黃文福，陳麗麗，吳考運(yùn)

對(duì)比增強(qiáng)CT對(duì)比劑對(duì)原發(fā)性肝癌患者腎功能及免疫功能的影響

黃文福，陳麗麗，吳考運(yùn)

目的 觀察對(duì)比增強(qiáng)CT(contrast-enhanced CT, CECT)中對(duì)比劑對(duì)原發(fā)性肝癌受檢者腎功能及免疫球蛋白的影響。方法 選擇2013-08至2014-04在我院接受CECT檢查的患者54例，選取肝功能Child-pugh A級(jí)的原發(fā)性肝癌34例為觀察組，肝血管瘤20例為對(duì)照組，兩組受檢者均首次靜脈注射碘海醇行CECT檢查，分別于檢查前及檢查后24 h測(cè)定尿比重(specific gravity,SG)、pH值、微量白蛋白(microalbumin, MAU)和血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、β2微球蛋白(β2MG)、胱抑素C(CysC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)，采用配對(duì)檢驗(yàn)比較檢查前、后各指標(biāo)的變化。結(jié)果 CECT檢查后，所有受檢者pH、MAU顯著升高，觀察組IgM由(1.09±0.42)g/L下降為(0.92±0.34)g/L，對(duì)照組IgM由(1.12±0.43)g/L下降為(0.91±0.31)g/L；觀察組的β2MG由(1.68±0.73)mg/L顯著升高為(1.99±0.64)mg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而SG、BUN、Scr、CysC、CRP、IgA、IgG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 CECT中對(duì)比劑對(duì)原發(fā)性肝癌患者的腎功能及免疫功能具有一定的損害作用。

對(duì)比增強(qiáng)CT；對(duì)比劑；腎功能不全；免疫功能

應(yīng)用對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)日益受到重視，尤以對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)的研究最為深入。但此類研究多集中在冠狀動(dòng)脈造影方面，在對(duì)比增強(qiáng)CT (contrast enhanced computed tomography,CECT)檢查方面的研究較少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CECT受檢者CIN發(fā)病率可達(dá)11%～25%[1,2]，并對(duì)肝功能、血液流變學(xué)及紅細(xì)胞免疫功能造成一定的影響[3-5]，但尚無(wú)明確的流行病學(xué)結(jié)論。為此，我們通過(guò)比較34例原發(fā)性肝癌患者CECT檢查前后腎功能及免疫球蛋白變化，以觀察CECT對(duì)比劑對(duì)原發(fā)性肝癌患者腎功能及免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在我院接受CECT檢查患者54例，其中原發(fā)性肝癌34例(觀察組)，男32例，女2例，年齡23～69歲，平均(49.6±12.6)歲。肝血管瘤20例(對(duì)照組)，男18例，女2例，年齡18～64歲，平均(45.6±14.3)歲。所有患者經(jīng)肝功能、腎功能、血凝、AFP、B超、CECT等檢查(其中26例肝癌患者行術(shù)后標(biāo)本病理檢查)首次診斷，肝功能Child-pugh A級(jí)。兩組性別構(gòu)成比、年齡差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、腹水、感染及消化道出血等并發(fā)癥；(2)合并慢性肝膽疾病的肝血管瘤；(3)合并膽道疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟病、風(fēng)濕免疫性疾病、代謝性疾病及其他惡性腫瘤等。

1.3 方法 所有受檢者CECT檢查當(dāng)日早8：00時(shí)前留取晨起尿液測(cè)定尿比重(SG)、pH值、微量白蛋白(MAU)，留取外周靜脈血測(cè)定BUN、Scr、β2MG、CysC、CRP、IgA、IgG、IgM；8：00時(shí)靜脈注射30%碘海醇注射液(山東濟(jì)寧辰欣藥業(yè)股份有限公司)100 ml行CECT檢查，次日上午8：00時(shí)再留取尿液及外周靜脈血復(fù)查上述各項(xiàng)指標(biāo)。尿檢儀器采用桂林HT-2000型尿液自動(dòng)分析儀，血生化檢測(cè)采用深圳邁瑞B(yǎng)S-300型全自動(dòng)生化分析儀，CRP及免疫球蛋白檢測(cè)采用深圳普門(mén)PA-900PLUS型特定蛋白分析儀，所有試劑均采用儀器廠家提供的配套試劑，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。檢查期間均未予藥物及補(bǔ)液等治療。

2 結(jié) 果

兩組CECT檢查時(shí)及檢查后均無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、呼吸困難、休克及皮膚蕁麻疹，以及少尿、無(wú)尿、血尿、乳糜尿等不良反應(yīng)。

2.1 尿液變化 CECT檢查后，兩組受檢者pH和MAU均較檢查前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。尿檢鏡下均未見(jiàn)管型、上皮細(xì)胞及血細(xì)胞。

2.2 腎功能變化 CECT檢查后，原發(fā)性肝癌的β2MG較檢查前顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，肝血管瘤β2MG及兩組受檢者BUN、Scr、CysC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 免疫球蛋白及CRP變化 CECT檢查后，兩組IgM均較檢查前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而IgA、IgG及CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

比較指標(biāo)觀察組(n=34)檢查前檢查后對(duì)照組(n=20)檢查前檢查后SG1.02±0.011.02±0.031.02±0.021.02±0.03pH5.40±0.445.68±0.46①5.40±0.465.75±0.54①M(fèi)AU(mg/L)21.74±12.8129.46±24.60①23.29±13.8831.00±27.09②BUN(mmol/L)5.79±2.735.68±2.945.17±2.834.72±2.77Scr(μmol/L)74.35±26.1871.56±20.5272.31±26.6869.91±23.66β2MG(mg/L)1.68±0.731.99±0.64①1.77±0.581.94±0.55CysC(mg/L)0.92±0.260.97±0.270.93±0.270.95±0.26IgA(g/L)3.12±0.893.16±0.893.17±0.903.26±0.91IgG(g/L)14.51±3.2614.39±2.9714.74±3.1714.57±2.91IgM(g/L)1.09±0.420.92±0.34①1.12±0.430.91±0.31①CRP(mg/L)9.41±6.7810.46±7.639.05±6.909.96±7.53

注：與同組檢查前比較，①P<0.01；②P<0.05

3 討 論

目前認(rèn)為，對(duì)比劑損害臟器功能的主要機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)改變、對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用、氧自由基和炎性反應(yīng)介質(zhì)損傷，以及免疫損傷的共同作用[6]。由于對(duì)比劑介入診療技術(shù)的發(fā)展及適應(yīng)證的拓寬，進(jìn)行CECT檢查的例數(shù)逐年增多[7]， 門(mén)診受檢者中45.1%存在一種或多種危險(xiǎn)因素[8]，由此推測(cè)發(fā)生CIN等不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)較大。目前臨床上針對(duì)CECT中對(duì)比劑的損害作用的研究極少。

3.1 尿液及腎功能異常 是CIN的主要表現(xiàn)。多數(shù)受檢者無(wú)相關(guān)癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)少尿，甚至無(wú)尿，尿檢可見(jiàn)腎小管上皮管型或顆粒管型，還可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿、微球蛋白尿，以及尿比重及滲透壓下降等，因此造影后若不行尿檢容易造成CIN漏診。BUN、Scr是臨床反映腎功能的常用指標(biāo)，目前仍以Scr升高作為定義CIN的標(biāo)準(zhǔn)[2]。但越來(lái)越多的研究顯示，它的影響因素較多且反應(yīng)遲緩，不能及時(shí)準(zhǔn)確反映腎功能變化，而MAU、CysC和β2MG能更早、更敏感的反映腎功能變化，漸受推崇。MAU是腎小球血管也是全身血管內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物，其升高不僅反映早期腎血管和腎小球疾病，也提示全身血管內(nèi)皮功能障礙。β2MG主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但腫瘤細(xì)胞合成的能力也非常強(qiáng)，它既是評(píng)價(jià)腎功能的靈敏指標(biāo)，也是一種非特異性的惡性腫瘤標(biāo)志物[9]。CysC是理想反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，已被公認(rèn)是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感且特異的指標(biāo)，能穩(wěn)定、準(zhǔn)確地反映腎功能的早期變化。但也有研究顯示：影響MAU和β2MG的因素較多，其反映腎功能變化特異性不夠高；CysC雖然特異性高，但其早期變化仍不夠敏感，不適用于CIN的早期檢測(cè)[10-12]。以上研究結(jié)論不一致可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)象選擇、對(duì)比劑種類及用量不同有關(guān)。

3.2 相關(guān)因素 對(duì)比劑對(duì)臟器的損害程度與對(duì)比劑的滲透壓、黏滯度、用量、給藥途徑、接觸面積和時(shí)間等因素均有關(guān)系。體內(nèi)對(duì)比劑主要經(jīng)腎臟及肝膽道系統(tǒng)排泄，靜脈注射對(duì)比劑后早期腎臟及肝臟內(nèi)均有大量對(duì)比劑聚集和殘留[13]。有研究顯示，對(duì)比劑能抑制Na+-K+-ATP酶活性，降低腎小管上皮細(xì)胞活性，損壞腎小管細(xì)胞質(zhì)膜的完整性從而破壞腎臟排H+保堿功能[14]，可能導(dǎo)致尿pH升高。對(duì)比劑與血管接觸最早、時(shí)間最長(zhǎng)、面積最廣，容易引起血管收縮、內(nèi)皮損傷，可致MAU升高。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌及肝血管瘤受檢者CECT檢查后尿pH、MAU顯著增高，進(jìn)一步證實(shí)對(duì)比劑具有腎損害作用。兩組受檢者CECT后BUN、Scr、CysC均無(wú)顯著改變，提示這三項(xiàng)指標(biāo)在靜脈注射對(duì)比劑時(shí)早期變化不夠敏感，也可能與對(duì)比劑用量及受檢者危險(xiǎn)因素少而未足以引起腎小球?yàn)V過(guò)率的明顯下降有關(guān)，在一定程度上證實(shí)了CysC不適用于CIN的早期檢測(cè)。肝癌受檢者β2MG顯著升高，而血管瘤受檢者β2MG未見(jiàn)顯著變化，提示CECT中對(duì)比劑可能造成肝癌患者的腎功能損害，由于β2MG也是惡性腫瘤的非特異性標(biāo)志物，因而它可能也在較大程度上反映了肝癌的腫瘤負(fù)荷[15]。CRP是炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，與CIN的發(fā)生具有明顯相關(guān)性[16]，但本研究中CECT檢查后CRP無(wú)明顯變化，提示機(jī)體促炎性反應(yīng)較輕，與CysC、BUN、Scr變化一致。

免疫球蛋白是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，主要參與體液免疫。本研究?jī)山M檢查后IgM均顯著降低，提示對(duì)比劑可對(duì)免疫系統(tǒng)造成影響，降低免疫功能。IgM下降可能與其理化結(jié)構(gòu)及其在免疫應(yīng)答中的特點(diǎn)有關(guān)：(1)IgM為五聚體，分子量最大，具有較高的抗原結(jié)合價(jià)，是高效能的抗生物抗體；(2)IgM是抗原刺激誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答最早出現(xiàn)的抗體，在機(jī)體的早期防御中起著重要的作用；(3)對(duì)比劑可誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生IgM抗體[17]。

由此可見(jiàn)，CECT檢查對(duì)比劑對(duì)原發(fā)性肝癌患者腎功能和免疫功能的影響，也可能成為誘發(fā)或加重疾病的因素。因此，CECT檢查應(yīng)掌握適應(yīng)證，盡量減少應(yīng)用對(duì)比劑，或應(yīng)用前評(píng)估其危險(xiǎn)因素，并對(duì)高?；颊卟扇∠鄳?yīng)防范措施。由于本研究樣本較少，病例選擇較特殊，且為單時(shí)點(diǎn)研究，結(jié)論可能具有一定局限性，需繼續(xù)深入開(kāi)展此類研究進(jìn)一步證實(shí)。

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(2014-05-16收稿 2014-09-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Acute kidney injury and immunoglobulins changes in hepatocellulor carcinoma patients who underwent contrast-enhanced CT examination

HUANG Wenfu, CHEN Lili, and WU Kaoyun.

Department of the Second Internal Mdicine, Guangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Nanning 530003,China

Objective To study the acute kidney injury and immunoglobulins changes in the hepatocellulor carcinoma patients who underwent contrast-enhanced CT (CECT) examination. Methods A total of 54 patients(34 primary hepatic carcinoma patients and 20 hepatic hemangioma patients) were included in this study who underwent CECT examination. The individual information was collected from each patient. Then we examined the level of SG,pH and MAU in urine, and the level of BUN,Scr,β2MG,Cysc,CRP,IgA,IgG and IgM in serum before and after 24 hours CECT examination respectively. Results After CECT examination, all the patients’ level of pH,MAU and the primary hepatic carcinoma patients’ level of β2MG were much higher than those of before, while the IgM level of all the patients reduced significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). However, the changes in SG,BUN,Scr,Cysc,CRP,IgA and IgG had no significant difference. Conclusions Contrast media may lead renal function and immune system damage to the hepatocellulor carcinoma patients who undergo CECT.

contrast-enhanced CT;contrast media; kidney insufficiency; immune function

黃文福，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:hwfu2008@163.com

530003南寧, 武警廣西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科

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