本組腦膜皮型2例、纖維型腦膜瘤4例、混合型腦膜瘤1例，乳頭狀瘤型腦膜瘤1例；Ⅰ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例。

3.2 小腦幕腦膜瘤的分類及臨床特點(diǎn) 小腦幕區(qū)腦膜瘤的分類：小腦幕腦膜瘤的臨床分型文獻(xiàn)報(bào)道有多個(gè)方法Guidetti[4]則將其分為小腦幕前外、后外、內(nèi)后、游離緣及天幕5型，這種分型更側(cè)重于腫瘤與重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。Yassgil[5]按腫瘤起源分為腫瘤附著于小腦幕游離緣的內(nèi)環(huán)型；腫瘤基底附著于小腦幕內(nèi)外環(huán)之間的中環(huán)型；腫瘤附著在橫竇的外環(huán)型。按其主體分為幕上下或跨幕。Yassgil[6]分類被認(rèn)為是目前最符合小腦幕解剖特點(diǎn)的分類方法。腫瘤可發(fā)生在小腦幕的任何部位，常與竇匯、直竇、橫竇等處粘著，也可以發(fā)生于小腦幕切跡與腦干毗鄰。腫瘤以向幕下生長(zhǎng)居多，其次呈啞鈴型生長(zhǎng)，單純向幕上生長(zhǎng)占比例較少。生長(zhǎng)于小腦幕下的腫瘤多壓迫一側(cè)小腦，病人多有一側(cè)的小腦體征(本組占6例)，如指向病側(cè)的粗大水平眼震、指鼻和輪替動(dòng)作不準(zhǔn)確；腫瘤向幕上生長(zhǎng)者，可壓迫顳枕出現(xiàn)視野障礙，如象限盲或同向偏盲。小腦幕腦膜瘤可發(fā)生于小腦幕的不同部位，依其附著部位和生長(zhǎng)方向的不同，臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療存在著很大的差別。由于小腦幕腦膜瘤屬顱底腦深部腫瘤加之其周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此長(zhǎng)期以來(lái)手術(shù)治療效果不甚理想。

3.3 小腦幕區(qū)解剖及小腦幕區(qū)腦膜瘤特點(diǎn) 小腦幕形似幕賬，深入小腦和大腦之間，后外側(cè)附著于枕骨橫溝和顳骨巖部上緣，與竇匯、直竇、橫竇關(guān)系密切；前內(nèi)側(cè)緣游離形成幕切跡，切跡與鞍背間形成一環(huán)形孔，內(nèi)有中腦通過(guò)，幕切跡的外上方與海馬旁回、鉤相鄰，幕切跡邊緣的內(nèi)下方有前行的滑車神經(jīng)以及后行的小腦上動(dòng)脈，幕切跡邊緣的內(nèi)上有大腦后動(dòng)脈后行[7]。腦膜瘤來(lái)源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬膜內(nèi)的腦膜上皮細(xì)胞，屬于腦外腫瘤[8]。起源于小腦幕幕切跡處的腦膜瘤，常沿著小腦幕緣向幕上、幕下兩個(gè)方向發(fā)展，由于跨小腦幕處腦膜瘤生長(zhǎng)受到限制，形成一切跡，因此在橫軸位上可出現(xiàn)逗號(hào)樣改變；有時(shí)小腦幕緣腦膜瘤向前上或前下生長(zhǎng)，可位于基底節(jié)區(qū)或斜坡后方；近小腦幕與巖骨附著邊緣的腦膜瘤可類似橋小腦角處腦膜瘤。起源于竇匯或橫竇區(qū)的小腦幕腦膜瘤常僅向幕上或幕下生長(zhǎng)，可類似大腦或小腦凸面腦膜瘤，有時(shí)該處腦膜瘤可向小腦幕兩側(cè)發(fā)展，形成騎跨型。一般近小腦幕處腦膜瘤不引起顱骨骨質(zhì)變化，而近橫竇、竇匯區(qū)腦膜瘤?？稍斐删植抗琴|(zhì)增生，有時(shí)可引起橫竇或竇匯的阻塞。

3.4 小腦幕區(qū)腦膜瘤的MRI特點(diǎn)及價(jià)值 MRI對(duì)小腦幕區(qū)腦膜瘤的診斷和定位具有重要的作用，為目前發(fā)現(xiàn)本病的主要影像學(xué)檢查方法。小腦幕區(qū)腦膜瘤具有腦外腫瘤特點(diǎn)[9，10]，與小腦幕區(qū)相連部位基底寬；臨近腦實(shí)質(zhì)被擠壓、推移出現(xiàn)所謂‘白質(zhì)擠壓’征或‘白質(zhì)塌陷’征，腫瘤附近的溝、池增寬或被填塞；腫瘤附著處的硬腦膜可有強(qiáng)化，出現(xiàn)腦膜尾征(圖4)。腦外病變定位診斷的特異性征象是腫瘤與腦表面之間存在多種解剖界面[11]，其中下列征象在MRI可以顯示：①低信號(hào)硬腦膜緣環(huán)位于腫瘤側(cè)緣；②腫瘤與腦組織界面出現(xiàn)腦脊液樣信號(hào)；③腫瘤側(cè)緣腦皮質(zhì)出現(xiàn)弓形彎曲改變(圖1-3)；④蛛腦膜血管流空信號(hào)。根據(jù)腦皮質(zhì)的等信號(hào)，可區(qū)別腦水腫和腦脊液裂隙；⑤硬腦膜緣：所有序列均表現(xiàn)腫瘤側(cè)緣的低信號(hào)環(huán)。我們收集這組病例可見腫瘤均與小腦幕關(guān)系密切，MRI表現(xiàn)為類圓形或呈分葉狀腫塊，邊界較清，在T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)或稍給高信號(hào)，在T2WI呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，腫瘤信號(hào)較均勻，部分瘤體內(nèi)可見鈣化的低信號(hào)區(qū)，于T1WI及T2WI均呈低信號(hào)；增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚，此區(qū)域腫瘤很少有周圍腦組織水腫帶，本組僅見1例，但是腫瘤周圍常有環(huán)形腦脊液信號(hào)，與周圍結(jié)構(gòu)明顯分界。MRI可在橫斷位、冠狀位及矢狀位多方位成像，使病灶顯示更加清楚，能直觀立體多角度顯示病灶，可以得到以下信息：①幕下后內(nèi)側(cè)腫瘤與橫竇、竇匯和直竇的關(guān)系；②判斷位于游離緣的腫瘤與腦干的關(guān)系；③判斷位于幕下后外側(cè)腫瘤與乙狀竇、巖骨和橋小腦的關(guān)系；④可以顯示腫瘤的附著點(diǎn)的位置。橫斷面掃描判斷腫瘤位于幕上還是幕下和腫瘤附著于什么部位是不確切的,需要行橫斷、冠狀和矢狀3個(gè)面掃描,可以從多個(gè)角度觀察腫瘤位置及影像表現(xiàn)。

總之，小腦幕腦膜瘤具有較為特征的MRI表現(xiàn)，MRI多序列、多方位檢查對(duì)于小腦幕區(qū)腦膜瘤能提供更多的診斷信息，準(zhǔn)確評(píng)估腦膜瘤與腦干及周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，可以較清晰顯示腫瘤起源，對(duì)明確診斷及手術(shù)方案確定提供強(qiáng)有力影像指導(dǎo)。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

The Diagnosis Value of MRI for the Tentorial Meningiomas

ZHANG Hong-ye1, HAO Da-peng2． 1．Radiology Department, The Third People's Hospital of Qingdao, Shandong, 266041; 2．Radiology Department, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Shandong, 266003

Objective To discuss MRI appearance and its clinical application value of tentorial meningiomas．Methods MRI findings of tentorial meningiomas in 8 cases confirmed by pathology were retrospectively analyzed．Results Tentorial meningiomas can occur in any part of the tentorium, having the characteristics of extracerebral tumors; 5 cases under the tentorium cerebelli, 1 case on the tentorium cerebelli, and 2 cases both infratentorium and supratentorium． MRI can accurately determine the tumor location, on or under the tentorium cerebelli and specific parts attached．Conclusion There are MRI appearance characteristics of tentorial meningiomas, It can provide more diagnosis information of tentorial meningiomas with MRI multiple sequence and directional．

Tentorial Meningiomas; MRI; Diagnosis

R445.2；R739.41

A

2014-09-25

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.08.02

張洪業(yè)